25 грудня, 2024

Сучасна тактика симптоматичного лікування гострої респіраторної вірусної інфекції у дітей

Однією із серйозних проблем охорони здоров’я в усьому світі є захворюваність на гострі респіраторні захворювання (ГРЗ), яка призводить до зростання потреби у госпіталізації хворих і рівня смертності серед дітей. Основною причиною ГРЗ є віруси, серед яких варто виділити респіраторно-синцитіальний, риновірус, метапневмовірус, вірус парагрипу, ентеровірус, вірус грипу, коронавірус, аденовірус і бокавірус, які становлять приблизно 70% серед усіх вірусних інфекцій.

ГРЗ переважно характеризуються ураженням верхніх дихальних шляхів, проте в окремих випадках може спостерігатися прогресування хвороби з приєднанням бактеріальних агентів і ураженням нижніх дихальних шляхів, яке супроводжується розвитком бронхіоліту і пневмонії. До групи підвищеного ризику розвитку ускладнень належать діти і люди похилого віку, особливо ті, хто проживає у країнах із низьким і середнім рівнем доходу. Дані ретроспективного аналізу результатів виявлення вірусу за допомогою мазків із ротової порожнини глотки у 103 210 дітей із гострою інфекцією дихальних шляхів в амбулаторному відділенні показали, що у дітей старших шести років найбільш часто визначався позитивний результат на вірус грипу (зокрема грипу А) порівняно з дітьми молодшого віку. Водночас найбільш часто захворюваність на вірусні інфекції спостерігалася у зимовий період.

! Вірус грипу продовжує залишатися однією з найбільших проблем охорони здоров’я у світі, що викликає гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ), які можуть супроводжуватися легкими симптомами, такими як ринофарингіт, і тяжкими, пов’язаними з розвитком вірусної пневмонії та смертельними ускладненнями [1].

Клінічні симптоми ГРВІ можуть супроводжуватися появою закладеності носа і виділеннями з нього, кашлю, болю у горлі, лихоманки, головного болю, зниження апетиту та неспокійного сну. На початку захворювання водянисті виділення з носа можуть швидко змінюватися слизово-гнійними, що не обов’язково вказує на приєднання бактеріальної інфекції. У дітей спостерігається вища концентрація вірусів у носовому секреті, який виділяється протягом більш тривалого часу, ніж у дорослих. ГРВІ також може ускладнюватися приєднанням вторинних бактеріальних інфекцій включно з гострим середнім отитом і синуситом. Лихоманка при ГРВІ спостерігається приблизно у 50% дітей старшого віку, триває три-п'ять днів. Підвищена температура тіла (>39,5 °C) часто пов’язана з інфікуванням вірусом грипу А, зазвичай тримається п'ять днів і довше, спостерігається у понад 30% дітей з ГРВІ [2]. Тривала лихоманка може збільшити навантаження на серцево-судинну систему і призвести до розвитку судом, що може негативно вплинути на загальний стан дитини, особливо за наявності інших первинних захворювань. Іншою скаргою пацієнтів із ГРВІ може бути головний біль, який спостерігається приблизно у 40% пацієнтів і є неспецифічною скаргою, наявність якої часто пов’язана з нездужанням і лихоманкою [3].

Проте симптоми, які виявляють у пацієнтів з бактеріальною і вірусною інфекцією, схожі, тому важко проводити диференційну діагностику між бактеріальною й вірусною інфекцією, особливо на початку захворювання. Крім того, у дітей імунна система є слабшою, ніж у дорослих, тому ГРВІ може швидко прогресувати, у зв’язку з чим дітям часто емпірично призначають антибіотикотерапію.

! Сучасні методи діагностики вірусної інфекції є неточними, або їхнє виконання потребує багато часу, що може призвести до пізньої діагностики, нераціонального використання антибіотиків і появи негативних побічних ефектів (наприклад, алергічної реакції).

Діагностика респіраторних вірусних інфекцій базується на клінічних критеріях і додатково підтверджується такими лабораторними методами, як пряме виявлення вірусу, вірусного антигену чи нуклеїнової кислоти у клінічних зразках, посів матеріалу на поживне середовище і серологічне дослідження. Пряме виявлення вірусу ґрунтується на його ідентифікації за допомогою електронної чи світлової мікроскопії. Культуральний метод зазвичай демонструє біологічні ефекти вірусу, проте його використання має деякі недоліки, пов’язані з низькою чутливістю і тривалим часом для отримання результатів. Визначення специфічних вірусних антитіл у сироватці крові людини і порівняння гострої й реконвалесцентної фаз респіраторного захворювання є іншим діагностичним методом, який загалом використовується в епідеміологічних цілях. Молекулярна діагностика збільшила можливості діагностики збудників у пацієнтів із респіраторними захворюваннями. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) в режимі реального часу дає змогу виявити кілька вірусів одночасно і є більш надійним та доцільним методом, ніж культуральний. Крім того, нові методи, такі як мультиплексна ПЛР і секвенування наступного покоління, дають більш точні і швидкі результати щодо ідентифікації вірусів. Сучасні біомаркерні біохімічні аналізи, такі як прокальцитонін і С-реактивний білок, можуть бути корисними для диференційної діагностики бактеріальних і вірусних інфекцій [4].

Незважаючи на труднощі диференційної діагностики вірусної та бактеріальної інфекції, важливим є призначення комплексного симптоматичного лікування, яке дасть змогу покращити загальний стан пацієнта з вираженими скаргами. Однією з груп лікарських засобів, які широко використовуються при ГРВІ, є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які є інгібіторами циклооксигенази (ЦОГ). Сьогодні відомі два типи ЦОГ: ЦОГ-1, яка конститутивно експресується в організмі і бере участь у гомеостатичних функціях включно з тими, що пов’язані зі слизовою шлунково-кишкового тракту, функцією нирок і агрегацією тромбоцитів; і ЦОГ-2, яка експресується під час запальної реакції та відповідає за вироблення простаноїдів, що беруть участь у процесах, які призводять до вазодилатації, підвищення проникності судин і хемотаксису лейкоцитів [5].

! Одним із представників класу НПЗП є ібупрофен, який сьогодні рекомендовано призначати дітям віком від трьох місяців. Основний механізм протизапальної дії ібупрофену пов’язаний з інгібуванням ЦОГ-1 і ЦОГ-2, проте окремі автори повідомляють про додаткові ЦОГ-незалежні механізми дії препарату.

В експериментальному дослідженні Fowler та співавт. повідомлялося, що ібупрофен пригнічує метаболізм анандаміду, а це посилює дію препарату щодо зменшення вираженості болю і запалення. Крім того, анандамід інгібує експресію VCAM-1 (молекули 1 адгезії судинних клітин) і трансміграцію лейкоцитів шляхом активації рецепторів канабіноїду-1. Ібупрофен також пригнічує активність ядерного фактора κB під час запальних реакцій у відповідь на стимуляцію простагландином E2, який є ключовим медіатором запалення. Це інгібування може допомогти запобігти активації рецептора ангіотензину ІІ типу 1 і зниженню регуляції рецептора ангіотензинперетворюючого ферменту 2, надмірна експресія якого визначається при наявності запалення або вірусної інфекції. Крім того, ібупрофен впливає на вироблення прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1β, фактора некрозу пухлини α), а також на деякі внутрішньоклітинні сигнальні шляхи в запальних клітинах, запобігаючи пошкодженню, спричиненому невпинними цитокіновими бурями і гіперзапальними станами, пов’язаними з вірусними інфекціями [5]. Ібупрофен демонструє периферичні анальгетичні властивості шляхом інгібування індуцибельної NO-синтази (NOS-3). Ібупрофен також через NO і лейкотрієн-В4-синтазу активує ліпоксини (переважно типу А) в осередку запалення, які є ендогенними протизапальними, і жарознижувальні медіатори, які також демонструють нециклооксигеназні механізми впливу на лихоманку й запальні процеси. До того ж цей лікарський засіб має здатність пригнічувати проникнення лейкоцитів через судинну стінку в місцях запалення і зменшити вираженість набряку тканин [6].

Його ефективність у полегшенні головного болю і зменшенні дискомфорту, пов’язаного з лихоманкою, широко продемонстрована багатьма клінічними дослідженнями. Так, було показано, що ібупрофен продемонстрував швидкий початок дії (через 15 хвилин), тривалість ефекту до восьми годин та ефективність у лікуванні загального нездужання, викликаного підвищенням температури тіла, особливо в перші 24 години захворювання [7].

! Застосування ібупрофену порівняно з парацетамолом супроводжувалося більш швидким початком дії (протягом 15 хвилин) і більш тривалим (8-12 годин) жарознижувальним ефектом, завдяки чому вводити препарат треба рідше [8].

У 30 дослідженнях із вивчення ефективності застосування ібупрофену порівняно з парацетамолом у дітей із лихоманкою було показано, що в 15 дослідженнях ефективність жарознижувальних властивостей ібупрофену перевищувала такі в парацетамолу, проте в інших 15 клінічних випробуваннях суттєвої різниці між дією препаратів не встановлено [10]. Ефективність і безпека одноразових доз парацетамолу та ібупрофену у лікуванні лихоманки у дітей вивчалася в метааналізі D.A. Perrott та співавт. (2004). Було показано, що застосування ібупрофену в дозі 4-10 мг/кг супроводжувалося більш вираженим зниженням температури через 2, 4 і 6 годин після лікування порівняно з призначенням парацетамолу у дозі 7-15 мг/кг. Проте ефективність обох препаратів у полегшенні помірного і сильного болю не відрізнялася [9]. Порівняння анальгетичної ефективності ібупрофену та парацетамолу проводилося у 18 дослідженнях. Було показано, що у шести дослідженнях анальгетичний ефект ібупрофену перевищував такий ефект парацетамолу, водночас в інших 11 дослідженнях суттєвої різниці не виявлено [10]. У подвійному сліпому дослідженні за участю дітей віком від 4,0 до 15,8 року із головним болем застосування ібупрофену супроводжувалося зменшенням головного болю у дітей і підлітків протягом двох годин після його прийому [11].

Ібупрофен характеризується гарною переносимістю, проте він не є селективним інгібітором ЦОГ, тому при прийомі можуть спостерігатися легкі побічні ефекти переважно з боку сечовивідної системи й органів шлунково-кишкового тракту. Ризик розвитку побічних ефектів при застосуванні ібупрофену є нижчим порівняно із німесулідом, кеторолаком і ацетилсаліциловою кислотою.

! Ібупрофен не протипоказаний дітям, які страждають на бронхіальну астму (БА) [8].

У рандомізованому подвійному сліпому контрольованому клінічному дослідженні, проведеному за участю дітей, хворих на БА, було показано, що ризик амбулаторного візиту з приводу загострення БА був значно нижчим у групі прийому ібупрофену порівняно з дітьми, які отримували парацетамол [12]. Проте при аналізі безпеки застосування ібупрофену й парацетамолу на основі вивчення 30 літературних джерел не було встановлено суттєвих відмінностей [10].

Одним із препаратів, який містить ібупрофен, є лікарський засіб Імет^® (Берлін-Хемі АГ), представлений на фармацевтичному ринку України у декількох лікарських формах: таблетки по 400 мг та дві форми оральної суспензії з полуничним ароматом для дітей - 2% суспензія (100 мг/5 мл по 100 мл у флаконі) та 4% суспензія (200 мг/5 мл по 100 мл у флаконі). Таблетовану форму рекомендовано призначати дітям від 12 років у дозі 1 таблетка (400 мг) кожні 4 години під час або після їди. Максимальна добова доза препарату становить 1200 мг (3 таблетки). При лихоманці ібупрофен призначають у мінімальній ефективній дозі на період не більше трьох днів.

Отже, ібупрофен є безпечним і ефективним жарознижувальним, анальгетичним лікарським засобом, який широко використовується у педіатричній практиці.

Підготувала Ірина Неміш

ⓘ