14 січня, 2023
Онкологія в Україні: на шляху до якості та досконалості
В усьому світі тривалість життя, рівень захворюваності та смертності були і залишаються основними критеріями стану здоров’я людей. Тому не випадково у передвиборних програмах політиків цивілізованих країн питання удосконалення та/або реформування систем охорони здоров’я для забезпечення пацієнтам рівного доступу до високоякісної медичної допомоги займають чільне місце. 
Онкологія є тією галуззю медицини, що особливо впливає на показники тривалості та якості життя людини. Нині в умовах військової агресії проти України та проблем в економічній сфері започаткована реформа медичної галузі вимагає особливої уваги. Відчувається гостра потреба в аналізі, оцінці якості та вдосконаленні лікування онкологічних захворювань. Стратегія розвитку онкології в Україні повинна бути невід’ємною складовою комплексної національної стратегії реформування системи охорони здоров’я. Глибока експертна оцінка має виявити наявні проблемні ланки в структурі й організації діяльності онкологічної служби та визначити пріоритети, що дозволяють знижувати ризики розвитку злоякісних процесів, а у випадку прояву хвороби – забезпечити якість і тривалість життя онкологічним пацієнтам.
В Україні злоякісні новоутворення разом із захворюваннями серцево-судинної системи визначають рівень здоров’я популяції, оскільки спричиняють 13,4% всіх випадків смерті та 25,0% інвалідизації населення. У зв’язку зі смертністю від раку населення країни щорічно втрачає понад 270 тисяч людино-років життя у працездатному віці.
Наразі базовим нормативно-правовим актом, який мав би регулювати структуру онкологічної служби, є наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) № 845 від 01.10.2013 р. «Про систему онкологічної допомоги населенню України». Варто зауважити, що жодних змін з урахуванням чинного законодавства до зазначеного вище наказу МОЗ із часу його публікації внесено не було. Зрозуміло, що за останні 9 років система охорони здоров’я значно трансформувалася, зокрема, на підставі Указу Президента України «Про визнання такими, що втратили чинність, деяких указів Президента України» № 419/2019 від 20.06.2019 р., та наразі перебуває в активній фазі другого, інфраструктурного, етапу глобального реформування медичної галузі. Проте з формальної юридичної точки зору, враховуючи чинність наказу МОЗ «Про систему онкологічної допомоги населенню України», варто взяти його до уваги. У результаті аналізу можна зрозуміти, що він за своєю суттю є дещо застарілим збірником затверджених положень про окремі структурні елементи онкологічної служби. Так, МОЗ затвердило положення про онкологічний заклад (диспансер) охорони здоров’я, а також положення про його окремі відділення та кабінети (наприклад, онкохіміотерапевтичне відділення, інформаційно-аналітичний відділ, онкологічний кабінет, мамологічний кабінет, дитячий онкологічний кабінет тощо), які забезпечують надання медичної допомоги пацієнтам з онкологічними захворюваннями.
Фактична ж система онкологічної допомоги є значно більш розгалуженою. Та й загалом наразі складно назвати її системою, оскільки часто законодавчо не прослідковується чіткий взаємозв’язок та алгоритм взаємодії між окремими суб’єктами, функції деяких із них можуть дублюватися. Внаслідок цього виникає неузгодженість між окремими суб’єктами господарювання у сфері онкологічної допомоги населенню, що безпосередньо впливає і на якість такої допомоги.
Основна проблема протиракової боротьби на сьогодні – це низький рівень ранньої діагностики пухлинних захворювань, що, з одного боку, зумовлює підвищення вартості лікування, а з іншого – не дозволяє провести радикальне лікування та забезпечити стійке одужання хворого. Так, в Україні частка пацієнтів, які не прожили одного року з моменту встановлення діагнозу, сьогодні становить більше 27% (в Європейському Союзі – 16%). Аналогічна тенденція спостерігається і щодо 5-річної виживаності хворих: в Україні цей показник становить близько 41,4%, у ЄС – 59,3%. Пов’язано це з тим, що на ранніх стадіях онкологічне захворювання виявляється лише у 47,4 % пацієнтів, які вперше звернулися до лікаря. На жаль, 20,5% осіб мають вже IV стадію захворювання.
Наслідки онкологічних захворювань виходять далеко за межі медичної проблеми і негативно впливають на соціальний та економічний розвиток країни. Економічні втрати держави від раку зумовлені витратами на використання високовартісних сучасних методів протипухлинної терапії, компенсацію втрат через часткову або повну непрацездатність.
Не можна сказати, що органами влади не приділялося належної уваги проблемам, пов’язаним із комплексом заходів щодо боротьби зі злоякісними новоутвореннями. За роки незалежності в Україні було реалізовано три державні цільові програми, спрямовані на боротьбу з онкологічними захворюваннями у дітей і дорослих: Державна програма «Онкологія» на 2002-2006 роки; Державна програма «Дитяча онкологія» на 2006-2010 роки; Загальнодержавна програма боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року. Проте всі виділені на реалізацію зазначених програм кошти були спрямовані тільки на закупівлю лікарських засобів, дорогого обладнання та витратних матеріалів. Значна кількість завдань, що стосуються первинної та вторинної профілактики злоякісних новоутворень, скринінгу, ранньої діагностики, розвитку наукових досліджень, соціальної, трудової та психологічної реабілітації, контролю за онкоепідеміологічною ситуацією, залишилися за кадром. У результаті, незважаючи на досить великі обсяги фінансування, показники, що характеризують ефективність протиракової боротьби, залишали бажати кращого.
Перш ніж проаналізувати показники, що характеризують діяльність онкологічної мережі в Україні та ефективність її роботи, слід торкнутися її структури. У довоєнний період, до 2014 р., в кожному регіоні (області), а їх 27, та містах із великою кількістю населення функціонував 41 онкологічний диспансер, де налічувалося понад 10 тисяч лікарняних ліжок, у тому числі близько 3 тисяч радіологічних. Ці заклади, а також мережа онкологів забезпечували надання спеціалізованої медичної допомоги хворим. У 2010 р., згідно з Національним канцер-реєстром, захворюваність становила 363 на 100 тисяч населення. В абсолютних цифрах це склало 166 171 первинний хворий на загальну кількість населення 45 962 900 осіб.
На жаль, протягом останніх 8 років ми не маємо інформації і не отримуємо основних показників ураження злоякісними новоутвореннями населення та онкологічної допомоги в АР Крим і м. Севастополі, а дані по Донецькій і Луганській областях часткові, що пов’язано з тимчасовою окупацією цих територій. Трагічна ситуація склалася за останні 9 місяців. Вона значно розширила коло проблем, пов’язаних із моніторингом захворюваності та надання якісної і своєчасної допомоги онкологічним пацієнтам.
Незважаючи на розробки стратегічних програм підвищення ефективності надання онкологічної допомоги, збільшення фінансування системи охорони здоров’я загалом та онкології зокрема, смертність, як і захворюваність, продовжувала зростати і складає 388,2 на 100 тисяч населення. При цьому кількість населення України значно зменшилася та на 01.01.2020 р. становила 41 902 400 осіб, в Україні проживало 1 040 137 пацієнтів з онкологічними хворобами.
За даними Національного канцер-реєстру України, через рік після проведеного лікування в країні втрачаються з-під нагляду 35,3% всіх пролікованих хворих, через три роки – вже 54,5%, а через п’ять – 60,9%.
Створена в країні мережа діагностичних центрів особливо не вплинула на покращення ранньої діагностики онкологічної патології. Аналіз причин низького рівня діагностики раку показав, що він залежить не лише від низької оснащеності лікувальних закладів діагностичним і лікувальним обладнанням та апаратурою, а й від низького рівня онкологічної настороженості лікарів загальної мережі. На жаль, значно знизився рівень і порушена система профоглядів, при якій виявляли лише 25,0% онкологічних хворих, при цьому навіть пухлини візуальної локалізації діагностувалися лише в 22,8% випадків.
Величезний вплив на підвищення захворюваності на рак в Україні мають як фактори забруднення навколишнього середовища, так і низький рівень організації роботи з профілактики онкологічних захворювань. Недостатня обізнаність населення з питань ризиків розвитку онкологічних захворювань, низька участь у скринінгових програмах; недостатній рівень настороженості лікарів первинної ланки закладів охорони здоров’я та відсутність дієвих програм їх перепідготовки; недосконалість психологічної, соціальної та правової складових здорового способу життя людини потребують активізації просвітницьких і профілактичних заходів.
Досвід європейської моделі вдосконалення лікування онкологічних хворих доводить, що зусилля, спрямовані на підвищення координації між науковими дослідженнями та поліпшенням лікування хворих, є основою клінічного успіху. Розроблені у фундаментальних і клінічних дослідженнях інноваційні технології, що спрямовані на боротьбу з онкологічними захворюваннями, вчасно транслюються в медичну практику. Варто зазначити, що краща клінічна практика в Європейському Союзі, напрацьована в рамках пілотного проєкту, дозволила розробити критерії категоризації мережі онкологічної служби. Інструменти та модель визначених категорій були затверджені Генеральною асамблеєю Організації європейських інститутів раку (OECI) в Будапешті 2010 р. Згідно з результатами виконання зазначеного проєкту, було визначено доцільним створення таких рівнів категорій онкологічної інфраструктури:
- онкологічні одиниці – клінічні заклади або відділення лікарень, що забезпечують щонайменше променеву терапію та медикаментозну чи хірургічну онкологічну допомогу. Крім того, формалізовано співпрацюють з іншими спеціалізаціями в лікарні;
- клінічний онкологічний центр – характеризується наявністю клінічного потенціалу, що забезпечує достатньою мірою всі медикаментозні, хірургічні втручання та променеву терапію, а іноді, обмежено, й проведення клінічних досліджень;
- онкологічний науковий центр – характеризується наявністю потужностей для онкологічних досліджень, спрямованих на одну або декілька галузей фундаментальної і трансляційної онкології;
- комплексний онкологічний центр – це категорія, яка має високоінноваційний характер і міждисциплінарний підхід, що забезпечують створення високого рівня необхідної інфраструктури, можливість врахування фахового досвіду й інноваційних ініціатив у галузі онкологічних досліджень.
Глибокий аналіз європейського досвіду у протираковій боротьбі та його адаптація до сучасних реалій економіки України дозволить в екстремальних умовах оптимально реалізувати реформування медичної галузі і зокрема її важливого сектору – онкологічної служби – в інтересах пацієнтів з можливістю рівного доступу до високоякісної медичної допомоги.
Зрозуміло, що наявність фінансових, матеріальних, людських та інших ресурсів значною мірою варіює у різних країнах. Системи надання медичної допомоги у кожній країні так само різняться, проте у центрі уваги має перебувати пацієнт з його задоволеністю отриманими медичними послугами, зауваженнями й очікуваннями від інноваційних технологій. Водночас поліпшення якості та безпеки медичної допомоги повинно залишатись у центрі уваги дослідників і клініцистів при розробленні новітніх методів скринінгу, діагностики й терапії онкологічних хворих.
Оскільки здоров’я нації є пріоритетом державної політики, то відповідно участь у формуванні стратегії протиракової боротьби у межах своїх повноважень беруть як Президент України, Верховна Рада України, так і Кабінет Міністрів України. Центральним органом виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері охорони здоров’я, є Міністерство охорони здоров’я України. Водночас значний вплив на формування вектора руху онкологічної служби є Національна академія наук України та Національна академія медичних наук України. У підпорядкуванні першої знаходиться профільна установа – Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології (ІЕПОР) імені Р.Є. Кавецького НАН України, який є флагманом онкологічної науки в нашій країні та єдиним представником від України в OECI. Окрім того, до дослідження проблем раку залучені й інші медико-біологічні установи НАН України. Також значна низка вузькопрофільних науково-дослідних інститутів, що підпорядковані НАМН України, здійснюють як лікувальну онкологічну практику, так і наукові дослідження у межах своєї компетенції. Окреме місце посідають Національний інститут раку МОЗ України та кафедри онкології вищих навчальних закладів України, що керуються у своїй діяльності наказами міністерств освіти і науки та охорони здоров’я, які мають перебувати в узгодженій системній взаємодії з усіма іншими суб’єктами онкологічної служби. До структури надання медичної допомоги пацієнтам з онкологічними захворюваннями входять також суб’єкти первинної медико-санітарної допомоги населенню; онкологічні відділення, районні онкологічні кабінети; онкологічні установи й обласні лікарні.
Отже, наразі структура онкологічної допомоги населенню є досить розпорошеною, зв’язки між усіма ланками не є чіткими, прозорими та зрозумілими, що сповільнює темпи розвитку галузі та знижує якість наданої медичної допомоги населенню, не сприяє гармонізації з європейською системою онкологічної допомоги та потребує реформування.
Питання реформування онкологічної служби є досить чутливим для суспільства. Тому окремою значною складовою такого процесу має стати ґрунтовна та всебічна система комунікації уповноважених органів державної влади і громадських організацій з населенням України та медичними представниками на всіх організаційних і територіальних рівнях. Наріжним каменем у досягненні оптимальної продуктивності онкологічної служби в Україні залишається проблема тісної координації та кооперації фахівців дослідницької та клінічної сфери діяльності.
У квітні 2018 р. в Україні стартував перший етап медичної реформи. За два роки (у 2020-му) розпочався другий етап медичної реформи. Спеціалізовану або вузькоспеціалізовану допомогу наразі надають за Програмою медичних гарантій.
19.07.2022 р. набув чинності Закон України № 6306, що дозволяє МОЗ запустити інфраструктурну частину реформи охорони здоров’я. Законом передбачено, що мережа закладів охорони здоров’я в окремій області об’єднується в один госпітальний округ, у межах якого формуються госпітальні кластери. Госпітальний округ – це територія, в межах якої буде забезпечено доступ до якісної і повноцінної допомоги.
Рівень лікарень:
- загальний – багатопрофільні лікарні, які обслуговують населення територіальних громад. Вони забезпечують базові напрями лікування та у разі потреби спрямовують хворих до кластерних і надкластерних лікарень;
- кластерний – багатопрофільні лікарні в межах госпітального округу, які мають задовольнити потребу населення в лікуванні найпоширеніших захворювань;
- надкластерний – лікарні, в яких є ресурси та технології для надання медичної допомоги у найбільш складних або рідкісних випадках.
Трансформування онкологічної служби має бути невід’ємною частиною загальнодержавного процесу реформування системи охорони здоров’я України.
Все вищезазначене вимагає негайного громадського, фахового та експертного аналізу, а також широкого обговорення пропозицій щодо гармонізації реформування онкологічної служби в контексті загальнонаціональної реформи системи охорони здоров’я.
Важливо зазначити, що ІЕПОР імені Р.Є. Кавецького НАН України, як єдиний представник від України в OECI, має досвід міжнародної співпраці і може бути залучений до координації інтеграційних процесів у рамках Європейського Союзу щодо імплементації європейських стандартів у різних напрямах онкологічної галузі.
Варто особливо підкреслити, що ІЕПОР імені Р.Є. Кавецького НАН України з метою імплементації європейських норм і стандартів у рамках договірних зобов’язань з провідними клінічними онкологічними закладами України проводить різноманітні заходи щодо профілактики, медичної допомоги, координації наукових досліджень, інноваційних розробок і професійного навчання. У грудні 2019 р. під час ІІ міжнародної конференції «Пухлина та організм: нові аспекти старої проблеми», що проходила на базі ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН України, відбулося засідання в рамках круглого столу «Шляхи імплементації європейських стандартів для персоналізованої діагностики і терапії онкологічних хворих в Україні». У своїй доповіді генеральний менеджер OECI C. Lombardo акцентував увагу на поглибленні координації міждисциплінарних підходів в оптимізації лікування онкологічних хворих, що забезпечить підвищення якості онкологічної допомоги. Окрім того, він зазначив, що поліпшення загальної якості роботи онкологічних центрів, а також гармонізація і забезпечення якості інфраструктури для трансляційних досліджень дозволять посилити зв’язки та співпрацю між європейськими онкологічними інститутами в рамках OECI.
Досягнення успіху у реалізації державної політики реформування медичної галузі і, зокрема, онкологічної служби можливе лише за умов активної участі та зацікавленості всіх уповноважених органів державної влади, врахування передового світового досвіду та підтримки фахової європейської спільноти.
Таким чином, вищезазначене свідчить про необхідність розроблення загальнодержавної стратегії, яка забезпечить гармонізацію реформ онкологічної служби з підготовкою України до вступу в Європейський Союз.
Ми маємо зрозуміти, що надання Україні статусу країни-кандидата на вступ у Європейський Союз не є черговим етапом перемовин, а процесом адаптації до європейських стандартів. Це процес запровадження в Україні європейських норм, правил, директив і перенесення їх в систему українського законодавства. Ми усвідомлюємо, що це не спринт, а марафон з великою кількістю блокпостів і різноманітних інших перепон, які доведеться долати на шляху імплементації до ЄС.
Вважаємо доцільним внести пропозиції щодо спільних подальших кроків, які сприятимуть реалізації плану на шляху вступу до ЄС:
- Розроблення плану дій щодо створення комплексного онкологічного центру за стандартами OECI та імплементація кращої клінічної практики: розроблення концепції, структури, підготовка команди та інформаційна підтримка.
- Робота над формуванням інфраструктури комплексного онкологічного центру з метою створення системи інтеграції та координації між клінічною практикою та науковими дослідженнями: розроблення процесів і стандартів для імплементації ідей центру на території України.
- Розроблення й узгодження точкових проєктів у кооперації з ОЕСІ для посилення окремих напрямів онкологічної служби в Україні й адаптація до стандартів ЄС (зокрема, у сферах скринінгу та ранньої діагностики, біобанкінгу, розроблення та впровадження елементів штучного інтелекту та розширення баз даних).
Сьогодні, на жаль, ми не можемо ще сказати, коли закінчиться війна, але вона закінчиться, і після її завершення ми маємо прискорити демократичний і соціальний прогрес.
Наразі настав момент зібрати найкращих фахівців, щоб всі свої знання й енергію вони спрямували на відновлення України. Нині саме той час, коли ми маємо чітко сформувати завдання та покроково спланувати відновлення й модернізацію галузі, яка стане інноваційним хабом високої якості та ефективності медичної допомоги онкохворим.
Важливо щоб фахова спільнота активно брала участь і перебирала на себе відповідальність у процесі трансформації онкологічної служби і медичної галузі в цілому.
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 5 (78) 2022 р.
