10 січня, 2025
Комбінація Лансурф® + бевацизумаб в лікуванні раку печінкового вигину ободової кишки з множинними метастазами
Ведення пацієнтів із метастатичним колоректальним раком у поєднанні з численними супутніми захворюваннями є складним клінічним завданням. Воно потребує індивідуалізованого підходу, міждисциплінарної співпраці та комплексного врахування стану пацієнта для забезпечення ефективного й безпечного лікування.
Клінічний випадок
Пацієнт Н., 1956 р. н., звернувся за медичною допомогою у серпні 2022 р. зі скаргами на періодичний біль у правому підребер’ї, що посилювався після їжі, періодичне здуття живота, загальну слабкість, швидку втомлюваність. Скарги турбували протягом останніх двох-трьох місяців із поступовим наростанням інтенсивності.
Встановлено клінічний діагноз: рак печінкового вигину ободової кишки сТ4N0M1 (печінка, легені), стадія IV, кл. гр. II. Супутня патологія включала гіпертонічну хворобу 2-го ст. із серцевою недостатністю 1-го ст., ішемічну хворобу серця, сечокам’яну хворобу, полікістоз нирок, дивертикульоз товстого кишечника та гіперплазію передміхурової залози.
Під час первинного огляду загальний стан пацієнта оцінювався як середньої важкості, ECOG 1-2, індекс Карновського 70%. Об’єктивно фіксувалась помірна болючість при пальпації в правому підребер’ї, пальпувалось щільне утворення.
Лабораторні дослідження виявили анемію 1-го ступеня, підвищення печінкових трансаміназ 1-го ступеня. Рівень альфа-фетопротеїну був у межах норми.
КТ органів грудної клітки, черевної порожнини та малого таза із внутрішньовенним контрастуванням від 31.08.2022 виявила в проєкції печінкового вигину ободової кишки циркулярне нерівномірне потовщення стінок до 12 мм протяжністю 10 см з інфільтрацією параколічної клітковини (сТ4). Серед маркерних вогнищ визначались: у правій легені вогнище в S7 розміром 17 мм та в S10 розміром 10 мм; в печінці виявлено вогнище в сегментах S8, 7, 6 розміром 140 мм та вогнище в S5 розміром 53 мм, сума маркерних вогнищ становила 220 мм. Також визначались немаркерні вогнища: множинні вогнища в обох легенях розміром 4-9 мм, множинні вогнища в печінці розміром 14-20 мм та вогнище в S2 печінки розміром 12×12 мм.
При фіброколоноскопії з біопсією (02.09.2022) виявлено екзофітне утворення печінкового вигину ободової кишки, що звужувало просвіт кишки на 70%. Патогістологічне дослідження підтвердило помірно диференційовану колоректальну аденокарциному. Молекулярно-генетичне тестування не виявило мутацій KRAS, NRAS, BRAF.
Лікування
1-ша лінія терапії проводилась за схемою FOLFOX‑6 із 12.09.2022 по 27.02.2023. Під час оцінювання ефективності на шостому тижні фіксувалась стабілізація процесу зі зменшенням суми маркерних вогнищ на 22,7%. Найкраща відповідь була досягнута на 12-му тижні у вигляді часткової відповіді зі зменшенням суми вогнищ на 36,4%. Однак КТ від 21.03.2023 виявила прогресування завдяки збільшенню немаркерних вогнищ в легенях та печінці, а також появу нових вогнищ в S3 печінки розміром 22 мм та 16 мм. Безрецидивний період 1-ї лінії становив шість місяців.
2-га лінія терапії за схемою XELIRI у комбінації з бевацизумабом проводилась із 28.03.2023 по 21.11.2023. Схема включала іринотекан 470 мг внутрішньовенно в день 1, капецитабін 2000 мг двічі на день перорально в дні 1-14 та бевацизумаб 790 мг внутрішньовенно в день 1, цикл 21 день. При КТ-контролі 05.06.2023 (9-10-й тиждень) маркерні вогнища залишались без динаміки, але фіксувалось зменшення розмірів немаркерних вогнищ в печінці на 5-6 мм. Подальші КТ-дослідження 07.08.2023 (18-19-й тиждень) та 09.10.2023 (28-й тиждень) показали продовження позитивної динаміки. Під час обстеження 11.12.2023 виявлено прогресування процесу. Безрецидивний період 2-ї лінії становив 10 місяців.
Із 19.12.2023 пацієнту призначена 3-я лінія терапії комбінацією Лансурф® + бевацизумаб. Схема включала Лансурф® 60 мг* (3 таблетки по 20 мг) двічі на день в дні 1-5 та 8-12, бевацизумаб 400 мг внутрішньовенно в день 1, цикл 28 днів. КТ-контроль від 03.06.2024 (23-24-й тиждень) зафіксував часткову відповідь зі зменшенням суми маркерних вогнищ на 33,8%, до 90 мм. Подальше обстеження 26.08.2024 (35-36-й тиждень) підтвердило збереження досягнутої відповіді та показало повну відповідь вогнища в S5 печінки. Безрецидивний період на фоні 3-ї лінії станом на 20.01.2025 р. становить вже 13 місяців, пацієнт продовжує лікування.
Профіль безпеки та якість життя
На фоні 1-ї лінії терапії спостерігались нудота та блювання 1-2-го ступеня, діарея 1-го ступеня, зниження апетиту, астеноневротичний синдром. Періодично виникала клініка часткової кишкової непрохідності, що піддавалась консервативному лікуванню.
Під час проведення 2-ї лінії терапії зберігались гастроінтестинальні побічні ефекти у вигляді нудоти, блювання та діареї 1-2-го ступеня, фіксувався астеноневротичний синдром, розвинулась периферична полінейропатія.
На фоні 3-ї лінії основними проявами токсичності були гематологічні порушення: анемія 1-го ступеня, лейкопенія 1-2-го ступеня, тромбоцитопенія 1-го ступеня. В динаміці звертає на себе увагу збільшення печінки в процесі 1-ї лінії, в процесі наступних ліній печінка скоротилась, її контури змінились (рис. 1-4). Важливо зазначити про полегшення перебігу полінейропатії та покращення функціонального стану пацієнта до ECOG 1. Пацієнт фіксує значне покращення якості життя, відновлення повсякденної активності.
Рис. 1. КТ 07.11.2022 – вогнища печінки до лікування
Рис. 2. КТ 21.03.2023 – ці ж вогнища після 1-ї лінії FOLFOX
Рис. 3. КТ 11.12.23 – вогнища після 2-ї лінії FOLFIRI
Рис. 4. КТ 18.11.2024 в процесі лікування Лансурф® + бевацизумаб
Обговорення
Клінічний випадок детально розглядався на вебінарі «ЯК Я ЛІКУЮ» 30.10.2024 р. Ми обговорили вибір ПХТ в 1, 2 і 3-й лініях лікування, особливості і ризики призначення бевацизумабу у пацієнта з невидаленою пухлиною кишечника, обмеження терапевтичних опцій у пацієнтів із коморбідністю, психологічні бар’єри у пацієнтів, які важко реагують на необхідність змін і адаптацію свого способу життя під час лікування.
Важливим аспектом ведення нашого пацієнта є регулярний моніторинг гематологічних показників, своєчасні корекції доз при розвитку токсичності, профілактика та лікування гастроінтестинальних ускладнень, симптоматична терапія полінейропатії. Психологічна підтримка і адекватний менеджмент побічних ефектів дають змогу продовжувати лікування та досягти значного покращення якості життя пацієнта.
Запис вебінара можна переглянути на платформі https://www.gicancerexpert.com.ua
https://gicancerexpert.com.ua/webinars/30102024-yak-ya-likuyu-kolorektalnij-rak
Представлений клінічний випадок демонструє ефективність терапії метастатичного КРР із використанням комбінації Лансурф® + бевацизумаб у 3-й лінії (рис. 5). Досягнення часткової відповіді (-33,8%) та тривала стабілізація процесу (12+ міс.), задовільна переносимість терапії і покращення якості життя пацієнта підтверджують доцільність такого терапевтичного підходу у пацієнтів із прогресуванням після стандартних схем лікування 1-ї і 2-ї лінії терапії.
Рис. 5. Динаміка захворювання на фоні терапії
ПХТ – поліхіометерапія; КТ – комп'ютерна томографія.
На замовлення ТОВ «Серв'є Україна».
LSF-С1-2 (2024-2026, 2 years)-53
* В Україні трифлуридин/типірацил зареєстровано під торговою назвою Лансурф®. Повна інформація щодо показань, протипоказань, способу і особливостей застосування, доз, особливих груп пацієнтів, побічних реакцій тощо викладена в Інструкції для медичного застосування лікарського засобу Лансурф® 15 мг/6,14 мг, Лансурф® 20 мг/8,19 мг. Р/п №UA/16712/01/01-02 від 10.02.2023. Зміни внесено: Наказ № 214 від 08.02.2024.
Матеріал містить погляди і спостереження експертів щодо лікування КРР, отримані завдяки досвіду клінічної практики.
ⓘ
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 7 (93) 2024 р.
