14 січня, 2026
Таргетна терапія IDH-мутованих гліом: нова ера в нейроонкології
26-28 листопада 2025 р. у Києві відбулася науково-практична конференція UpToDate 6.0 + ESMO – один із найбільших онкологічних форумів України, який об'єднав провідних фахівців різних напрямків онкології. Третій день конференції був присвячений низці спеціалізованих сесій. Зокрема, на сесії з онконейрохірургії, де розглядалися актуальні питання діагностики та лікування пухлин центральної нервової системи, Ольга Святославівна Сілаєва, радіаційний онколог, лікар-онколог, керівник Центру променевої терапії клініки «Оберіг», співзасновник Асоціації радіаційних онкологів України RadOnc.UA, представила доповідь «mIDH-дифузна гліома: нові терапевтичні можливості поза межами хірургії». Доповідачка висвітлила сучасні підходи до ведення пацієнтів із IDH-мутованими гліомами низького ступеня злоякісності, акцентувавши увагу на ролі молекулярної діагностики у визначенні терапевтичної тактики.
Дифузні гліоми – найпоширеніші первинні пухлини головного мозку в дорослій популяції, і серед них вирізняються пухлини низького ступеня злоякісності. Ця група новоутворень, до якої належать астроцитоми й олігодендрогліоми з наявністю IDH-мутації, потребує особливої уваги з огляду на те, що пік захворюваності припадає на працездатний вік пацієнтів [1]. Класифікація гліом зазнала суттєвих змін у 2021 р., основою цих змін є визначення IDH-статусу пухлини. Однак у клінічній практиці досі трапляються випадки встановлення патогістологічного діагнозу без визначення IDH-статусу пухлини.
! Варто наголосити про важливість визначення IDH-мутації та інших молекулярних маркерів, оскільки ці дані безпосередньо впливають не лише на встановлення остаточного діагнозу, а й на вибір подальшої терапевтичної тактики [2]!
Аналізуючи структуру гліальних пухлин, слід зазначити, що найбільша частка припадає на гліобластому – гліому високого ступеня злоякісності з «диким» типом IDH. IDH-мутовані гліоми становлять приблизно 18,6% від загальної кількості випадків (астроцитоми – близько 11%, олігодендрогліоми з 1p/19q-коделецією – близько 7%) [3]. Показово, що під час розподілу за ступенем злоякісності переважну частину IDH-мутованих пухлин становлять гліоми Grade 2, що певним чином визначає особливості їхнього клінічного перебігу і прогнозу.
Згідно з рекомендаціями Національної онкологічної мережі США (NCCN), за підозри на гліальну пухлину за даними МРТ показана максимально можлива резекція або біопсія для морфологічної та молекулярно-генетичної верифікації діагнозу [4]. Повне видалення пухлини зі збереженням функціонально значущих зон не погіршує якості життя хворого і суттєво впливає на подальшу тактику терапії: пацієнти без залишкового об’єму пухлини і додаткових факторів ризику можуть не потребувати негайного ад’ювантного лікування. Дані досліджень свідчать, що такі пацієнти перебували під спостереженням у медіані до шести років, тоді як зі збільшенням залишкового об’єму цей період скорочувався до 2,6 року.
Сучасна тактика ведення пацієнтів з олігодендрогліомою й астроцитомою Grade 2 з IDH-мутацією зазнала суттєвих змін. Якщо пухлина повністю видалена, пацієнт може підлягати динамічному спостереженню або терапії IDH-інгібіторами, тоді як при резидуальній пухлині постає вибір між IDH-інгібіторами та хімієпроменевою терапією. Навіть для пацієнтів із функціональним статусом менше 60 балів за шкалою Карновського IDH-інгібітори розглядаються як перша лінія терапії. До факторів високого ризику прогресування належить вік понад 40 років, субтотальна резекція або лише стереотаксична біопсія, розмір пухлини більше ніж 6 см, неврологічний дефіцит, судомний синдром, поширення за серединну лінію та астроцитарна гістологія. За наявності трьох і більше таких факторів прогноз вважається несприятливим [4].
Нові терапевтичні можливості IDH-інгібіторів
Результати дослідження INDIGO продемонстрували клінічно значущу ефективність ворасиденібу у пацієнтів із low-grade гліомами. Медіана виживаності без прогресування становила 27,7 місяця у групі ворасиденібу порівняно з 11,1 місяця у групі плацебо. Частка пацієнтів без прогресування захворювання через 18 місяців становила 64% у групі ворасиденібу проти 26,7% у групі плацебо, а через 24 місяці – 57% та 17,6% відповідно. Застосування ворасиденібу асоціювалося зі зниженням ризику прогресування захворювання на 61% та відтермінуванням переходу до наступної лінії протипухлинної терапії [5].
Ворасиденіб є пероральним подвійним інгібітором мутованих ізоформ ізоцитратдегідрогенази 1-го та 2-го типів другого покоління з доведеною здатністю проникати через гематоенцефалічний бар’єр. Його механізм дії полягає у пригніченні продукції 2-гідроксиглутарату – онкометаболіту, що відіграє ключову роль у патогенезі IDH-мутованих гліом. Вплив на цей метаболічний шлях асоціюється з уповільненням проліферації пухлинних клітин і може зумовлювати поступовий характер клінічного ефекту. У дослідженні INDIGO об’єктивна рентгенологічна відповідь, що проявлялася зменшенням розмірів пухлинного вогнища, була зафіксована у 10,7% пацієнтів.
Важливою клінічною особливістю ворасиденібу є можливість відтермінування застосування променевої терапії та хімієтерапії у певних категорій пацієнтів. З урахуванням відомих довготривалих ускладнень хімієпроменевого лікування при гліомах низького ступеня злоякісності, зокрема нейрокогнітивних порушень, така стратегія дає змогу зберігати більш інтенсивні методи лікування як наступний етап терапії без втрати контролю над перебігом захворювання.
Згідно з критеріями включення дослідження INDIGO та наявними клінічними даними, потенційними кандидатами для терапії ворасиденібом є:
- пацієнти з дифузними гліомами Grade 2 із підтвердженою IDH-мутацією;
- хворі після хірургічного втручання з резидуальним пухлинним вогнищем;
- пацієнти з повільно прогресуючим перебігом захворювання без значного контрастного підсилення на МРТ;
- особи, які не потребують негайного початку хімієпроменевої терапії;
- пацієнти, для яких збереження нейрокогнітивних функцій і якості життя є клінічно значущим фактором.
На підставі дизайну дослідження INDIGO, ворасиденіб може розглядатися для застосування після хірургічного лікування у пацієнтів зі стабільним або повільно прогресуючим перебігом захворювання за відсутності показань до негайного проведення променевої терапії та хімієтерапії. У такому контексті препарат застосовується як рання таргетна терапія з метою пролонгації періоду без прогресування та відтермінування більш токсичних методів лікування. Можливість застосування ворасиденібу у пацієнтів із рецидивом захворювання без попереднього системного лікування також розглядається, однак клінічні дані щодо цієї стратегії наразі є обмеженими.
Профіль безпеки ворасиденібу оцінюється як сприятливий: частота перерв у лікуванні становила 29,9% у групі ворасиденібу порівняно з 22,7% у групі плацебо, потреба в редукції дози – 10,8% проти 3,1%, а повне припинення лікування – 3,6% проти 1,2% відповідно [5]. Отримані дані свідчать про можливість тривалого застосування препарату у пацієнтів із хронічним перебігом захворювання.
Водночас слід зазначити, що ефективність ворасиденібу у пацієнтів із гліомами Grade 3, а також у хворих, які отримували попередню хімієпроменеву терапію, наразі залишається недостатньо вивченою. Крім того, вплив ворасиденібу на загальну виживаність потребує подальшого спостереження і підтвердження у довготривалих дослідженнях.
Роль променевої терапії та значення поетапного лікувального підходу
Променева терапія залишається важливим компонентом лікування дифузних гліом, зокрема у разі прогресування захворювання або появи клінічних показань до інтенсифікації терапії. Для low-grade гліом рекомендовані сумарні дози становлять 45-54 Гр із разовою вогнищевою дозою не більше 1,8-2,0 Гр. У пацієнтів із гліомами з «диким» типом IDH допустиме підвищення сумарної дози до 59,4-60 Гр. Дотримання рекомендованих дозових параметрів має принципове значення, оскільки перевищення доз асоціюється зі зростанням токсичності без доведеного покращення терапевтичного ефекту.
! Сучасна променева терапія потребує мультидисциплінарного підходу та високого рівня планування.
Наявність лінійного прискорювача сама по собі не гарантує оптимальної якості лікування. Для досягнення адекватного балансу між ефективністю та безпекою необхідна скоординована робота радіаційного онколога, медичного фізика та рентгенлаборантів. Навіть при використанні стандартних доз 45-54 Гр слід ретельно враховувати розташування критичних структур, таких як зорові шляхи чи стовбур головного мозку, з метою мінімізації ризику пізніх ускладнень і збереження якості життя пацієнтів.
Після виконання максимально безпечного хірургічного втручання ключовим етапом подальшого ведення є молекулярна верифікація пухлини, зокрема визначення IDH-статусу. Саме молекулярна стратифікація дає змогу обґрунтовано визначити оптимальну послідовність лікування та уникнути передчасного застосування потенційно токсичних методів терапії.
У пацієнтів із IDH-мутованими дифузними гліомами Grade 2, які не мають показань до негайного проведення хімієпроменевої терапії, ворасиденіб може розглядатися як перша лінія системного лікування після хірургічного втручання. Застосування ворасиденібу на цьому етапі забезпечує ефективний контроль захворювання і подовження виживаності без прогресування, що підтверджено результатами рандомізованого дослідження INDIGO. Використання таргетної терапії дає змогу відтермінувати проведення променевої терапії, яку доцільно розглядати як наступну терапевтичну опцію у разі радіологічного або клінічного прогресування.
Такий поетапний підхід має особливе клінічне значення для молодих пацієнтів з огляду на відомі віддалені нейрокогнітивні, судинні та ендокринні ускладнення, пов’язані з променевим лікуванням. Дані дослідження INDIGO підтверджують доцільність цієї стратегії, демонструючи зниження ризику прогресування захворювання на 61% та клінічно значуще відтермінування необхідності ескалації терапії при застосуванні ворасиденібу.
Отже, ворасиденіб посідає чітко визначене місце в сучасній стратегії лікування IDH-мутованих дифузних гліом як рання таргетна терапія після хірургічного втручання у пацієнтів без показань до негайної хімієпроменевої терапії. Основні переваги застосування ворасиденібу:
- подовження виживаності без прогресування;
- можливість відтермінування променевої терапії та хімієтерапії;
- зниження ризику ранньої терапевтичної токсичності;
- збереження якості життя та нейрокогнітивних функцій пацієнтів.
Оптимальна послідовність лікування IDH-мутованих дифузних гліом може бути представлена таким алгоритмом: хірургічне втручання → молекулярна стратифікація → ворасиденіб як перша лінія системної терапії → променева (+ хіміє-)терапія у разі прогресування. Такий підхід відповідає сучасним принципам персоналізованої онкології та спрямований на досягнення балансу між онкологічним контролем захворювання і мінімізацією довгострокової токсичності лікування.
Література
- Chammas M., Saadeh F., Maaliki M., Assi H. Therapeutic Interventions in Adult Low-Grade Gliomas. J Clin Neurol. 2019 Jan;15(1):1-8. doi: 10.3988/jcn.2019.15.1.1.
- Louis D.N., Perry A., Wesseling P. et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021 Aug 2;23(8):1231-1251. doi: 10.1093/neuonc/noab106.
- Ostrom Q.T., Price M., Neff C. et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2015-2019. Neuro Oncol. 2022 Oct 5;24(Suppl 5): v1-v95. doi: 10.1093/neuonc/noac202.
- NCCN (2025) Central Nervous System Cancers. Version 2.2025 https://www.google.com/search?q=NCCN+Guidelines+Version+2.2025+Central+Nervous+System+Cancers&oq=NCCN+Guidelines+Version+2.2025+Central+Nervous+System+Cancers&gs_lcrp=EgZjaHJvbWUyBggAEEUYOdIBBzM2MWowajSoAgawAgHxBeu8bRqZlGaN&sourceid=chrome&ie=UTF‑8
- Mellinghoff I.K., van den Bent M.J., Blumenthal D.T. et al.; INDIGO Trial Investigators. Vorasidenib in IDH1- or IDH2-Mutant Low-Grade Glioma. N Engl J Med. 2023 Aug 17;389(7):589-601. doi: 10.1056/NEJMoa2304194.
- US Food and Drug Administration. Avallable from: https://www.lda.gov/drugs/resources information approved-drugs/tro-approves vorasidienib grade 2-astrocytoma-or-oligodendroglioma-suscepillibre idhl-or-idn-maitation, Latt
Підготувала Олена Речмедіна
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 6 (99) 2025 р.
