10 січня, 2025
Комбінація Лансурф® + бевацизумаб в лікуванні пацієнта із раком печінкового вигину ободової кишки з множинними метастазами
Колоректальний рак (КРР) характеризується агресивним перебігом з високим ризиком метастазування, особливо при локалізації в печінковому вигині ободової кишки. Анатомічні особливості кровопостачання та лімфовідтоку цієї ділянки обумовлюють раннє гематогенне та лімфогенне поширення процесу з формуванням віддалених метастазів, насамперед у печінці та легенях. Такі клінічні ситуації потребують персоніфікованого підходу до лікування з використанням сучасних терапевтичних можливостей включно з послідовним застосуванням різних ліній системної терапії. В межах вебінару «Як я лікую. Колоректальний рак», що відбувся 30 жовтня 2024 р., ми представили клінічний випадок успішного застосування послідовної терапії у пацієнта з метастатичним КРР печінкового вигину. Цей випадок демонструє, як раціональний вибір терапевтичної стратегії та оптимальна послідовність різних схем лікування дають змогу досягти тривалої стабілізації процесу із суттєвим покращенням якості життя пацієнта.
Послідовне застосування різних ліній терапії з персоніфікованим підбором схем лікування дає змогу покращити результати лікування у пацієнтів з метастатичним КРР. Важливим аспектом сучасного лікування є можливість досягнення тривалої стабілізації процесу та часткової відповіді при застосуванні комбінації трифлуридину/типірацилу (Лансурф®, ТОВ «Серв’є Україна») із бевацизумабом у пацієнтів із прогресуванням захворювання після стандартних схем лікування. Адекватний контроль та своєчасна корекція побічних ефектів, що виникають під час лікування, є неодмінним складником успішної терапії, що забезпечує не тільки її ефективність, але й дає змогу підтримувати комфортне повсякденне життя пацієнтів.
Клінічний випадок
Пацієнт Н., 1956 р. н., звернувся за медичною допомогою у серпні 2022 р. зі скаргами на періодичний біль у правому підребер’ї, що посилювався після їжі, періодичне здуття живота, загальну слабкість, швидку втомлюваність. Скарги турбували протягом останніх двох-трьох місяців із поступовим наростанням інтенсивності.
Встановлено клінічний діагноз: рак печінкового вигину ободової кишки сТ4N0M1 (печінка, легені), стадія IV, кл. гр. II. Супутня патологія включала гіпертонічну хворобу 2-го ст. із серцевою недостатністю 1-го ст., ішемічну хворобу серця, сечокам’яну хворобу, полікістоз нирок, дивертикульоз товстого кишечника та гіперплазію передміхурової залози.
Під час первинного огляду загальний стан пацієнта оцінювався як середньої важкості, ECOG 1-2, індекс Карновського 70%. Об’єктивно фіксувалась помірна болючість при пальпації в правому підребер’ї, пальпувалось щільне утворення.
Лабораторні дослідження виявили анемію 1-го ступеня, підвищення печінкових трансаміназ 1-го ступеня. Рівень альфа-фетопротеїну був у межах норми.
КТ органів грудної клітки, черевної порожнини та малого таза із внутрішньовенним контрастуванням від 31.08.2022 виявила в проєкції печінкового вигину ободової кишки циркулярне нерівномірне потовщення стінок до 12 мм протяжністю 10 см з інфільтрацією параколічної клітковини (сТ4). Серед маркерних вогнищ визначались: у правій легені вогнище в S7 розміром 17 мм та в S10 розміром 10 мм; в печінці виявлено вогнище в сегментах S8, 7, 6 розміром 140 мм та вогнище в S5 розміром 53 мм, сума маркерних вогнищ становила 220 мм. Також визначались немаркерні вогнища: множинні вогнища в обох легенях розміром 4-9 мм, множинні вогнища в печінці розміром 14-20 мм та вогнище в S2 печінки розміром 12×12 мм.
При фіброколоноскопії з біопсією (02.09.2022) виявлено екзофітне утворення печінкового вигину ободової кишки, що звужувало просвіт кишки на 70%. Патогістологічне дослідження підтвердило помірно диференційовану колоректальну аденокарциному. Молекулярно-генетичне тестування не виявило мутацій KRAS, NRAS, BRAF.
Лікування
Перша лінія терапії проводилась за схемою FOLFOX‑6 із 12.09.2022 по 27.02.2023. Під час оцінювання ефективності на шостому тижні фіксувалась стабілізація процесу зі зменшенням суми маркерних вогнищ на 22,7%. Найкраща відповідь була досягнута на 12-му тижні у вигляді часткової відповіді зі зменшенням суми вогнищ на 36,4%. Однак КТ від 21.03.2023 виявила прогресування завдяки збільшенню немаркерних вогнищ в легенях та печінці, а також появу нових вогнищ в S3 печінки розміром 22 мм та 16 мм. Безрецидивний період першої лінії становив шість місяців.
Друга лінія терапії за схемою XELIRI у комбінації з бевацизумабом проводилась із 28.03.2023 по 21.11.2023. Схема включала іринотекан 470 мг внутрішньовенно в день 1, капецитабін 2000 мг двічі на день перорально в дні 1-14 та бевацизумаб 790 мг внутрішньовенно в день 1, цикл 21 день. При КТ-контролі 05.06.2023 (9-10-й тиждень) маркерні вогнища залишались без динаміки, але фіксувалось зменшення розмірів немаркерних вогнищ в печінці на 5-6 мм. Подальші КТ-дослідження 07.08.2023 (18-19-й тиждень) та 09.10.2023 (28-й тиждень) показали продовження позитивної динаміки. Під час обстеження 11.12.2023 виявлено прогресування процесу. Безрецидивний період другої лінії становив 11,5 місяця.
Із 19.12.2023 пацієнту призначена третя лінія терапії комбінацією Лансурф® + бевацизумаб. Схема включала Лансурф® 60 мг (3 таблетки по 20 мг) двічі на день в дні 1-5 та 8-12, бевацизумаб 400 мг внутрішньовенно в день 1, цикл 28 днів. КТ-контроль від 03.06.2024 (23-24-й тиждень) зафіксував часткову відповідь зі зменшенням суми маркерних вогнищ на 33,8%, до 90 мм. Подальше обстеження 26.08.2024 (35-36-й тиждень) підтвердило збереження досягнутої відповіді та показало повну відповідь вогнища в S5 печінки. Безрецидивний період на фоні третьої лінії становить 10+ місяців, пацієнт продовжує лікування.
Профіль безпеки та якість життя
На фоні першої лінії терапії спостерігались нудота та блювання 1-2-го ступеня, діарея 1-го ступеня, зниження апетиту, астеноневротичний синдром. Періодично виникала клініка часткової кишкової непрохідності, що піддавалась консервативному лікуванню.
Під час проведення другої лінії терапії зберігались гастроінтестинальні побічні ефекти у вигляді нудоти, блювання та діареї 1-2-го ступеня, фіксувався астеноневротичний синдром, розвинулась периферична полінейропатія.
На фоні третьої лінії основними проявами токсичності були гематологічні порушення: анемія 1-го ступеня, лейкопенія 1-2-го ступеня, тромбоцитопенія 1-го ступеня. Важливо зазначити про полегшення перебігу полінейропатії та покращення функціонального стану пацієнта до ECOG 1. Пацієнт фіксує значне покращення якості життя, відновлення повсякденної активності.
Обговорення
Наведений клінічний випадок демонструє ефективність послідовного застосування різних схем лікування у пацієнта з метастатичним КРР (рисунок). Особливістю випадку є досягнення тривалої стабілізації процесу на фоні другої лінії терапії (11,5 місяця) та отримання часткової відповіді при застосуванні комбінації Лансурф® + бевацизумаб у третій лінії з тривалістю відповіді понад 10 місяців.
Рисунок. Динаміка захворювання на фоні терапії
ПХТ – поліхіометерапія.
Важливим аспектом ведення пацієнта став адекватний менеджмент побічних ефектів, що включав регулярний моніторинг гематологічних показників, своєчасну корекцію дози при розвитку токсичності, профілактику та лікування гастроінтестинальних ускладнень, симптоматичну терапію полінейропатії. Це дало змогу продовжувати лікування та досягти значного покращення якості життя пацієнта.
Представлений клінічний випадок демонструє ефективність послідовної терапії метастатичного КРР із використанням комбінації Лансурф® + бевацизумаб у третій лінії. Досягнення часткової відповіді (-33,8%) та тривалої стабілізації процесу при задовільній переносимості терапії підтверджує доцільність такого терапевтичного підходу у пацієнтів із прогресуванням після стандартних схем лікування.
На замовлення ТОВ «Серв'є Україна».
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 7 (93) 2024 р.
