14 січня, 2026

Лімфома Ходжкіна

Стандарт медичної допомоги

Лімфома Ходжкіна (ЛХ) – злоякісне новоутворення, що вражає лімфатичну систему. Це лімфопроліферативне захворювання сьогодні у 80-95% випадків має сприятливий прогноз. Однак, незважаючи на сучасний розвиток медицини, ЛХ залишається складною проблемою, тож неправильний вибір тактики лікування може призвести до розвитку рефрактерності чи рецидиву захворювання. Водночас рання діагностика і початок лікування пацієнтів із ЛХ сприяють попередженню інвалідизації, а також покращенню їхньої якості життя. Цей стандарт медичної допомоги (СМД) призначений не лише для вузькопрофільних фахівців, а і лікарів загальної практики та інших спеціальностей для їхньої обізнаності щодо основних факторів ризику і початкових клінічних проявів ЛХ з метою раннього (своєчасного) виявлення цього виду злоякісних пухлин та скоординованої допомоги пацієнту.

Загальна частина

Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

C81 Лімфома Ходжкіна;

C81.0 Хвороба Ходжкіна, переважання нодулярних лімфоцитів.

Розділ І. Організація надання медичної допомоги пацієнтам із ЛХ

Положення СМД. Медичну допомогу пацієнти із ЛХ отримують у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями. Вона потребує міждисциплінарної співпраці та інтегрованого ведення пацієнтів мультидисциплінарною командою фахівців, яка спеціалізується на злоякісних новоутвореннях лімфатичної системи і крові та включає лікаря-гематолога, лікаря-онколога, лікаря-радіолога, лікаря-психолога, інших спеціалістів за потреби.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі інших спеціальностей повинні бути обізнані щодо основних факторів ризику і початкових клінічних проявів ЛХ для їхнього раннього виявлення і скерування пацієнта до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, а також сприяти виконанню усіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування та організації належної паліативної допомоги пацієнтам, які виявляють бажання перебувати вдома на термінальних стадіях захворювання.

Усі можливі варіанти лікування потрібно обговорювати із пацієнтом, враховуючи його індивідуальний культурний та освітній рівень. Особливо важливо розглянути мету, яка буде поставлена під час вибору схеми лікування.

Обґрунтування. Індивідуалізований підхід до лікування, що базується на призначенні терапії залежно від стадії та факторів ризику, корекції лікування на проміжних етапах на підставі результатів проміжної оцінки відповіді на лікування, дає змогу вилікувати це захворювання у 80-95% випадків. Ефективна взаємодія між учасниками міждисциплінарної команди вважається найкращою практикою лікування, а також невіддільним складником скоординованої допомоги в онкології. Заходи із раннього (своєчасного) виявлення цього виду злоякісних пухлин сприяють суттєвому поліпшенню стану пацієнта.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Існують локально узгоджені письмові документи, що координують та інтегрують медичну допомогу для забезпечення діагностики і лікування пацієнтів із ЛХ.
Існує задокументований індивідуальний план обстеження і лікування ЛХ, узгоджений із пацієнтом, членами сім’ї/особами, що здійснюють догляд.
Надання інформації пацієнтам, що отримали спеціальне лікування, або особі, яка доглядає за пацієнтом, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини.
Надання рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування і фізичних навантажень.

Розділ ІІ. Діагностика ЛХ

Положення СМД. Діагноз ЛХ встановлюють у ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу, на підставі гістологічного висновку, за матеріалами морфологічного дослідження біопсії лімфатичних вузлів та/або пухлинного утворення. ЛХ може запідозрити лікар будь-якої спеціалізації у пацієнта зі збільшеними лімфатичними вузлами, зі скаргами на температуру вище 38 °C без наявності інфекційного захворювання, втрату ваги більш ніж на 10%, профузну нічну пітливість. Таких пацієнтів слід направити на консультацію до спеціаліста: лікаря-онколога, лікаря-гематолога.

Обґрунтування. Рання і точна діагностика ЛХ із подальшим призначенням індивідуального лікування сприяє досягненню максимально можливих результатів терапії, а саме повного одужання пацієнта у 80-95% випадків.

Діагностика ЛХ полягає у підтвердженні за допомогою морфологічного методу наявності злоякісного новоутворення, яке походить з лімфоїдної тканини, встановлення нозологічної форми, гістологічного, імуногістохімічного варіанту лімфоми. Обов’язковим є визначення поширення пухлинного процесу і встановлення стадії (табл. 1). Морфологічне дослідження і стадіювання є основними заходами в діагностиці лімфом, оскільки саме морфологічна форма визначає вибір методів спеціального лікування.

Таблиця 1. Стадіювання ЛХ з урахуванням клінічних факторів ризику
	Європейська організація з дослідження та лікування раку (EORTC)/Асоціація із дослідження лімфоми (LRF)	Німецька група з дослідження ЛХ (GHSG)
Група лікування
Ранні стадії	КС III без факторів ризику (наддіафрагмальне ураження)	КС III без факторів ризику
Проміжні стадії	КС III ≥1 фактор ризику (наддіафрагмальне ураження)	КС I, КС IIA ≥ 1 фактор ризику КС IIB із факторами ризику C та/або D, але не A/B
Поширені стадії	КС IIIIV	КС IIB із факторами ризику A та/або B КС III/IV
Фактори ризику
	A: велика пухлина середостіння* B: вік від 50 років C: підвищення ШОЕ D: ≥ 4 зони лімфовузлів*	A: велика пухлина середостіння* B: екстранодальне ураження C: підвищення ШОЕ D: ≥ 3 зони лімфовузлів*
Велика пухлина середостіння: відношення середостіння/грудна клітка ≥ 0,35 (EORTC/LRF); пухлина середостіння більша за одну третину максимальної ширини грудної клітки (GHSG). Підвищення ШОЕ: > 50 мм/год без Bсимптомів, > 30 мм/год із Bсимптомами (Bсимптоми: підвищення температури тіла, нічна пітливість, незрозуміла втрата ваги більш ніж на 10% протягом 6 місяців). *Зони лімфовузлів: ураження ≥ 4 із 5 наддіафрагмальних зон лімфовузлів (EORTC/LRF); ураження ≥ 3 із 11 зон лімфовузлів по обидва боки діафрагми (GHSG). КС – клінічна стадія.*

Морфологічний діагноз ЛХ встановлюють відповідно до критеріїв класифікації ВООЗ на підставі результатів ексцизійної біопсії лімфатичного вузла або біопсії достатньо великого зразка пухлинної маси, отриманого хірургічним шляхом. Для встановлення діагнозу класичної ЛХ (кЛХ) необхідною є наявність клітин Ходжкіна та Рід – Штернберга (ХРШ-клітин), тоді як для встановлення діагнозу нодулярної ЛХ із лімфоїдним переважанням (НЛХЛП) необхідне виявлення у зразку переважання лімфоцитів.

Мінімальний перелік обстежень, результати яких додаються до направлення пацієнта із підозрою на лімфому до ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу, включає загальний і біохімічний аналіз крові, УЗД органів черевної порожнини (УЗД ОЧП), рентгенографію органів грудної клітки.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Збір анамнестичних даних, проведення фізикального обстеження пацієнта, спрямованого на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, визначення розмірів печінки, селезінки, а також виявлення симптомів інтоксикації (В-симптомів):

нічне профузне спітніння;
температура тіла вище 38 °C не менше трьох діб без ознак запалення;
втрата ваги більше ніж на 10% маси тіла за останні 6 місяців.

2, Для жінок фертильного віку – тест на вагітність. Якщо результат позитивний – обговорити можливості подальшого зберігання вагітності.

3, Оцінювання загального стану пацієнта за допомогою шкали Карновського та ECOG (табл. 2).

Таблиця 2. Оцінювання стану пацієнта за шкалами Карновського та ECOG
Індекс Карновського	Активність (%)	Шкала ECOGВООЗ	Оцінка
Стан нормальний, скарг немає	100	Нормальна активність	–
Здатен до нормальної діяльності, незначні симптоми або ознаки захворювання	90	Є симптоми захворювання, але стан ближчий до нормального	1
Нормальна активність із зусиллям	80	Є симптоми захворювання, але стан ближчий до нормального	1
Обслуговує себе самостійно, не здатен до нормальної діяльності або активної роботи	70	Більше 50% денного часу не в ліжку, але іноді потребує відпочинку	2
Часом потребує допомоги, але здатен самостійно задовольняти більшу частину своїх потреб	60		2
Потребує значної допомоги і медичного обслуговування	50	Потребує перебування в ліжку більше 50% денного часу	3
Інвалід, потребує спеціальної допомоги, зокрема медичної	40	Потребує перебування в ліжку більше 50% денного часу	3
Тяжка інвалідність, показана госпіталізація, але про смерть не йдеться	30	Не здатен себе обслуговувати, прикутий до ліжка	4
Тяжкий пацієнт, необхідне активне лікування і госпіталізація	20
Пацієнт помирає	0

4, Хірургічна біопсія вогнища ураження із цитологічним/гістологічним дослідженням матеріалу, мазків-відбитків. Якщо матеріал неналежної якості – повторна (до трьох разів) біопсія до отримання результатів належної якості.

5, Перелік оперативних втручань, які застосовуються для діагностики лімфом:

ексцизійна біопсія ураженого периферичного лімфатичного вузла або органа;
діагностична торако-/лапаротомія із біопсією;
або трепанобіопсія вогнища ураження;
або торако-, медіастино-, лапароскопія із прицільною біопсією.

6, Протипоказання до оперативного втручання:

стан пацієнта за шкалою ECOG – 4 бали;
якщо стан пацієнта за шкалою ECOG – 3 бали і менше, питання про можливість діагностичного оперативного втручання вирішувати індивідуально;
пункційна біопсія є припустимою лише в окремих випадках для отримання цитологічного матеріалу з метою верифікації процесу у пацієнтів, які потребують призначення протипухлинного лікування за життєвими показаннями;
після покращення стану пацієнта питання про можливість діагностичного оперативного втручання слід вирішувати повторно.

7. Імуногістохімічне дослідження матеріалу біопсії. Якщо матеріал неналежної якості – повторна (до трьох разів) біопсія до отримання результатів належної якості.

8. Стернальна пункція/трепанобіопсія кісткового мозку із подальшим морфологічним дослідженням матеріалу. Якщо матеріал неналежної якості – повторне (до трьох разів) дослідження до отримання результатів належної якості.

9. Біопсія кісткового мозку не показана пацієнтам, яким проводилось стадіювання методом позитронно-емісійної комп’ютерної томографії (ПЕТ-КТ) та не встановлено ураження кісткового мозку. Однак за відсутності доступу до ПЕТ-КТ потрібно провести біопсію кісткового мозку.

10. Інструментальні дослідження:

рентгенографія грудної клітки (за неможливості виконання КТ або ПЕТ-КТ);
особливості виконання та оцінювання результатів КТ: необхідно зазначити два діаметри лімфатичних вузлів і новоутворень (найбільшого і перпендикулярного до нього), виділити максимум 6 вузлів домінантних (завдовжки понад 1,5 см і понад 1 см впоперек) та 4 недомінантні (менші за вказані розміри) лімфатичні вузли та вогнища уражень, а також оцінювані вогнища (плеврит, перикардит, асцит, ураження кісток, проростання органів, плеври, перикарду тощо), розміри селезінки, печінки. Методика проведення та опису КТ при злоякісних лімфомах наведена на панелі 1;
УЗД ОЧП (за неможливості виконання КТ або ПЕТ-КТ) або за потреби;
за наявності симптомів ураження ШКТ провести ендоскопію;
електрокардіографія (ЕКГ) та ЕхоКГ.

11. Лабораторні дослідження:

загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням ШОЕ;
біохімічний аналіз крові (лактатдегідрогеназа, загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза);
обстеження на вірусні гепатити В, С та ВІЛ, при позитивних результатах – кількісна полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) і консультація лікаря-інфекціоніста.

12, Для визначення плану лікування організувати консиліум у такому складі: лікар-онколог, лікар-гематолог, лікар із променевої терапії, лікар хірург-онколог.

Бажані

13. Проведення ПЕТ-КТ.

Панель 1

Методика проведення та опису КТ при злоякісних лімфомах (ЗЛ)

Найважливішу роль під час первинної діагностики та оцінювання ефективності лікування хворих на ЗЛ має КТ, яка дає змогу встановити локалізацію уражених лімфовузлів і наявність ураження органів, точно визначити розміри вогнищ ураження. КТ-обстеженню підлягає шия, органи грудної порожнини (ОГП), ОЧП та малого таза із в/в болюсним введенням контрастної речовини з метою визначення двох діаметрів (найбільшого і перпендикулярного до нього) максимум 6 домінуючих та 4 недомінуючих лімфовузлів і розмірів вогнищ уражень, а також оцінювальних вогнищ (плеврит, перикардит, асцит, ураження кісток, проростання стінок органів, плеври, перикарду і т. д.), розмірів селезінки, печінки. Рекомендована доза контрастної речовини – 1,0-1,5 мл/кг.

При описі КТ-знімків хворих на ЗЛ обов’язкове визначення домінуючих, недомінуючих і оцінювальних вогнищ.

Домінуючими вогнищами вважаються 6 груп лімфовузлів, лімфатичних утворень або екстранодальних вогнищ ураження. Вогнища вимірюють у двох перпендикулярних осях, їхні розміри мають становити понад 1,5 см завдовжки і понад 1,0 см впоперек.

Інші розміри належать до недомінуючих.

Максимально доцільно оцінювати 10 вогнищ ураження – 6 домінуючих та 4 недомінуючих.

Оцінювальні вогнища або зони – це ті, що оцінюються об’єктивно (є/немає, зменшилося/збільшилося). Наприклад: плеврит, асцит, інфільтрація, кісткові деструкції, ураження м’язів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та шкіри.

Серед лімфовузлів межистіння слід виділяти такі групи:

верхні паратрахеальні;
нижні паратрахеальні;
аортопульмональні;
преваскулярні;
трахеобронхіальні (парааортальні, зліва вздовж низхідної частини аорти, справа вздовж діафрагмального нерва);
біфуркаційні;
параезофагеальні;
лімфовузли коренів легенів (перибронхіальні, інтрапульмональні);
верхньодіафрагмальні.

Важливою умовою об’єктивізації оцінювання ефективності лікування є не тільки опис в динаміці тих самих лімфовузлів і вогнищ ураження, але й виконання КТ в однакових режимах і обсягах та, бажано, одним дослідником.

Внаслідок використання методики проведення й опису КТ у хворих на ЗЛ вдається точніше встановити стадію захворювання і визначити відсоток регресії пухлини на певному етапі лікування. Стадія була змінена на більш поширену у 15% хворих.

Стандартизоване визачення лімфовузлів:

Розділ ІІІ. Лікування пацієнтів із ЛХ

Положення СМД. Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів із ЛХ здійснюється виключно у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу. Ведення пацієнтів із ЛХ передбачає мультидисциплінарний підхід.

Обґрунтування. Вибір лікування ЛХ визначається стадією захворювання, морфологічною формою пухлини, віком і загальним станом пацієнта, а також додатковими даними, які характеризують певні властивості пухлини і організму пацієнта. Протипухлинна медикаментозна та променева терапія спрямовані на біохімічні процеси в оболонці, цитоплазмі, органелах або генетичному апараті клітин злоякісного новоутворення. Спільною властивістю цих процесів є певний часовий порядок. Саме тому застосування лікувальних втручань упорядковане як схеми із точним визначенням дози і часу прийому кожного лікарського засобу, дози і часу опромінення.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Лікування кЛХ

Стандартом лікування ЛХ на ранній стадії у пацієнтів віком до 60 років є два або три курси за схемою ABVD (доксорубіцин/блеоміцин/вінбластин/дакарбазин) із подальшою променевою терапією (ПТ) в режимі традиційного фракціонування (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм лікування ЛХ на ранній стадії

*За виключенням НЛХЛП на стадії IA без факторів ризику (лікування ПТЗМ окремо).

ПТЗВ – променева терапія залучених вузлів.

Пацієнтам із негативним результатом проміжної ПЕТ (показник за шкалою Дювіль – 1-3) після двох циклів ABVD слід призначити 2 цикли за схемою ABVD із подальшою ПТ в режимі традиційного фракціонування або 4 курси поліхімієтерапії (ПХТ) за схемою AVD (доксорубіцин/вінбластин/дакарбазин) без променевої терапії (рис. 1).

Пацієнтам із позитивним результатом проміжної ПЕТ після двох циклів ABVD слід призначити два цикли за схемою ABVD (рис. 1).

Пацієнтам із негативним результатом ПЕТ після ще двох циклів ABVD призначають подальшу ПТ в режимі традиційного фракціонування в дозі 30 Гр.

2. Рекомендовані схеми лікування пацієнтів із ЛХ на ранній та проміжній стадії: ABVD і BEACOPP-escalated (блеоміцин/етопозид/доксорубіцин/циклофосфамід/вінкристин/прокарбазин/преднізолон у щораз вищій дозі) наведені у таблиці 3. Схему BEACOPP-escalated не слід призначати пацієнтам віком понад 60 років через вищий ризик смертності. Стандартом лікування для пацієнтів літнього віку (понад 60 років) із ЛХ є схема ABVD (два цикли).

Таблиця 3. Схеми лікування ЛХ
	Доза (мг/м²)	Спосіб застосування	Дні
ABVD
Доксорубіцин	25	в/в	1 + 15
Блеоміцин	10	в/в	1 + 15
Вінбластин	6	в/в	1 + 15
Дакарбазин	375	в/в	1 + 15
Повторний цикл: 29й день
BEACOPPescalated
Блеоміцин	10	в/в	8
Етопозид	200	в/в	13
Доксорубіцин	35	в/в	1
Циклофосфамід	1250	в/в	1
Вінкристин	1,4*	в/в	8
Прокарбазин	100	п/о	17
Преднізон	40	п/о	114
GCSF		п/ш	із 8го дня
Повторний цикл: 22й день
A+АVD
Доксорубіцин	25	в/в	1 + 15
Блеоміцин	10	в/в	1 + 15
Брентуксимабу ведотин	1,2 мг/кг	в/в	1 + 15
Дакарбазин	375	в/в	1 + 15
BrECADD
Брентуксимабу ведотин	1,8 мг/кг	в/в	8
Етопозид	150	в/в	13
Доксорубіцин	40	в/в	1
Циклофосфамід	1250	в/в	1
Дакарбазин	250	п/о	23
Дексаметазон	40 мг	п/о	14
GCSF		п/ш	із 8го дня
Повторний цикл: 22й день
Максимальна абсолютна доза вінкристину становить 2 мг. В/в – внутрішньовенно; п/о – перорально; п/ш – підшкірно.*

3. Рестадіювання за допомогою ПЕТ-КТ після двох курсів можливе тільки за наявності базового обстеження ПЕТ-КТ.

4. Стандартом лікування ЛХ на проміжній стадії у пацієнтів віком до 60 років є чотири цикли ABVD із подальшою ПТ в режимі традиційного фракціонування в дозі 30 Гр. Пацієнтам із негативним результатом проміжної ПЕТ після двох циклів ABVD може бути призначено 4 курси ПХТ за схемою AVD без ПТ (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм лікування ЛХ на проміжній стадії

Пацієнтам із позитивним результатом проміжного ПЕТ після двох циклів ABVD до призначення ПТ залучених місць (ПТЗМ) слід призначити два цикли за схемою BEACOPP-escalated (рис. 2).

Пацієнтам із негативним результатом ПЕТ після двох циклів ВEACOPP-escalated призначають ще 2 курси ВEACOPP-escalated або подальшу ПТ в режимі традиційного фракціонування в дозі 30 Гр.

5. Стандартом лікування ЛХ у пацієнтів із поширеними стадіями є хімієтерапія (ХТ). Додаткове застосування ПТ обмежене лише для пацієнтів із залишковою пухлинною масою після ХТ. Варіантами лікування для пацієнтів у віці до 60 років є й ABVD (шість циклів), і BEACOPP-escalated (4-6 циклів). За необхідності можна призначити локалізовану ПТ. Алгоритм лікування наведено на рис. 3.

Рис. 3. Алгоритм лікування ЛХ на ІІІ-IV стадії

Пацієнтам із негативним результатом проміжної ПЕТ після двох циклів ABVD може бути призначено 4 курси ПХТ за схемою AVD без променевої терапії (рис. 3).

Пацієнтам із позитивним результатом проміжної ПЕТ після двох циклів ABVD слід призначити два цикли за схемою BEACOPP-escalated (рис. 2). Пацієнтам із негативним результатом ПЕТ після двох циклів ВEACOPP-escalated призначають ще 2 курси ВEACOPP-escalated або подальшу ПТ в режимі традиційного фракціонування в дозі 30 Гр.

Пацієнтам із позитивним результатом ПЕТ після двох циклів ABVD та двох циклів за схемою BEACOPP-escalated слід призначити біопсію для верифікації процесу.

Схема BV-AVD застосовується для ІІІ-IV стадії ЛХ, алгоритм застосування наведено на рис. 4.

Рис. 4. Алгоритм застосування схеми BV-AVD, BrECADD

*ФДГ – фтордезоксиглюкоза.

Схема BrECADD є стандартом лікування для пацієнтів із ЛХ ІІІ і IV стадії віком до 61 року (рис. 4).

6. Лікування кЛХ у пацієнтів літнього віку (понад 60 років) пов’язане з гіршими результатами. Стандартні схеми хімієтерапії у таких пацієнтів асоціюються зі зниженням дози, токсичністю лікування і смертністю, пов’язаною з лікуванням. Вибір між стандартною та альтернативною терапією першої лінії для пацієнтів у віці від 60 років має ґрунтуватися на клінічній оцінці з метою мінімізації токсичності та досягнення максимальної ефективності (табл. 4).

Таблиця 4. Схема лікування кЛХ у віці від 60 років

ЛХ на стадії ІІІ зі сприятливим перебігом

A(B)VD* (2 цикли) ± AVD (2 цикли) + ПТЗВ (оптимально)

CHOP (4 цикли) + ПТЗВ

ЛХ на стадії ІІІ із несприятливим перебігом або захворювання стадії ІІІIV

A(B)VD* (2 цикли) із подальшим застосуванням схеми AVD (4 цикли)**, якщо після 2 циклів лікування за схемою ABVD результат ФДГПЕТ негативний.

Пацієнтам із позитивним результатом ПЕТКТ після 2 циклів лікування за схемою ABVD потрібен підбір індивідуальної стратегії лікування.

Брентуксимабу ведотин із подальшим застосуванням схеми AVD, після чого можна розглянути призначення брентуксимабу ведотину пацієнтам, які дали відповідь на лікування (повна або часткова відповідь)

Брентуксимабу ведотин + дакарбазин

CHOP (6 циклів) ± ПТЗВ

Рецидивуюче або рефрактерне захворювання

Результати однаково погані для пацієнтів із рецидивуючим або рефрактерним захворюванням.

Неможливо дати єдині рекомендації, хоча рекомендована участь у клінічних випробуваннях або, можливо, монотерапія в межах стратегії паліативного лікування.

Необхідний підбір індивідуальної стратегії лікування. Варіанти паліативної терапії:

бендамустин

брентуксимабу ведотин

ПТЗВ

пембролізумаб

*Слід обережно призначати блеоміцин, оскільки його можуть погано переносити пацієнти у віці від 60 р., а також його не слід застосовувати більш ніж у 2 курсах лікування;

**якщо перебіг захворювання стадії ІІІ несприятливий, розглянути можливість призначення всього 4 циклів.

7. Для пацієнтів із рефрактерним перебігом чи рецидивом ЛХ лікуванням вибору є високодозова хімієтерапія (ВДХТ) із подальшою аутологічною трансплантацією стовбурових клітин (АТСК). Перед проведенням ВДХТ і АТСК призначають терапію порятунку за схемою DHAP (дексаметазон/високодозовий цетарабін/цисплатин) або IGEV (іфосфамід/гемцитабін/вінорельбін) чи інші (брентуксимабу ведотин, брентуксимабу ведотин + бендамустин, гемцитабін/бендамустин/вінорельбін, GVD (гемцитабін, вінорельбін, ліпосомальний доксорубіцин)) з метою зменшення маси пухлини і мобілізації стовбурових клітин. Варіантом лікування для пацієнтів, які не досягли позитивної відповіді на АТСК, є застосування брентуксимабу ведотину. Алогенна трансплантація стовбурових клітин (АлоТСК) є потенційним радикальним варіантом лікування для пацієнтів, які не відповіли на ВДХТ і АТСК. Застосування АлоТСК можна запропонувати молодим хімієчутливим пацієнтам із задовільним загальним станом після ретельного аналізу співвідношення користь – ризик. Схеми лікування ЛХ у пацієнтів із рецидивуючим або рефрактерним захворюванням наведено у табл. 5.

Таблиця 5. Схеми лікування рецидиву або рефрактерної ЛХ
Терапія другої лінії і подальша терапія (в алфавітному порядку)
кЛХ	Склад схеми ПХТ
Брентуксимабу ведотин	1,8 мг мг/м² в/в кожен 21 день
Брентуксимабу ведотин + бендамустин	1,8 мг/м² в/в і 90 мг/м² в/в 12 дні
DHAP (цисплатин, цитарабін, дексаметазон)	Цисплатин 100 мг/м² в/в протягом 24 годин – 1 день Цитарабін 20004000 мг/м² в/в (два введення через 12 год) – 2 день
Гемцитабін/бендамустин/вінорельбін	Гемцитабін 800 мг/м² в/в 1 та 4 дні Вінорельбін 20 мг/м² в/в 1 день Бендамустин 90 мг/м² в/в 2 і 3 день Преднізолон 100 мг/добу 14 дні
GVD (гемцитабін, вінорельбін, доксорубіцин)	Гемцитабін 1000 мг/м² в/в 1 та 8 дні Вінорельбін 20 мг/м² в/в 1 та 8 дні Доксорубіцин 15 мг/м² в/в 1 та 8 дні
GVP (гемцитабін, вінорельбін, доксорубіцин) + пембролізумаб	Гемцитабін 1000 мг/м² в/в 1 та 8 дні Вінорельбін 20 мг/м² в/в 1 та 8 дні Доксорубіцин 15 мг/м² в/в 1 та 8 дні Пембролізумаб 200 мг в/в 1 день
ICE (іфосфамід, карбоплатин, етопозид, месна)	Іфосфамід 5000 мг/м² в/в інфузія протягом 24 год – 2 день Карбоплатин AUC = 5 (максимально 800 мг) в/в 2 день Етопозид 100 мг/м² в/в 13 дні Месна 5000 мг/м² в/в інфузія паралельно з іфосфамідом
IGEV (іфосфамід, гемцитабін, вінорельбін)	Іфосфамід 2000 мг/м² в/в протягом 3 год – 14 дні Месна 2000 мг/м² в/в 14 дні Гемцитабін 800 мг/м² в/в 1 та 4 день Вінорельбін 20 мг/м² в/в 1 день Преднізолон 100 мг/добу 14 дні
Пембролізумаб	200 мг в/в кожний 21 день
Терапія другої лінії та подальша терапія (в алфавітному порядку)
Терапія з приводу захворювань, рефрактерних щонайменше до трьох попередніх ліній терапії (в алфавітному порядку)	Склад схеми ПХТ
Бендамустин	Бендамустин 120 мг/м² в/в 12 дні
Бендамустин + карбоплатин + етопозид	Бендамустин 120 мг/м² в/в 12 дні Карбоплатин AUC = 5 (максимально 800 мг) в/в день 1 Етопозид 100 мг/м² в/в 13 дні
Еверолімус	10 мг п/о щоденно
GCD (гемцитабін, цисплатин, дексаметазон)	Гемцитабін 1000 мг/м² в/в 1 та 8 дні Карбоплатин AUC = 5 (максимально 800 мг) в/в 1 день Дексаметазон 40 мг п/о 14 дні
GEMOX (гемцитабін, оксаліплатин)	Гемцитабін 1000 мг/м² в/в 2 день Оксаліплатин 100 мг/м² в/в 2 день
Леналідомід	Леналідомід 25 мг п/о тривало
MINE (етопозид, іфосфамід, месна, мітоксантрон)	Месна 1,33 г/м² в/в 13 дні Іфосфамід 1,33 г/м² в/в 13 дні Мітоксантрон 8 мг/м² в/в 1 день Етопозид 65 мг/м² в/в 13 дні
МініBEAM (кармустин, цитарабін, етопозид, мелфалан)	Кармустин 60 мг/м² в/в 1 день Етопозид 75 мг/м² в/в 25 днів Цитарабін 100 мг/м² в/в кожні 12 год – 25 днів Мелфалан 30 мг/м² в/в 6 день
Вінбластин	Вінбластин 46 мг/м² в/в кожні 714 днів

8. Після проведення ВДХТ та АТСК пацієнтам групи високого ризику можливе призначення брентуксимабу ведотину як терапії консолідації.

Лікування НЛХЛП

9, Стандартом лікування пацієнтів із НЛХЛП на стадії IA без клінічних факторів ризику є ПТЗМ в дозі 30 Гр.

10, Лікування на інших стадіях НЛХЛП таке саме, як і у пацієнтів із кЛХ, із додаванням антитіла до CD20, за винятком пацієнтів на стадії ІА без факторів ризику.

11, біопсія за підозри на рецидив НЛХЛП ще важливіша ніж при кЛХ. Її слід призначати усім пацієнтам до призначення терапії порятунку, оскільки має бути виключена трансформація ЛХ в агресивну неходжкінську лімфому (НХЛ). Локальні рецидиви НЛХЛП можна ефективно лікувати антитілами до CD20, що застосовуються у вигляді монотерапії. Пацієнтам із розповсюдженішим захворюванням за рецидиву та додатковими ознаками високого ризику може знадобитися більш агресивна ХТ порятунку, можливо, у поєднанні з антитілом до CD20 (табл. 6).

Таблиця 6. Схема лікування НЛХЛП
Терапія другої лінії та подальша терапія (в алфавітному порядку)
НЛХЛП	Склад схеми ПХТ
BR (бендамустин + ритуксимаб)	Бендамустин 90 мг/м² в/в 12 дні Ритуксимаб 375 мг/м² в/в 1 день
RDHAP (ритуксимаб, цисплатин, цитарабін, дексаметазон)	Ритуксимаб 375 мг/м² 1 день Цисплатин 100 мг/м² в/в протягом 24 год – 1 день Цитарабін 20004000 мг/м² в/в (два введення через 12 год) – 2 день Дексаметазон 40 мг в/в 14 дні
RICE	Ритуксимаб 375 мг/м² в/в 1 день Іфосфамід 5000 мг/м² в/в інфузія протягом 24 год 2 день Карбоплатин AUC = 5 (максимально 800 мг) в/в 2 день Етопозид 100 мг/м² в/в 13 дні Месна 5000 мг/м² в/в інфузія паралельно з іфосфамідом
RIGEV	Ритуксимаб 375 мг/м² в/в 1 день Іфосфамід 2000 мг/м² в/в протягом 3 год – 14 дні Месна 2000 мг/м² в/в 14 дні Гемцитабін 800 мг/м² в/в 1 та 4 дні Вінорельбін 20 мг/м² в/в 1 день Преднізолон 100 мг/добу 14 дні
Терапія другої лінії та подальша терапія (в алфавітному порядку) у разі якщо ці схеми попередньо не застосовувались
R+ABVD (ритуксимаб, доксорубіцин, блеоміцин, вінбластин, дакарбазин)	Ритуксимаб 375 мг/м² в/в 1 день Доксорубіцин 25 мг/м² в/в 1, 15 дні Блеоміцин 10 мг/м² в/в 1, 15 дні Вінбластин 6 мг/м² в/в 1, 15 дні Дакарбазин 375 мг/м² в/в 1, 15 дні
RCHOP (ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин, преднізолон)	Ритуксимаб 375 мг/м² 23годинна інфузія 1 день Циклофосфамід 750 мг/м² в/в 1 день Доксорубіцин 50 мг/м² в/в 1 день Вінкристин 1,4 мг/м² (макс. 2 мг) в/в 1 день Преднізолон 60 мг/м² п/о 15 дні
R CVbP	Ритуксимаб 375 мг/м² день 1 Доксорубіцин 75 мг/м² в/в 1 день Циклофосфамід 1200 мг/м² в/в 1 день Віндестін 2 мг/м² в/в 1 день Блеоміцин 10 мг в/в 1, 5 дні Преднізолон 60 мг/м² п/о 15 дні

Оцінювання відповіді на лікування

12, Усі пацієнти повинні пройти проміжне стадіювання, щоб виключити прогресування захворювання під час лікування і стратифікувати лікування за наявності доступу до ПЕТ-КТ. Після завершення лікування слід виконати остаточне стадіювання. Обов’язковими методами діагностики є фізикальний огляд, лабораторні аналізи та КТ із контрастуванням (панель 1). Критерії оцінювання відповіді на лікування представлені на панелі 2.

Панель 2

Критерії оцінювання відповіді на лікування у пацієнтів із ЗЛ згідно з рекомендаціями Лугано 2014 р.

1. Оцінювання відповіді на лікування за даними КТ.

1) Непрогресуюче захворювання:

повна відповідь:

лімфатичні вузли зменшились до ≤ 1,5 см у найдовшому поперечному діаметрі (LDI) ураження,
повне зникнення рентгенологічних ознак захворювання;

часткова відповідь:

≥ 50% зменшення суми добутку перпендикулярних діаметрів (PPD) шести таргетних лімфатичних вузлів або екстранодальних уражень.

2) Стабілізація захворювання:

зменшення на < 50% порівняно з вихідним рівнем PPD шести домінантних вимірюваних вузлів і екстранодальних зон ураження;
відсутні критерії прогресування захворювання.

3) Прогресування захворювання:

поява нових лімфатичних вузлів або збільшення розмірів лімфатичних вузлів;
окремий лімфатичний вузол має один із параметрів:

найдовший поперечний діаметр (LDi) > 1,5 см,
збільшення PPD на ≥ 50% від мінімальних показників,
найдовший поперечний діаметр (LDi) або найкоротша вісь, перпендикулярна до LDi (SDi), збільшуються від мінімальних показників,
збільшення LDi або SDi від мінімальних показників має бути > 0,5 см для зон уражень розмірами ≤ 2 см і >1,0 см для зон уражень розмірами > 2 см,
збільшення об’єму селезінки,
якщо попередньо була спленомегалія: збільшення краніокаудального розміру на > 50% від попередніх розмірів (порівняно із базовим рівнем); наприклад, довжина селезінки збільшується із 15 см (на 2 см більше від розмірів початкової спленомегалії 13 см) до > 16 см (> 3 см вище від вихідних значень),
якщо попередньо не було спленомегалії: збільшення краніокаудального розміру щонайменше на 2 см,
поява спленомегалії,
поява нових або великих невимірюваних уражень,
поява повторно уражень, які раніше визначались, але їхні розміри нормалізувались,
поява нового екстранодального ураження розміром > 1 см по будь-якій осі (нові ураження < 1 см по будь-якій осі також включено, якщо вони однозначно пов’язані із лімфомою),
новий вузол > 1,5 см по будь-якій осі.

2. Оцінювання за 5-бальною шкалою Дювіль:

1 – немає поглинання;

2 – поглинання ≤ середостіння;

3 – поглинання > середостіння, але ≤ печінки;

4 – помірно підвищене поглинання порівняно з печінкою;

5 – помітно підвищене поглинання порівняно із печінкою та/або поява нових;

X – нові ділянки поглинання, навряд чи пов’язані з лімфомою.

3. Критерії метаболічної відповіді з використанням шкали Дювіль (адаптовано із класифікації Лугано).

Категорії відповіді. Відповідь на основі даних ФДГ-ПЕТ/КТ:

повна метаболічна відповідь: оцінки за п’ятибальною шкалою Дювіль – 1, 2 і 3 накопичення радіофармпрепарату у лімфатичних вузлах або екстранодальних ділянках із залишковою масою або без неї;
часткова метаболічна відповідь: оцінка 4 або 5 за шкалою Дювіль, із візуально зниженим поглинанням порівняно з вихідним рівнем і залишковою масою(ами) будь-якого розміру.

За проміжної оцінки цих показників за шкалою Дювіль результати можуть свідчити про відповідь на лікування; після завершення лікування такі результати вказують на залишкову метаболічно активну пухлинну масу.
Кістковий мозок: поглинання у кістковому мозку > ніж нормальне поглинання у кістковому мозку, але нижче порівняно із вихідним рівнем (допускаються дифузні зміни від дії хімієтерапії):

відсутність метаболічної відповіді: оцінка за шкалою Дювіль – 4 або 5 без суттєвих змін у поглинанні порівняно із початковим рівнем (на проміжному або фінальному ПКТ КТ);
прогресуюче метаболічне захворювання: оцінка 4 або 5 за шкалою Дювіль зі збільшенням поглинання порівняно із початковим рівнем та/або поява нових ФДГ-авідних вогнищ, що відповідають лімфомі (на проміжному або фінальному ПЕТ-КТ).

Розділ IV. Подальше спостереження за пацієнтами із ЛХ

Положення СМД. У зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву та/або іншої вторинної гематологічної або солідної пухлини пацієнти після лікування ЛХ підлягають спостереженню впродовж життя із регулярними плановими обстеженнями у закладі спеціалізованої допомоги, в якому отримували лікування, або у лікаря загальної практики – сімейного лікаря.

Обґрунтування. Існують переконливі докази, що своєчасне виявлення рецидиву збільшує загальну виживаність пацієнтів із ЛХ. Тому після проведення спеціального лікування пацієнти із ЛХ потребують тривалого спостереження і перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів. Під час спостереження пацієнтові надається симптоматичне лікування, направлене на корекцію патологічних симптомів, пов’язаних з органами і системами, лікування інших захворювань і підтримку якості життя. За необхідності пацієнта направляють до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу. Для вчасного виявлення рецидивів захворювання і пізніх наслідків протипухлинного лікування лікарі загальної практики – сімейні лікарі регулярно проводять контрольні обстеження пацієнтів після лікування ЛХ. Через постійно підвищений ризик розвитку вторинних гематологічних і солідних злоякісних новоутворень у таких пацієнтів слід регулярно проводити скринінг на наявність раку.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Для виявлення рецидивів захворювання і пов’язаних із терапією пізніх наслідків слід регулярно проводити контрольні обстеження.
Збір анамнезу, фізикальний огляд та лабораторні аналізи потрібно проводити кожні 3 місяці протягом першого півріччя, кожні 6 місяців до четвертого року і раз на рік після цього періоду.
У разі опромінення шиї функцію щитоподібної залози слід оцінювати раз на рік.
Необхідно контролювати рівні тестостерону та естрогену, особливо у молодих пацієнтів, які отримали інтенсивну ХТ.
Після завершення лікування ЛХ необхідно регулярно проводити скринінг на наявність раку.
Пацієнткам, яким на момент опромінення грудної клітки або пахвової западини було ≤ 40 років, слід проводити мамографію раз на рік, починаючи з моменту, коли минуло 8-10 років після ПТ. Пацієнтки, яким було ≤ 30 років, додатково до мамографії мають проходити МРТ молочної залози.
Паліативні пацієнти після завершення спеціального лікування в ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, отримують адекватне знеболення і симптоматичне лікування згідно з відповідними галузевими СМД.

Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України 22 липня 2025 р. № 1169

Дата оновлення стандарту – 2029 р.

Текст подано скорочено, адаптовано і уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».

Повний текст настанови – за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2025/07/dn_1169_22072025_dod_1.pdf

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 6 (99) 2025 р.