24 березня, 2021
Коректна доза препарату як ключовий фактор ефективної терапії
Дитяча популяція характеризується значними анатомо-фізіологічними відмінностями між особами різного віку (недоношеними та доношеними новонародженими, дітьми раннього, шкільного віку, підлітками та юнаками). Спектр лікарських форм та доз медичних препаратів, які можуть застосовуватися у пацієнтів різних вікових категорій, є дуже широким. Зокрема, доза одного препарату для дорослого пацієнта та малюка може відрізнятися у 50 разів. Тому завжди існує потреба у розробці лікарських засобів для дітей із урахуванням концентрації, інтенсивності дії препарату та можливості застосування різних доз. Згідно з вимогами Європейського агентства з лікарських засобів (The European Medicines Agency, EMA), педіатрична лікарська форма – це засіб, який може застосовуватися у цільової вікової категорії та має відповідний склад, упаковку, дозовану форму (підходить для відповідної частоти дозування) та пристрій для дозування.
Антибіотики є одними з найбільш часто призначуваними у педіатричній практиці ліками (E.T. Rogawski et al., 2017). Однак доступність відповідних дитячих форм антибіотиків досить обмежена. Застосування невідповідних форм/дозувань антибіотиків у педіатрії може стати причиною виникнення токсичності, помилок, пов’язаних із медикаментозним лікуванням та введенням препарату (неправильне розведення ліків, дозування), розвитку мікробної резистентності, підвищення рівня захворюваності та смертності, ресурсних збитків та збільшення витрат на лікування (T.M. McGuire, 2015; I. Fredericks et al., 2017; S. Girma et al., 2018). Більшість лікарських засобів у першу чергу розробляється для застосування дорослими, тому форма випуску та розмір упаковок розраховані саме на цю категорію населення. Крім того, багато препаратів залишаються без маркування щодо можливості їх застосування у дітей, і фармацевтичні компанії не постачають на ринок дитячі лікарські форми (V. Pai et al., 2001). Ще однією причиною такої ситуації є економічний аспект, адже дитячі лікарські форми, як правило, характеризуються меншим попитом та прибутком для компаній (S. Pawar et al., 2002).
У країнах із низьким та середнім рівнем достатку, в яких інфекції є основною причиною дитячої смертності, спостерігається тенденція до різкого збільшення випадків раннього та повторного призначення антибіотиків (E.T. Rogawski et al., 2017; S. Qindeel et al., 2015). Підвищенню рівня смертності серед дитячого населення також сприяє нераціональне застосування антибіотиків, яке може бути пов’язане з поганою обізнаністю батьків/опікунів, самолікуванням, необґрунтованим призначенням, можливістю купівлі антибіотиків без лікарського рецепту, а також відсутність дитячих лікарських форм (I. Malik et al., 2020).
I. Malik та співавт. (2020) провели цікаве дослідження, в якому оцінили 5 найпоширеніших антибіотиків на відповідність розмірів упаковки (кількості таблеток/капсул в 1 блістері, супозиторіїв в 1 упаковці, об’єму в мл для сиропів, суспензій, розчинів для парентерального введення) зі стандартним режимом дозування згідно з Британським національним формуляром для дітей (BNFC). Для кожного препарату був проведений розрахунок необхідної на весь курс лікування дози (верхньої та нижньої межі; враховувався вік, маса тіла дитини та патологія, при якій застосовується препарат). Далі порівнювали необхідний об’єм/масу препарату на весь курс лікування із тією, яка була доступна в аптеці. Загалом був проведений 71 розрахунок для кларитроміцину, 23 – цефотаксиму, 39 – метронідазолу, 59 – амоксициліну, 23 – гентаміцину. Результати дослідження показали, що лише у 16 випадках для кларитроміцину, 9 – амоксициліну, 1 – метронідазолу, 1 – цефотаксиму, 0 – гентаміцину розмір упаковки відповідав рекомендованому режиму дозування. Отримані дані підтверджують реальний дефіцит адекватних за розміром упаковок антибіотиків, які б співпадали із рекомендованим дозуванням.
Окремо варто приділити увагу помилкам, пов’язаним із медикаментозним лікуванням (з англ. мedication errors). Згідно з визначенням Національної координаційної ради з питань звітності та профілактики медикаментозних помилок у США, помилкою у застосуванні ліків є будь-яка подія, яка може спричинити невідповідне вживання препарату та/або нашкодити пацієнту і появу якої можна попередити. Такі помилки можуть виникати, коли прийом ліків контролюється як лікарем, так і самим пацієнтом. Прийнято вважати, що помилки у застосуванні ліків частіше виникають у педіатричній практиці. Це пов’язано з потребою розрахунку необхідної дози препарату для конкретної дитини та застосуванням малих доз (C-J. Chen et al., 2012).
Незважаючи на те що нині значна увага приділяється помилковим призначенням ліків медичними працівниками, існує брак знань про помилки, які трапляються на етапі вживання ліків пацієнтом. Слід зазначити, що у лікуванні дітей частіше допускаються помилки при безпосередньому введенні препаратів порівняно із дорослими пацієнтами. Деякі автори повідомляють про те, що приблизно у 50% випадків батьки допускають помилки при дозуванні рідких лікарських форм для дітей. Так, в австралійському дослідженні була проаналізована 491 терапевтична помилка у ході лікування дітей. Результати показали, що найчастішою помилкою (у 56,8% випадків) було неправильне дозування (McD. Taylor et al., 2009). Найчастіше некоректне застосування ліків пов’язане із недостатньою обізнаністю батьків щодо правильного дозування рідких лікарських форм та використання невідповідних інструментів для дозування (S.R. McMahon et al., 1997; H.S. Yin et al., 2010). Ризик допущення помилки при введенні ліків дитині може підвищуватися при застосуванні препаратів у вигляді порошку, який потребує додавання розчинника. Отже, наведені дані демонструють важливість ролі батьків та їх обізнаності у правильному застосуванні ліків. Особливо гостро ця проблема постає у світлі раціональної антибіотикотерапії.
Довгий час Всесвітня організація охорони здоров’я та Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США (Food and Drug Administration, FDA) висловлювали занепокоєння щодо доступності дитячих форм лікарських засобів (D.C. Knoppert, 2009; J. Breitkreutz, 2009; A. Zajicek, 2009). Наразі кількість пероральних препаратів для дітей, які є більш безпечними та зручними у використанні, збільшилася. Найбільш підходящими лікарськими формами для дітей є розчини для перорального застосування (R.G. Strickley et al., 2008). Однак більшість таких препаратів (у тому числі антибіотиків – амоксициліну, амоксициліну/клавуланової кислоти, цефалексину, цефуроксиму, азитроміцину тощо) випускається у вигляді порошку для приготування суспензії. З одного боку, рідкі лікарські форми найбільше підходять для застосування в дитячому віці, з іншого – батьки можуть припуститися багатьох помилок під час приготування суспензії, використання неправильної температури та/або об’єму розчинника, а також не дотримуватися термінів придатності, умов зберігання та точності дозування приготованої суспензії. Для уникнення цих помилок, а також ефективного та безпечного лікування дитини вкрай важливо навчати батьків правильному приготуванню та застосуванню суспензії.
У дослідженні H. Hu та співавт. (2013) порівнювали ефективність трьох способів навчання батьків/опікунів правильному дозуванню антибіотиків у формі суспензії для перорального застосування: спосіб 1 – самостійне вивчення інструкції для застосування лікарського засобу; спосіб 2 – самостійне вивчення навчального ілюстрованого матеріалу, наданого департаментом фармації; спосіб 3 – спілкування з фармацевтом віч-на-віч щодо застосування лікарського засобу разом із вивченням ілюстрованого матеріалу. Ефективність різних способів навчання оцінювали за допомогою спеціального опитувальника, який містив 12 питань. Результати дослідження показали, що всі вимоги (100%) щодо застосування антибіотика виконали лише 2% батьків, котрі самостійно вивчали інструкцію до препарату, порівняно з 74% батьків, які отримали безпосередню консультацію фармацевта та вивчали проілюстрований матеріал (H. Hu et al., 2013). Дані дослідження викликають занепокоєння, що при самостійному вивченні інструкції абсолютна більшість батьків допускає помилку на одному з етапів – від приготування до безпосереднього введення препарату.
Таким чином, на ефективність та безпечність протимікробного лікування впливає значно більше факторів, ніж безпосередній ефект діючої речовини на збудника захворювання. Дотримання режиму дозування, з одного боку, дозволяє досягти максимального результату в кожному конкретному випадку, з іншого – протидіяти розвитку антибіотикорезистентності. Фармацевтична компанія «Сандоз» розробила лінійку антибіотиків для дітей у вигляді порошку для приготування суспензії для перорального застосування (АЗИТРО Сандоз®, ОСПАМОКС®, АМОКСИКЛАВ®). Разом із флаконом до комплекту входить адаптер та шприц-дозатор, який дозволяє точно виміряти необхідний об’єм суспензії, що значно точніше та зручніше порівняно з мірною ложечкою та ковпачком. Шприц-дозатор суттєво спрощує процес вимірювання правильної необхідної дози антибіотика, що, відповідно, підвищує комплаєнтність лікування.
Підготувала Ілона Цюпа
Інформація для спеціалістівсфери охорони здоров’я.
4-17-АИГ-РЕЦ-0221
Тематичний номер «Педіатрія» № 1 (57) 2021 р.
