13 жовтня, 2026

Залізодефіцитна анемія та дефіцит заліза в дорослих: діагностика й пероральна терапія за оновленим вітчизняним протоколом

Понад 10 років основою ведення пацієнтів із залізодефіцитною анемією (ЗДА) в Україні залишався уніфікований клінічний протокол, затверджений наказом МОЗ України від 02.11.2015 № 709 [1]. За цей час накопичилися нові доказові дані щодо діагностики дефіциту заліза (ДЗ) і ЗДА, вибору препаратів, а також щодо оцінювання відповіді на лікування. Ці дані знайшли відображення в уніфікованому клінічному протоколі первинної та спеціалізованої медичної допомоги (УКПМД) «ЗДА у дітей та дорослих»*, представленому на сайті МОЗ України [2, 3].

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

У цьому огляді ми порівняємо положення попереднього вітчизняного протоколу (2015) із запропонованим проєктом УКПМД (2026), зосередившись на веденні дорослих пацієнтів. Навіть з першого погляду можна виокремити декілька значних змін в оновленому документі: зміщення діагностичного фокусу із самої ЗДА на ДЗ, нові референтні значення сироваткового феритину (СФ), посилений акцент на оцінку запального процесу, оновлені підходи до лікування залежно від рівня надання медичної допомоги. Окрему увагу приділимо пероральній замісній терапії залізом, яка залишається терапією вибору для переважної більшості пацієнтів. Розглянемо ці зміни детальніше, почавши з визначень термінів ЗДА та ДЗ.

Дефініції

Попередній вітчизняний стандарт (2015) окреслював ЗДА як одночасне зниження вмісту гемоглобіну, феритину за наявності мікроцитозу [1]. У представленому УКПМД (2026) підкреслюється, що «ЗДА визначається як низький рівень гемоглобіну (Hb) або гематокриту, що супроводжується мікроцитозом, гіпохромією і низькою кількістю еритроцитів у загальному аналізі крові (ЗАК)» [3].

В оновленому протоколі значний акцент зроблено на ДЗ, на відміну від попереднього стандарту (2015), де окреме визначення ДЗ узагалі було відсутнє. В УКПМД (2026) чітко зазначено, що «ДЗ діагностується за зменшення депо заліза незалежно від рівня Hb» [3], тобто нормальний рівень Hb не є підставою для виключення цього патологічного стану.

Пропонується розрізняти два типи ДЗ: абсолютний, за якого загальні запаси заліза в організмі недостатні для задоволення фізіологічних потреб через порушення харчування, зниження всмоктування, підвищення потреб або крововтрату, та функціональний, який виникає внаслідок затримки заліза в макрофагах на тлі запалення (гепсединозалежні та -незалежні механізми пригнічують вивільнення заліза феропортином у кров попри його достатні загальні запаси). Такий розподіл дає змогу пояснити, чому в одного пацієнта ДЗ може бути наслідком справжнього виснаження запасів заліза, а в іншого – результатом його «блокування» внаслідок супутнього запального процесу.

Діагностика: починаємо з лабораторних досліджень

Розділ «Діагностика» в оновленому УКПМД (2026) відкривається не зі звичного опису клінічних проявів ЗДА, а з лабораторного підтвердження діагнозу. Цим підкреслюється принципова позиція оновленого документа: підтвердити діагноз ЗДА та ДЗ можливо лише на підставі змін лабораторних показників. Відправною точкою є повний ЗАК з обов’язковим визначенням вмісту Hb, еритроцитів, еритроцитарних індексів, гематокриту, лейкоцитів і лейкоцитарної формули, тромбоцитів, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Рівень Hb використовується для подальшого визначення тяжкості ЗДА (рис. 1).

Рис. 1. Ключові критерії лабораторної діагностики ЗДА та ДЗ за оновленим УКПМД (2026)

Окрема мета обстеження: визначення ДЗ

У положеннях УКПМД (2026) підкреслюється принципово нова логіка: віднині діагностичний пошук не спрямований винятково на констатування зниження Hb, тепер акцент робиться на діагностику не тільки ЗДА, а й на пошук самостійного та клінічно значущого стану – ДЗ. Зазначається, що ДЗ діагностується при зменшенні запасів заліза незалежно від рівня Hb, тобто нормальний гемоглобін жодним чином не виключає наявності ДЗ та не є підставою відтермінувати обстеження чи лікування. Таке зміщення акценту має очевидне клінічне обґрунтування: ДЗ передує розвитку ЗДА і на цьому етапі значно легше зазнає корекції, тоді як поява анемії означає, що патологічний процес уже досяг клінічно вираженої стадії.

Центральний лабораторний маркер: СФ

В оновленому УКПМД центральне місце в діагностичному алгоритмі закономірно посідає визначення СФ. Він використовується не лише як маркер підтвердження ДЗ, а і як показник ефективності лікування ДЗ та ЗДА. СФ рекомендується визначати вже на первинному рівні медичної допомоги.

Водночас на рівні спеціалізованої медичної допомоги в документі наводяться різні порогові значення СФ залежно від віку пацієнта та наявності супутніх захворювань:

у дорослих, підлітків і дітей віком >5 років ДЗ діагностується при зниженні СФ <30 мкг/л;
за наявності ознак системного запалення (підвищення СРБ та/або ШОЕ) порогові значення підвищуються: ДЗ слід встановлювати при СФ <70 мкг/л;
у пацієнтів із супутніми захворюваннями застосовується порогове значення СФ <100 мкг/л разом із визначенням насичення трансферину залізом (TSAT);
у пацієнтів віком >65 років, а також за наявності хронічної хвороби нирок (ХХН) або хронічної серцевої недостатності (ХСН) використовується порогове значення СФ не менше 45 мкг/л [3].

Ця градація демонструє принципово важливий момент: що складніший клінічний випадок (запалення, супутня патологія, старший вік), то вищим є порогове значення СФ, за якого слід підозрювати ДЗ. Це обумовлено тим, що феритин є білком гострої фази, його рівень може штучно підвищуватися на тлі запального процесу, маскуючи справжній ДЗ.

Нова обов’язкова складова діагностики: оцінка активності запалення

На відміну від попередньої редакції, оновлений УКПМД (2026) наполягає на необхідності оцінки активності запального процесу в організмі, адже без врахування цього фактора коректна інтерпретація рівня СФ неможлива. Якщо раніше визначення СРБ можна було сприймати як допоміжне/ситуативне дослідження, то нині цей показник разом із ШОЕ стає обов’язковим компонентом первинного лабораторного обстеження вже на рівні первинної медичної допомоги [3]. Така рекомендація обумовлена природою феритину як білка гострої фази: нормальний або навіть підвищений рівень СФ на тлі активного запального процесу не виключає, а може, навпаки, маскувати справжній ДЗ. Показово, що одним із двох офіційних індикаторів якості медичної допомоги, наведених в УКПМД (2026), є відсоток пацієнтів із ЗДА, у яких проведено визначення саме СФ і СРБ, а не лише феритину окремо, що ще раз підкреслює обов’язковість визначення активності запального процесу.

Спеціалізована медична допомога: розширення діагностики

На рівні спеціалізованої медичної допомоги діагностичний пошук ускладнюється: на цьому рівні вже необхідно не тільки підтвердити діагноз ЗДА в складних клінічних випадках, а й провести диференційний діагноз з іншими анеміями та встановити першопричину ДЗ. Обов’язковий мінімум обстежень залишається тим самим (повний ЗАК, СФ, СРБ), але спектр досліджень розширюється за рахунок додаткових біомаркерів: TSAT (<15% у дорослих), розчинного рецептора трансферину (sTfR), індексу sTfR/log феритину, % гіпохромних еритроцитів (%HYPO) та вмісту Hb в еритроцитах.

Слід зауважити, що УКПМД (2026) не обмежується наведенням сталих порогових значень Hb, а передбачає їхнє коригування залежно від індивідуальних особливостей пацієнта. Наприклад, рекомендується враховувати вплив куріння: у курців пороговий рівень Hb підвищується на 3 г/л (при викурюванні до 10 сигарет на день), 5 г/л (10-19 сигарет) або 6 г/л (≥20 сигарет). Також враховується і проживання на висоті над рівнем моря: межі коригування коливаються від 4 г/л (проживання на висоті 500-999 м) до 14 г/л (2000-2499 м).

Для пацієнтів із ХХН додатково зазначається чіткий регламент скринінгу ЗДА: обстеження слід проводити з первинного звернення або появи відповідних симптомів, а його періодичність безпосередньо залежить від стадії захворювання: щороку для ХХН на стадії G3, 2 р/рік на стадії G4 та кожні 3 міс на стадіях G5 і G5ГД.

Лікування

Лікування пацієнтів із ДЗ та ЗДА, за оновленим УКПМД (2026), має передбачати рекомендації щодо раціонального харчування, застосування пероральних та внутрішньовенних препаратів для здійснення замісної терапії залізом (ЗТЗ), корекції супутніх захворювань, що спричинили ДЗ, а за тяжкої ЗДА передбачається переливання еритроцитарних компонентів крові [3]. Роль лікаря первинної ланки не обмежується призначенням препарату: наголошується на необхідності пояснення пацієнту режиму терапії, проведення моніторингу показників Hb, СФ у динаміці. На спеціалізованому рівні лікування першопричин ЗДА (наприклад, гінекологічного, гастроентерологічного походження) здійснюється відповідно до чинних профільних УКПМД, що регламентують ведення відповідної супутньої патології.

У цьому огляді ми зосередимося на пероральній ЗТЗ, оскільки саме вона залишається терапією вибору для переважної більшості пацієнтів.

Пероральна ЗТЗ: пріоритет на всіх рівнях допомоги

УКПМД (2026) визначає пероральну ЗТЗ як терапію першого ряду за неускладненого ДЗ, а також при ЗДА легкого та помірного ступенів, причому це положення застосовується як для первинного, так і для спеціалізованого рівнів медичної допомоги. Перехід до внутрішньовенного введення заліза розглядається не як наступний етап за замовчуванням, а як окреме рішення за наявності чітких показань: непереносимість або неефективність пероральних препаратів, необхідність швидкого поповнення запасів заліза (наприклад, перед хірургічним втручанням), запальні захворювання кишечнику, ХХН, ХСН, синдром мальабсорбції, аномальні маткові кровотечі, спадкова залізорефрактерна ЗДА, а також стан після баріатричних операцій [3].

Вимоги до препаратів заліза, дозування, кратності прийому

Оновлений УКПМД (2026) деталізує вимоги до препаратів заліза для пероральної ЗТЗ. Терапія першого ряду проводиться з використанням як двовалентного, так і тривалентного заліза, передбачається застосування комбінацій з аскорбіновою або фолієвою кислотою [3]. Добове дозування для дорослих коливається в межах 60-200 мг у перерахунку на елементарне залізо; тривалість ЗТЗ також варіюється та може становити 6-12 тиж залежно від ступеня тяжкості ЗДА (до нормалізації рівня Hb). Препарати рекомендовано приймати натще або між прийомами їжі.

Принципово важливим положенням, яке підкреслюється в протоколі, є кратність прийому: доведено, що прийом залізовмісного препарату 1 р/добу чи через день забезпечує таке саме або навіть краще всмоктування заліза порівняно з багаторазовим прийомом, водночас суттєво знижуючи частоту гастроінтестинальних побічних ефектів та покращуючи прихильність пацієнта до лікування [3].

Оновлений УКПМД (2026) окремо наголошує на неприпустимості поєднання пероральної ЗТЗ із продуктами та напоями, що містять кальцій, фосфати, фітати й таніни (молоко, чай, кава), а також з лікарськими засобами, що підвищують pH шлунка (антациди, антагоністи Н₂-гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи), оскільки це суттєво знижує біодоступність заліза.

Акцент на заліза сульфат у поєднанні з вітаміном С

Серед препаратів двовалентного заліза, рекомендованих до застосування на обох рівнях допомоги, окрему увагу привертає заліза сульфат – препарат, що традиційно розглядається як один із найвивченіших і широко застосовуваних засобів для пероральної ЗТЗ.

Показово, що серед комбінованих лікарських форм, наведених у переліку ресурсного забезпечення, окремо зазначено поєднання сульфату заліза з кислотою аскорбіновою (вітаміном С) [3]. Доцільність такого поєднання узгоджується із загальним підходом протоколу до харчових рекомендацій: у розділі про дієтотерапію окремо наголошується на важливості додавання до раціону продуктів, що знижують pH шлункового середовища та в такий спосіб сприяють кращому засвоєнню заліза (цитрусові, помідори). Отже, аскорбінова кислота, як у складі комбінованого залізовмісного препарату, так і як компонент раціону, розглядається протоколом як фактор, що потенційно підвищує біодоступність перорального заліза.

Сучасні доказові дані підтверджують ефективність сульфату заліза у відновленні ключових показників залізного статусу. В систематичному огляді та метааналізі інтервенційних досліджень підкреслюється, що застосування сульфату заліза забезпечує статистично значуще підвищення рівня гемоглобіну в середньому на 0,42 г/дл (95% довірчий інтервал (ДІ) 0,10-0,74; p=0,0109), а феритину на 12,61 нг/мл (95% ДІ 8,29-16,92; p<0,0001) порівняно з контролем (рис. 2) [4]. Зафіксований ефект виявився найвираженішим у пацієнтів із ДЗ без анемії, тобто на тій стадії, яку оновлений УКПМД (2026) пропонує виявляти та коригувати ще до розвитку ЗДА.

Рис. 2. Дані метааналізу підкреслюють ефективність сульфату заліза в підвищенні рівня Hb (А) та СФ (Б) [4]

Автори зазначеного метааналізу зауважують, що серед комбінованих втручань найуспішнішими виявилися ті, що поєднували пероральний прийом заліза з додатковими компонентами, які покращують його засвоєння, зокрема з аскорбіновою кислотою (вітаміном С) [4]. Це узгоджується з відомим фізіологічним механізмом: вітамін С сприяє відновленню негемового заліза до більш засвоюваної форми та підвищує його розчинність у кишечнику, що особливо важливо саме при ДЗ, коли ефективність всмоктування безпосередньо впливає на швидкість відновлення запасів заліза.

Критерій завершення пероральної ЗТЗ

Нормалізація рівня Hb не є кінцевою точкою лікування. Після досягнення нормального рівня Hb пероральну ЗТЗ слід продовжувати ще щонайменше 3 міс із метою поповнення запасів заліза до достатнього рівня СФ (>100 мкг/л) [3]. Отже, згідно з УКПМД (2026), ЗТЗ слід вважати успішною лише після відновлення депо заліза, підтвердженого відновленням рівня СФ, а не лише нормалізацією Hb.

Подальше спостереження

І на первинному, і на спеціалізованому рівні оновлений УКПМД (2026) передбачає оцінку відповіді на пероральну ЗТЗ за допомогою контрольного ЗАК через 2-4 тиж від початку лікування. Оптимальною відповіддю вважається підвищення рівня Hb на 20 г/л порівняно з початковими значеннями або досягнення нормальних значень. Пацієнтам, у яких рівень Hb підвищується на <10 г/л після 2-4 тиж прийому заліза, незважаючи на належне дотримання режиму лікування, передбачається проведення додаткових обстежень.

Також підкреслюється необхідність періодичного моніторингу навіть після успішного завершення лікування ЗДА пероральною ЗТЗ: слід контролювати показники ЗАК кожні 3 міс протягом подальших 12 міс, а надалі – кожні 6 міс протягом 2-3 років. У разі виявлення рецидиву проводиться повторне обстеження та лікування як самої анемії, так і супутньої патології, що стала її причиною. На цьому етапі феритин залишається головним орієнтиром – саме досягнення «ідеальної цільової концентрації СФ >100 мкг/л», а не лише нормалізація Hb, є критерієм завершеності лікування. Саме тому й після нормалізації Hb пероральну ЗТЗ не відміняють одразу, а продовжують ще щонайменше 3 міс (винятково в пероральній формі), щоб надати змогу депо заліза повноцінно відновитися. Для цього тривалого підтримувального прийому доцільним є вибір препарату з оптимальною переносимістю: сульфат заліза в комбінації з кислотою аскорбіновою дозволяє забезпечити достатнє всмоктування заліза при щоденному чи застосуванні через день, мінімізуючи ризик відмови пацієнта від лікування через гастроінтестинальні побічні ефекти.

Профілактика

Оновлений УКПМД (2026) розглядає профілактику ДЗ і ЗДА як рівнозначний за важливістю компонент допомоги поряд із діагностикою та лікуванням. Профілактичні заходи спрямовані на забезпечення раціонального харчування, збагачення раціону залізом та своєчасне призначення профілактичних доз лікарських засобів заліза групам ризику.

Підкреслюється, що головними факторами ризику ДЗ і ЗДА є підвищена потреба в залізі, недостатнє надходження заліза з їжею (вегетаріанство, веганство) та різні джерела хронічних крововтрат (аномальні маткові кровотечі, шлунково-кишкові кровотечі, епістаксис, часті донації крові, паразитарні інвазії). Окрему групу підвищеного ризику становлять особи старшого віку із супутніми хронічними захворюваннями (ХСН, ХХН, синдром мальабсорбції), пацієнти після баріатричних операцій, а також хворі, які тривалий час приймають антикоагулянти або інгібітори протонної помпи.

Слід зазначити, що вже на етапі профілактики документ передбачає винятково пероральний шлях введення заліза: саме ця форма терапії розглядається як достатня та доцільна для груп ризику, які ще не мають підтвердженого ДЗ чи ЗДА. В цьому контексті знову доцільно згадати заліза сульфат як один із базових препаратів, дозволених до застосування, зокрема в комбінованій формі з кислотою аскорбіновою: оскільки профілактичний прийом передбачає тривале, місяцями обчислюване застосування, питання переносимості й ефективності всмоктування набуває особливого значення, а поєднання з вітаміном С сприяє кращому засвоєнню заліза за рахунок зниження pH у шлунка.

Висновки

Оновлений УКПМД (2026) вносить вагомі зміни в діагностику та лікування ЗДА в дорослих, які передбачають раннє виявлення ДЗ за рівнем СФ з урахуванням активності запалення, та надає нові чіткі критерії ефективності й завершення пероральної ЗТЗ. Серед залізовмісних препаратів протокол схвалює застосування сульфату заліза в комбінації з вітаміном С – поєднання, добре відоме в Україні під торговою назвою Сорбіфер Дурулес. Сульфат заліза в комбінації з вітаміном С (Сорбіфер Дурулес) може застосовуватися як для лікування, так і для підтримувальної терапії, профілактики ДЗ і ЗДА.

* Цей протокол наразі перебуває на етапі затвердження. – Прим. ред.

Джерело: Література

Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при залізодефіцитній анемії: Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 02.11.2015 р. № 709 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0709282-15#Text.
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 21.05.2026 р. [Електронний ресурс] // Про оприлюднення проєкту Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Залізодефіцитна анемія у дітей та дорослих». – Режим доступу: https://moz.gov.ua/storage/uploads/da6cd2df‑8d81-44b6-ab68-b0ed49240f1e/Наказ—-2026-05-21T095525.440.pdf.
Проєкт Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Залізодефіцитна анемія у дітей та дорослих» [Електронний ресурс] / Міністерство охорони здоров’я України.– 2026. – Режим доступу: https://moz.gov.ua/storage/uploads/da6cd2df‑8d81-44b6-ab68-b0ed49240f1e/2026_05_20_УКПМД-ЗДА-МОЗ.pdf.
McCarthy E., Pekler J. P., Tran T., Deluca L. E., Fresco T., Hampton-Marcell J., Bernabe B. P., Hamstra-Wright K., Koenig M. D., Colegrove D., Tussing-Humphreys L. The Effect of Diet and Dietary Supplements on Iron Status of Active Females: A Systematic Review and Meta-analysis of Interventional Trials. Sports Med. 2026 Jun 10. doi: 10.1007/s40279-026-02464-x.