28 жовтня, 2026
Комплексний підхід до терапії хронічного больового синдрому в онкології: як уникнути типових помилок
Хронічний больовий синдром діагностують більш ніж у 70% пацієнтів із поширеним онкологічним процесом. Попри це, від третини до понад половини з них не отримує адекватного знеболення. Це рідко пов’язано з нестачею препаратів. Частіше йдеться про типові помилки: біль не було оцінено за шкалами і не переоцінено у динаміці, не визначено його тип, нераціонально застосовано нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), а пролонговані опіоїди призначено без попередньої титрації формами короткої дії. Щоб уникнути цих помилок, у чинних міжнародних і українських настановах прописано чіткий алгоритм.
Біль супроводжує онкологічне захворювання на всіх етапах, але найчастіше його відчувають пацієнти з поширеним процесом. За даними настанов Європейського товариства медичної онкології (ESMO), на пізніх стадіях поширеність болю перевищує 70% [1]. У систематичному огляді продемонстровано чіткий градієнт: 33% серед пацієнтів після радикального лікування, 59% під час протипухлинної терапії та 64% при метастатичній, поширеній або термінальній стадії [1]. Ще у 5-10% пацієнтів, які завершили протипухлинне лікування, зберігається хронічний сильний біль, який помітно обмежує повсякденне функціонування [1].
Попри наявність настанов і доступність опіоїдів, біль у цих пацієнтів досі лікують недостатньо. У європейських дослідженнях частка хворих без адекватного знеболення коливалася від 56 до 82,3% [1]. За індексом адекватності знеболення (Pain Management Index), приблизно третина пацієнтів отримує аналгезію, що не відповідає інтенсивності їхнього болю [1].
Причина рідко полягає у відсутності потрібного препарату. Набагато частіше біль не оцінюють і не з’ясовують його механізм. Аналгетики призначають без урахування доказової бази й токсичності, а від опіоїдів короткої дії до пролонгованих форм переходять без титрації. Для кожної із цих помилок у чинних міжнародних настановах наведено конкретне рішення.
Помилка перша: біль не оцінюють і не відстежують у динаміці
Лікування болю починається з його оцінювання. ESMO вважає регулярну самооцінку інтенсивності болю пацієнтом за валідованими шкалами першим кроком до ефективної індивідуалізованої терапії [1]. Найчастіше використовують візуальну аналогову шкалу (ВАШ), вербальну і числову рейтингову шкалу (ЧРШ).
У настановах запропоновано простий алгоритм. Пацієнтові ставлять одне важливе запитання, щоразу дослівно те саме: яким був найсильніший біль за останні 24 години за шкалою від 0 до 10 [1]. Якщо оцінка < 3 бали, пацієнт потребує спостеження. Якщо ≥ 3 бали і більше або біль завдає пацієнтові дистресу, вдаються до детальнішого оцінювання, яке охоплює також середній біль і біль на момент огляду. Далі призначають аналгетик, повторно оцінюють біль і побічні ефекти [1]. Рекомендація регулярно оцінювати інтенсивність болю і результат лікування за ВАШ або ЧРШ має рівень доказовості V і ступінь D [1]. Вона ґрунтується на клінічному консенсусі, а не на рандомізованих дослідженнях.
Цифра на шкалі відображає тільки часткову картину. Згідно з настановами ESMO, слід оцінити й переоцінити причину, тип, локалізацію, іррадіацію болю та його зміни протягом певного часу, кількість епізодів проривного болю, біль у спокої та під час руху, а також ефективність і переносимість аналгетиків, які пацієнт уже отримує [1]. Окремо описують характер болю. Больові відчуття щему, сіпання і стискання частіше мають соматичне походження (шкіра, м’язи, кістки). До вісцерального належить переймоподібний або гострий біль у ділянці внутрішніх органів. Простріли і поколювання типові для нейропатичного болю, спричиненого ушкодженням нерва [1].
Потрібно оцінити і стан самого пацієнта: як біль позначається на сні, апетиті, настрої, роботі та спілкуванні, чи є тривога або депресія, ниркова чи печінкова недостатність, опіоїдофобія або хибні уявлення про знеболення [1]. Психосоціальний дистрес тісно пов’язаний з онкологічним болем і може його посилювати. Тому ESMO рекомендує оцінювати всі чинники, що завдають страждання [II, B] [1].
Українська клінічна настанова «Управління хронічним болем» поширюється і на неонкологічний, і на онкологічний хронічний біль [2]. У ній так само є вимога оцінювати тяжкість, вплив і тип болю до початку лікування. Для цього запропоновано короткі валідовані інструменти, зокрема для виявлення нейропатичного болю [2].
Без задокументованого первинного оцінювання не можна зрозуміти, чи подіяло лікування. У документації варто фіксувати не лише бали, а й опис болю: від нього залежить подальше рішення.
Помилка друга: знеболення без типізації болю
ESMO виокремлює два основні патофізіологічні типи болю [1]. Ноцицептивний біль зумовлений наявним ушкодженням тканин і буває соматичним (наприклад, біль при метастазах у кістки) або вісцеральним (біль при ураженні кишечника чи печінки). Нейропатичний біль виникає внаслідок ушкодження або дисфункції нервової системи, наприклад, при плексопатії плечового сплетення чи компресії спинного мозку пухлиною [1].
Пацієнта з поширеним раком рідко турбує лише один тип болю. Більшість таких хворих скаржиться на щонайменше два типи болю різного походження [1]. M.I. Bennett et al. (2012) у систематичному огляді, що охопив 13 683 пацієнтів із онкологічним болем, зазначили про виявлення нейропатичного механізму у 19-39,1% випадків [1]. Серед пацієнтів із нейропатичним болем частка тих, у кого біль спричинений лікуванням раку, вища, ніж серед пацієнтів з онкологічним болем загалом. До таких причин належить постпроменевий фіброз нервів, хімієіндукована і післяопераційна нейропатія [1].
Для верифікації нейропатичного болю ESMO пропонує систему оцінювання вірогідності NeuPSIG (Neuropathic Pain Special Interest Group) Міжнародної асоціації з вивчення болю. Вона ґрунтується на чотирьох критеріях: нейроанатомічно обґрунтована локалізація болю, анамнез відповідного ураження чи захворювання, позитивні або негативні сенсорні ознаки в зоні іннервації та підтвердження ураження діагностичним тестом [1]. Імовірний нейропатичний біль встановлюють за наявності критеріїв 1, 2 і 3 або 1, 2 і 4. Для достовірного потрібні всі чотири [1].
Від типу болю залежить вибір класу препарату. Нейропатичний компонент часто реагує на опіоїди лише частково, і у настановах Національної онкологічної мережі США (NCCN) прямо зазначено, що антидепресанти й антиконвульсанти є ад’ювантними аналгетиками першої лінії при нейропатичному болю, пов’язаному з раком [3]. Їх поєднують з опіоїдами, якщо біль контрольовано недостатньо. ESMO формулює подібну позицію: онкологічний нейропатичний біль можна лікувати поєднанням опіоїдів і ретельно дозованих ад’ювантів, коли самих опіоїдів недостатньо [II, B] [1].
Без типізації болю сценарій повторюється: дозу опіоїду збільшують, біль майже не слабшає, седація, нудота і закреп посилюються. Бо річ не в дозі, а в механізмі болю.
Помилка третя: нераціональне застосування НПЗП
НПЗП входять до першого етапу «Сходинок знеболення», розроблених Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ; рис.), і в онкології їх призначають дуже широко, не лише окремо, а і разом з опіоїдами. Попри поширеність такої практики, її доказова база недостатня.
Кокранівський систематичний огляд, проведений S. Derry et al. (2017), охопив 11 досліджень пероральних НПЗП у дорослих з онкологічним болем (загалом 949 учасників) [4]. Жодне з них не мало плацебоконтролю. У восьми дослідженнях порівнювали різні НПЗП між собою, у трьох – НПЗП з опіоїдом або комбінацією опіоїдів. Не було жодного порівняння НПЗП разом з опіоїдом із тією самою дозою опіоїду без НПЗП, хоча саме в такій комбінації ці препарати найчастіше призначають [4]. Більшість досліджень мала високий ризик систематичної похибки, і якість доказів за всіма кінцевими точками автори оцінили як дуже низьку [4].
У чотирьох дослідженнях (415 учасників) через один-два тижні застосування НПЗП помірний або сильний біль слабшав або зникав у 26-51% пацієнтів [4]. Висновок авторів огляду обережний: високоякісних доказів, які б підтвердили або спростували застосування НПЗП окремо чи разом з опіоїдами на будь-якому із трьох етапів ВООЗ, немає [4].
Профіль безпеки класу, навпаки, добре вивчений. ESMO наголошує на потребі моніторингу і регулярного переоцінювання тривалого застосування НПЗП і селективних інгібіторів циклооксигенази‑2 (ЦОГ‑2) через значну токсичність: шлунково-кишкові кровотечі, порушення функції тромбоцитів, ниркову недостатність [1]. Селективні інгібітори ЦОГ‑2 можуть підвищувати ризик тромботичних серцево-судинних ускладнень і не знижують ризику ураження нирок [1].
В онкологічного пацієнта ці ризики накладаються на токсичність протипухлинного лікування. NCCN звертає увагу, що гематологічні, ниркові, печінкові та серцево-судинні ускладнення хімієтерапії можуть посилюватися у разі одночасного призначення НПЗП [3]. На тлі профілактичної або лікувальної антикоагуляції пероральних НПЗП слід уникати [3]. Ризик шлунково-кишкових ускладнень вищий у пацієнтів віком понад 60 років, із виразковою хворобою в анамнезі, а також у тих, хто отримує кортикостероїди. Ризик ураження нирок підвищує мієломна хвороба, цукровий діабет, хронічна хвороба нирок третьої стадії і вище та нефротоксичні препарати, зокрема цисплатин [3].
Габапентиноїди: окремий клас для нейропатичного компонента
Прегабалін і габапентин досі часто сприймають як протиепілептичні засоби, які іноді призначають при болю. Це застаріле уявлення і з фармакологічного, і з класифікаційного погляду. Нове розуміння механізму закріплене й у міжнародній класифікації. У 2022 р. Робоча група ВООЗ із методології статистики лікарських засобів створила в анатомо-терапевтично-хімічній класифікації окрему групу N02BF «Габапентиноїди». Ця група входить до розділу N02B «Інші аналгетики й антипіретики», і до неї зараховано габапентин (N02BF01) і прегабалін (N02BF02) [5]. Раніше обидва препарати належали до групи N03AX «Інші протиепілептичні засоби». Тепер, за офіційною класифікацією, це аналгетики, а не протиепілептичні препарати.
Обидві молекули розроблено як структурні аналоги гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), із розрахунком на вплив на ГАМК-ергічну передачу. Подальші дослідження показали, що на рівень ГАМК і ГАМК-рецептори вони не діють [6]. Їхня мішень інша. Габапентиноїди із високою спорідненістю зв’язуються з α2δ‑1 та α2δ‑2 субодиницями потенціалзалежних кальцієвих каналів, гальмують надходження кальцію в клітину і послаблюють нейротрансмісію [6]. Зниження нейрональної гіперзбудливості пояснює і протисудомну, і аналгетичну дію, причому знеболення, на думку авторів огляду, стало найпоширенішою сферою їхнього застосування [6].
Місце нейропатичного болю в терапії
Найповніший аналіз фармакотерапії нейропатичного болю провела група NeuPSIG на чолі з N.B Finnerup (2015). Систематичний огляд і метааналіз охопили 229 рандомізованих подвійних сліпих досліджень, а рекомендації сформовано за системою GRADE [7]. Прегабалін, габапентин (серед них і форми пролонгованого вивільнення), трициклічні антидепресанти (ТЦА) та інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну дулоксетин і венлафаксин отримали сильну рекомендацію як препарати першої лінії [7]. Сильні опіоїди при нейропатичному болю зараховано лише до третьої лінії [7].
Для прегабаліну позитивними були результати 18 із 25 плацебоконтрольованих досліджень (150-600 мг/добу), загальну якість доказів оцінено як високу. Сумарний показник NNT (кількість пацієнтів, яких необхідно лікувати для отримання одного додаткового позитивного результату) для 50% полегшення болю становив 7,7 (95% довірчий інтервал (ДІ) 6,5-9,4), NNТ – 13,9 (11,6-17,4) [7]. Для габапентину NNT становив 6,3 (5,0-8,3) [7].
ESMO пощирює ці дані на онкологічну популяцію. Габапентин, прегабалін, дулоксетин і ТЦА (у дозах до 75 мг/добу) настійно рекомендовано як засоби монотерапії першої лінії при нейропатичному болю [I, A] [1]. Серед ад’ювантів, які додають до опіоїдів при онкологічному нейропатичному болю, найвагомішу доказову базу має габапентин, а поліпшення контролю болю фіксували протягом 4-8 днів [1].
Відповідно до стандартів медичної допомоги «Хронічний больовий синдром у дорослих та дітей», для пацієнтів із нейропатичним болем препаратами першої лінії є габапентин і прегабалін в комбінації з трициклічними антидепресантами (амітриптилін) [8].
Адекватні дози і корекція при нирковій недостатності
Ефективність прегабаліну залежить від дози. У метааналізі NeuPSIG простежено залежність дози від ефекту: при 600 мг/добу ефект був вищим, ніж при 300 мг/добу [7]. Рекомендований діапазон становить 300-600 мг/добу у два прийоми [7]. У Кокранівському огляді S. Derry et al. (2019), що охоплює 45 досліджень і 11 906 учасників, прегабалін у дозах 150, 300 і 600 мг/добу порівнювали із плацебо [9]. При постгерпетичній невралгії на тлі 300 мг/добу зменшення інтенсивності болю щонайменше на 50% досягали 32% пацієнтів проти 13% у групі плацебо (NNT 5,3; 95% ДІ 3,9-8,1). На тлі 600 мг/добу цей показник становив 41% проти 15% (NNT 3,9; 3,1-5,5) [9]. При больовій діабетичній нейропатії різниця була меншою: 31% проти 24% для 300 мг/добу і 41% проти 28% для 600 мг/добу [9].
Доказову базу отримано переважно для доз 300 і 600 мг/добу. Тому 150 мг/добу доцільно розглядати як стартову дозу, з якої починається титрування. Прегабалін (Неогабін) при нейропатичному болю призначають за схемою поступового титрування. Лікування починають зі 150 мг/добу у два-три прийоми. Через три-сім днів дозу підвищують до 300 мг/добу, а, за потреби, ще через сім днів – до максимальної дози 600 мг/добу [10]. Пацієнт, якому після тижня прийому 75 мг двічі на добу визнали габапентиноїди неефективними, адекватного курсу фактично не отримав. NCCN нагадує, що дозу ад’юванта підвищують до досягнення ефекту, неприйнятних побічних реакцій або максимальної рекомендованої дози [3].
У стандартах рекомендовано при нейропатичному болю починати лікування прегабаліном із 75-150 мг/добу. Якщо ефект недостатній, першим кроком є підвищення дози відповідно до інструкції для медичного застосування [8].
Основну доказову базу застосування прегабаліну отримано в пацієнтів із постгерпетичною невралгією, діабетичною нейропатією і посттравматичним нейропатичним болем [9]. Саме ці дані ESMO і NCCN поширюють на онкологічний нейропатичний біль, який досліджено значно менше [1, 3, 9].
Прегабалін виводять переважно нирки в незміненому вигляді, і його кліренс прямо пропорційний кліренсу креатиніну [10]. В онкологічного пацієнта, який отримує нефротоксичну хімієтерапію або має вікове зниження функції нирок, це визначає режим дозування. Пацієнтам на гемодіалізі добову дозу підбирають відповідно до функції нирок і після кожного чотиригодинного сеансу додатково призначають разову дозу 25-100 мг, оскільки за цей час із плазми видаляється близько 50% препарату [10]. У разі порушення функції печінки корекція не потрібна [10].
Помилка четверта: пролонгований опіоїд без попередньої титрації
Сильні опіоїди залишаються основою лікування помірного і сильного онкологічного болю. Для тривалої підтримувальної терапії серед них визначено трансдермальний фентаніл. ESMO наголошує, що жоден сильний опіоїд не має доведеної переваги над іншими [1]. Трансдермальний фентаніл забезпечує ефективне знеболення так само часто, як пероральний морфін [1].
Користь від пластиру пацієнт відчує лише за умови правильного переходу на нього. Типова помилка: пластир наклеюють пацієнтові, який ще не отримував опіоїдів, або під час підбору дози. ESMO вважає трансдермальний шлях зазвичай протипоказаним у фазі титрації та в пацієнтів, які раніше не отримували опіоїдів [1]. Трансдермальний фентаніл (Фентавера) протипоказаний пацієнтам без толерантності до опіоїдів [11]. Причина полягає у фармакокінетиці. Після аплікації пластиру концентрація фентанілу наростає поступово, пік настає через 12-24 години, а після зміни дози рівноважна концентрація встановлюється до шести днів [11].
Тому першим етапом є титрація препаратом короткої дії [12]. У настановах 2023 р. Американського товариства клінічної онкології (ASCO) наведено однозначне формулювання: опіоїди розпочинають у формі негайного вивільнення в режимі «за потреби», щоб встановити ефективну дозу, з раннім оцінюванням і частою титрацією (неформальний консенсус, сильна рекомендація) [12]. Стартова доза має бути найменшою, що забезпечує прийнятну аналгезію. Мінімальне підвищення дози зазвичай становить 25-50%, з урахуванням ослабленості пацієнта, супутніх захворювань і функції органів [12]. NCCN пропонує ту саму послідовність. Коли пацієнт стабільно потребує кілька доз на добу, переходять на пролонговану форму, розраховану на загальну добову дозу [3].
Пластир не скасовує потреби в препараті для проривного болю [12]. ESMO оцінює таку дозу в 10-15% добової. Якщо йдеться про понад чотири додаткові дози на добу, слід переглянути базисну терапію [1]. ASCO рекомендує для цього опіоїди негайного вивільнення в дозі 5-20% добової дози в морфіновому еквіваленті [12].
Першим вибором ESMO вважає пероральний шлях введення [IV, C]. Підшкірний шлях у настановах рекомендовано лише пацієнтам, які не можуть отримувати опіоїди перорально або трансдермально [III, B] [1]. Тривалі ін’єкції недоцільні, якщо пацієнт стабільно потребує опіоїдів і може застосовувати трансдермальну форму.
Трансдермальний фентаніл: пролонгована неінвазивна форма
Після встановлення добової потреби в опіоїді постає питання підтримувальної форми, і трансдермальний фентаніл є одним з неінвазивних пролонгованих варіантів. За даними ESMO, він забезпечує ефективне знеболення так само часто, як пероральний морфін [1]. У Кокранівському аналізі G. Hadley et al. (2013) вказують на значно меншу частоту закрепу порівняно з пероральним морфіном [1]. Трансдермальна форма корисна при нудоті, блюванні, порушенні ковтання і низькій прихильності до лікування [1]. Пластир змінюють раз на 72 години [11]. Для родини, яка доглядає за пацієнтом, це означає меншу кількість маніпуляцій і жодних нічних прийомів (опіоїди негайного вивільнення – кожні чотири години) [12]. Водночас пластир не можна розрізати, ділити або застосовувати пошкодженим [11].
Фентавера доступна в п’яти дозуваннях із вивільненням 12,5; 25, 50, 75 і 100 мкг фентанілу на годину, що відповідає приблизно 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 і 2,4 мг на добу [11]. Пластир із маркуванням 12 мкг/год вивільняє 12,5 мкг/год [11]. Для кожного із цих п’яти рівнів дози достатньо одного пластиру. Проміжних значень, наприклад, 37,5 мкг/год, досягають поєднанням двох пластирів. Для доз понад 100 мкг/год застосовують кілька пластирів одночасно [11]. Що менше пластирів у схемі, то простіше родині й менше шансів помилитися під час заміни.
Українська специфіка: нормативна база, реімбурсація і порядок призначення
В Україні допомогу при хронічному больовому синдромі регламентовано у стандартах медичної допомоги «Хронічний больовий синдром у дорослих та дітей», затверджених наказом МОЗ України від 06.04.2023 № 643 [8], і у заснованій на доказах клінічній настанові «Управління хронічним болем» [2]. У стандартах передбачено залучення лікарів первинної, спеціалізованої та паліативної допомоги в межах мультидисциплінарної команди. Згідно з ними, опіоїди призначають лише після повного оцінювання і у межах ширшого плану ведення хронічного болю [8].
Трансдермальний фентаніл, як і таблетований морфін, входить до програми реімбурсації «Доступні ліки» для паліативних пацієнтів. Має значення напрям допомоги у рецепті. Призначати препарат слід за паліативною програмою: рецепт на наркотичний засіб за кошти пацієнта позбавляє людину права на відшкодування. Для пацієнта з болем, зумовленим злоякісним новоутворенням, електронний рецепт за програмою реімбурсації може виписати лише сімейний лікар. Якщо біль має неонкологічне походження, призначає опіоїдну терапію і формує план лікування в Електронній системі охорони здоров’я (ЕСОЗ) профільний лікар-спеціаліст, після чого рецепти може виписувати лікар первинної ланки. Умовами є встановлений основний діагноз, паліативний статус і хронічний біль.
Отже, помилок у лікуванні хронічного онкологічного болю припускаються ще до вибору препарату. Щоб їх запобігти, потрібне регулярне оцінювання болю за шкалою та визначення його типу. При нейропатичному компоненті препаратами першої лінії є габапентиноїди, зокрема прегабалін (Неогабін). Він ефективний лише в адекватних дозах, від 300 мг/добу, з корекцією за функцією нирок. Опіоїдну терапію починають з титрації формами короткої дії. Пацієнтам із толерантністю до опіоїдів і стабільною потребою в знеболенні підходить трансдермальний фентаніл (Фентавера) зі зміною пластиру раз на 72 години. В Україні він доступний за програмою реімбурсації за напрямом паліативної допомоги.
Список літератури – у редакції.
Підготувала Анна Сочнєва
UA-NEOG-PUB-102026-736
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 5 (105) 2026 р.
