25 грудня, 2024
Ендометріоз у підлітків як медико-соціальна проблема: комплексний підхід до діагностики та лікування
Проблема ендометріозу залишається однією з найактуальніших у сучасній гінекології та педіатрії, особливо враховуючи її поширеність серед жіночого населення. На сьогоднішній день відомо, що кожна десята жінка у світі страждає на ендометріоз, що дає підстави розглядати це захворювання як своєрідну епідемію XXI століття, яка супроводжує жінок від менархе до менопаузи. В межах науково-практичної конференції за міжнародної участі «Акушерство, гінекологія, репродуктологія: сьогодення та перспективи» лікар акушер-гінеколог, мамолог, доктор медичних наук, професор Ольга Петрівна Танько презентувала доповідь «Патогенетичні передумови розвитку ендометріозу в підлітковому віці».
Особливої уваги заслуговує проблема ендометріозу у підлітковому віці, що становить значні діагностичні труднощі через відсутність специфічних симптомів захворювання та біомаркерів. Наявні діагностичні маркери часто виявляються недостатньо інформативними, що ускладнює своєчасне виявлення патології. Сучасні дослідження показують, що традиційні біомаркери, які використовувались раніше, втрачають свою діагностичну цінність, що потребує розробки нових підходів до лабораторної діагностики захворювання. Ключовим симптомом, який може свідчити про наявність ендометріозу у підлітків, є дисменорея, яка часто сприймається як звичайне явище. За даними досліджень, дисменорея трапляється у структурі гінекологічної захворюваності дівчат-підлітків із частотою до 75%.
У клінічній практиці принципово важливим є розуміння відмінностей між первинною та вторинною дисменореєю, що мають різні патогенетичні механізми та клінічні прояви (таблиця). При первинній дисменореї не встановлюється будь-яке джерело тазової патології, вона починається у перші 24 місяці після початку менархе і має чіткий часовий проміжок тривалістю до 72 годин. Характерною особливістю є іррадіація болю у спину та стегна, можливе супроводження загальними симптомами, як-от нудота та запаморочення. Патогенез первинної дисменореї тісно пов’язаний із порушенням синтезу простагландинів та інших медіаторів запалення, що призводить до підвищення скоротливої активності міометрію та розвитку больового синдрому.
|
Таблиця. Відмінності між первинною та вторинною дисменореєю |
|
|
Первинна |
Вторинна |
|
|
Натомість вторинна дисменорея завжди пов’язана з наявністю патологічного вогнища в малому тазі, починається більше ніж через два роки після менархе, часто має ациклічний характер та супроводжується нерегулярним менструальним циклом. Вона може поєднуватися із такими станами, як метрорагія та міжменструальні кровотечі. Важливо зазначити, що вторинна дисменорея може бути проявом різних гінекологічних захворювань включно із аденоміозом, міомою матки, запальними захворюваннями органів малого таза, але найчастіше вона асоційована саме з ендометріозом.
В контексті діагностики підліткового ендометріозу особливу увагу слід приділяти комплексній оцінці факторів ризику та клінічних проявів. До основних факторів ризику зараховують раннє менархе, порушення менструального циклу, аномальну масу тіла та абдомінальне ожиріння. Гормональний дисбаланс, зокрема прояви гіперестрогенії, також відіграють важливу роль у патогенезі захворювання. В сучасних умовах особливого значення набувають психологічні аспекти, такі як стрес, тривога і депресія, які можуть не лише провокувати розвиток захворювання, а й погіршувати його перебіг.
Результати проведеного дослідження 167 підлітків із первинною та вторинною дисменореєю, з використанням бальної шкали оцінки підліткової дисменореї, запропонованої французькими колегами у 2018 р., дають змогу виявити високу частоту патологічних станів антенатального і раннього неонатального періоду (І. Sultan, 2018). Серед них особливе значення мають низька маса при народженні, малий для гестаційного віку плід, неонатальні маткові кровотечі та раннє менархе. Під час оцінювання симптомів враховувались такі показники, як інтенсивність тазового болю, біль у попереку, головний біль, нудота, блювання, діарея, здуття кишечника, астенія, дратівливість, запаморочення, міалгія, непритомність та пропуски навчання.
Революційними можна вважати результати дослідження 2022 р. International Institute of Human Health (США), які встановили чіткий зв’язок між раннім статевим дозріванням та підвищеним ризиком розвитку цілої низки патологічних станів (S. El-Hadad, 2022), зокрема раку молочних залоз, ендометрія, гіперінсулінемії та підвищеного артеріального тиску. Крім того, дослідження виявило серйозні психологічні наслідки раннього статевого дозрівання включно із зниженням самооцінки, розладами харчової поведінки та підвищеним ризиком суїцидальних думок. Особливо важливим є висновок авторів, що раннє статеве дозрівання не лише «викрадає» у дітей дитинство, але й створює передумови для розвитку ендометріозу.
Надзвичайно важливими є результати дослідження 2017 р. під керівництвом R. Romero щодо ролі неонатальних маткових кровотеч у розвитку ендометріозу (Р. Ruttemans, 2017). Хоча неонатальна маткова кровотеча, що виникає приблизно у 5% новонароджених, традиційно вважається фізіологічним явищем, зумовленим впливом материнських естрогенів, автори навели переконливі докази, що вона є маркером дистресу плода в пізні терміни вагітності. Механізм впливу на розвиток ендометріозу полягає в тому, що через ретроградний потік під час неонатальної маткової кровотечі відбувається міграція стовбурових прогеніторних клітин ендометрія до тазової очеревини, де вони залишаються в стані спокою до активації під час менархе.
Особливої уваги заслуговують результати масштабного міжнародного дослідження 2020 р., проведеного в трьох європейських країнах (Швейцарія, Німеччина, Австрія) за участю 563 жінок із хірургічно та гістологічно підтвердженим ендометріозом (S. El-Hadad, 2020). Результати цього дослідження не лише підтвердили значиму асоціацію між обтяженим сімейним анамнезом, раннім менархе та дисменореєю із розвитком ендометріозу в підлітковому віці, але й дали змогу охарактеризувати ендометріоз як типовий приклад полігенного мультифакторіального захворювання. Це має важливе значення для розуміння патогенезу захворювання та розробки індивідуалізованих підходів до лікування.
Феноменальні результати були отримані завдяки дослідженню 2022 р. щодо трансгенераційного впливу діетилстильбестролу на розвиток ендометріозу (L. Gaspsri, 2022). Цей препарат, який широко використовувався для профілактики репродуктивних втрат із 1940-го по 1970 р. приблизно шістьма мільйонами жінок, виявився причиною серйозних репродуктивних порушень у кількох поколіннях. У жінок першого покоління спостерігалася світлоклітинна аденокарцинома, а у чоловіків – серйозні репродуктивні порушення. Сучасні дослідження вперше визначили можливість трансгенераційного ефекту щодо розвитку ендометріозу, що вказує на підвищений ризик захворювання у дочок та онук жінок, які приймали цей препарат. Ці дані мають важливе значення для розуміння епігенетичних механізмів розвитку ендометріозу та можливих шляхів його профілактики.
При проведенні лапароскопії у підлітків зазвичай діагностують ранню стадію захворювання, проте це не означає легкого перебігу (А. Zubrzycka, 2019). Навпаки, прозорі та червоні ураження, характерні для ендометріозу у підлітків, є більш активними та пов’язані з посиленим виробленням простагландинів, що призводить до більш вираженого болю та запалення порівняно з ураженнями у дорослих жінок. Це пояснює часту невідповідність між візуальною картиною при лапароскопії та вираженістю клінічних проявів у підлітків.
Сучасний підхід до лікування підліткового ендометріозу базується на трьох основних принципах: усунення больового синдрому, зменшення прогресування захворювання та збереження фертильності. Вибір методу лікування має бути індивідуалізованим та враховувати вік пацієнтки, особливості клінічного перебігу захворювання та наявність супутньої патології. Гормональні контрацептиви (оральні, вагінальні, трансдермальні) залишаються препаратами першої лінії, демонструючи високу ефективність у купіруванні тазового болю та дисменореї. Однак при їхньому призначенні необхідно враховувати не лише вік пацієнтки та її конституціональний тип, але й склад контрацептива, оскільки різні прогестини можуть мати різний профіль побічних ефектів.
Прогестагени також успішно використовуються в лікуванні підліткового ендометріозу завдяки їхньому антипроліферативному та антиестрогенному ефекту. Однак при їхньому застосуванні необхідний ретельний моніторинг стану кісткової тканини, оскільки естрогенна депривація може негативно впливати на процеси кісткового моделювання у підлітків. У разі виявлення ознак естрогенної депривації рекомендований перехід із прогестагенів на комбіновані гормональні контрацептиви.
Як препарати другої лінії використовуються агоністи та антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормону та інгібітори ароматази. Їхнє призначення має бути ретельно зваженим з урахуванням потенційних ризиків та переваг. Особливо важливим є моніторинг мінеральної щільності кісткової тканини при тривалому застосуванні цих препаратів.
Отже, сучасні дослідження показують, що дисменорея має значний вплив на якість життя підлітків, спричиняючи обмеження повсякденної активності, зниження академічної успішності, погіршення якості сну, а також негативно впливає на психоемоційний стан, викликаючи тривожність та депресію. Це підкреслює необхідність комплексного підходу до лікування, який має включати не лише медикаментозну терапію, але й психологічну підтримку та соціальну адаптацію.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (76) 2024 р.
