27 травня, 2025

Початкова, реанімаційна та післяреанімаційна допомога новонародженим

Уніфікований клінічний протокол спеціалізованої медичної допомоги

Новонароджені є категорією пацієнтів, які найчастіше потребують реанімаційної допомоги. Нездатність щойно народжених немовлят самостійно дихати підвищує ймовірність ранньої смерті та віддаленої неврологічної захворюваності. Саме тому забезпечення своєчасної й ефективної реанімації достовірно зменшує смертність і захворюваність новонароджених, а також поліпшує довгострокові неврологічні результати у дітей, що перенесли перинатальну асфіксію.

В уніфікованому клінічному протоколі медичної допомоги (УКПМД) представлені загальні підходи до надання допомоги новонародженим, які мають клінічні ознаки порушення постнатальної адаптації і потребують невідкладного відокремлення від матері. Надаються рекомендації щодо своєчасної та ефективної початкової, реанімаційної і післяреанімаційної допомоги різним категоріям новонароджених.

I. Паспортна частина

Діагноз. Цей протокол не стосується специфічної нозологічної форми, а описує початкову, реанімаційну та післяреанімаційну допомогу новонародженій дитині незалежно від причини, що визначила потребу її надання.

Коди стану або захворювання. НК 026:2021 «Класифікатор медичних інтервенцій»:

92042-00 Немеханічні реанімаційні заходи;

92052-00 Серцево-легенева реанімація;

92053-00 Непрямий (закритий) масаж серця.

Протокол призначений для таких лікарів: неонатологів, акушерів-гінекологів, анестезіологів, педіатрів, лікарів з медицини невідкладних станів; середнього медичного персоналу; керівників закладів охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу новонародженим.

Мета протоколу. Забезпечити якість, ефективність та доступність початкової, реанімаційної та післяреанімаційної медичної допомоги новонародженим.

Коротка епідеміологічна інформація. Більшість (приблизно 85%) доношених немовлят починають самостійно дихати в перші 10-30 секунд після народження. У 10% новонароджених самостійне дихання встановлюється у відповідь на обсушування і додаткову тактильну стимуляцію. Водночас приблизно 5% доношених новонароджених для успішної постнатальної адаптації потребуватимуть штучної вентиляції легень (ШВЛ), 2% – інтубації трахеї, 0,1% – непрямого масажу серця (НМС), а 0,05% – введення лікарських засобів. Натомість така адаптація більшості передчасно народжених дітей з терміном гестації (ТГ) < 34 тижні залежить від зовнішньої дихальної підтримки. Хоча новонароджені переважно успішно адаптуються до постнатального життя, відносно велика загальна кількість пологів означає, що забезпечення ефективної і своєчасної реанімаційної допомоги може запобігти захворюваності та врятувати тисячі життів новонароджених щороку. Надання адекватної реанімаційної допомоги новонародженим дає змогу знизити їхню смертність і /або захворюваність на 5-40%.

З урахуванням сучасних показників народжуваності виживання і показники здоров’я майже 10 000 новонароджених в Україні щорічно залежатимуть від своєчасності та ефективності первинних реанімаційних втручань.

II. Загальна частина

В анамнезі приблизно половини дітей, які потребують реанімаційної допомоги після народження, відсутні будь-які чинники ризику, що вказують на можливість виникнення потреби в реанімації. Отже, кожний медичний працівник пологового блоку повинен володіти навичками початкової реанімації, а пологові приміщення (зали та операційні) мають бути забезпечені необхідним реанімаційним обладнанням і матеріалами, готовими до використання під час кожних пологів у всіх без винятку ЗОЗ, що надають акушерську допомогу, незалежно від їхнього рівня.

III. Основна частина

1. Підготовка до надання реанімаційної допомоги новонародженому в пологовій залі або операційній

Положення протоколу. Кожній новонародженій дитині потрібно забезпечити можливість отримати кваліфіковану медичну допомогу, яка полегшить постнатальну адаптацію.

Необхідність надавати реанімаційну допомогу новонародженому не завжди можна передбачити, однак пологи високого ризику підвищують таку ймовірність.

Виявлення чинників ризику щодо потреби реанімації може свідчити про необхідність залучення додаткового персоналу й обладнання.

З урахуванням згаданих вище чинників ризику, а також місцевих особливостей і можливостей необхідно, щоби:

на кожних пологах був присутнім медичний персонал, компетентний у підтримці життєвих функцій новонароджених;
за потреби втручання був доступний медичний працівник, який відповідатиме виключно за допомогу новонародженій дитині та зможе розпочати ШВЛ маскою;
на будь-яких пологах був організований і впроваджений процес швидкого залучення реанімаційної команди, члени якої володіють усіма навичками реанімації новонароджених.

Кожен медичний працівник пологового блоку повинен володіти навичками початкової реанімації (здатність забезпечити початкову ШВЛ маскою), а приміщення пологового відділення (зали та операційні) мають бути забезпечені необхідним реанімаційним обладнанням і матеріалами, готовими до використання під час кожних пологів в усіх ЗОЗ, які надають акушерську допомогу, незалежно від рівня перинатальної допомоги, який вони забезпечують.

До народження дитини слід підготувати середовище та обладнання.

Реанімаційну допомогу потрібно надавати в теплому приміщенні, в якому немає протягів, на добре освітленій теплій горизонтальній поверхні, використовуючи променевий обігрівач (бажано). Рекомендована температура повітря в пологовому приміщенні має становити 23-25 °C. Перед народженням дитини з ТГ < 28 тижнів у залі або операційній потрібно забезпечити температуру повітря не менше 25 °C.

Обладнання для підтримки дихання і моніторингу стану новонародженого має бути негайно доступним. Додаткове обладнання, що може стати потрібним у разі тривалішої реанімації, має бути швидко доступним.

Медичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги дитині після народження, залучають до періодичних навчань із перевіркою знань і практичних навичок.

Обґрунтування. Передбачення потреби в реанімації і залучення додаткового персоналу за наявності показань, належна підготовка та перевірка обладнання, ефективний обмін інформацією між медичними працівниками, брифінг і розподіл ролей між членами реанімаційної команди покращують результати медичної допомоги новонародженому.

Дослідження реанімації дорослих, дітей і новонароджених свідчать, що без практики відповідні знання та навички погіршуються протягом 3-12 місяців після чергового навчання. Доведено, що короткі, часті тренінги медичного персоналу покращують результати неонатальної реанімації.

Необхідні дії

Обов’язкові

Перед кожними пологами оцінити наявність допологових та інтранатальних чинників ризику для новонародженого і сформувати реанімаційну команду відповідно до результатів оцінювання (панель 1).

Перед кожними пологами перевірити реанімаційне обладнання та витратні матеріали, використовуючи відповідний контрольний лист (див. табл. 1).

Етапи підготовки до надання реанімаційної допомоги новонародженому представлені у пункті 4 розділу IV.

У разі очікування пологів із високим ризиком для новонародженого до народження дитини провести брифінг реанімаційної команди, щоб визначити потенційні втручання і розподілити ролі та обов’язки її членів:

у цих випадках до пологів залучити додатковий медичний персонал, який володіє всіма навичками реанімації, і передбачити потребу використання додаткового обладнання (засоби для профілактики охолодження, газовий змішувач, обладнання для транспортування тощо);
на пологах, що відбуваються на терміні вагітності < 32 тижні, забезпечити присутність лікаря відділення інтенсивної терапії новонароджених (якщо у ЗОЗ наявне таке відділення);
у разі багатоплідної вагітності кількість реанімаційних команд має відповідати кількості дітей.

Панель 1

Чинники ризику необхідності реанімації новонароджених

Допологові чинники:

гестаційний вік < 37 або ≥ 42 тижні;
прееклампсія або еклампсія;
артеріальна гіпертензія у матері;
багатоплодова вагітність;
анемія у плода;
багатоводдя/маловоддя;
водянка плода;
макросомія плода;
затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
значні аномалії розвитку у плода;
відсутність допологового медичного нагляду.

Інтранатальні чинники:

невідкладний кесарський розтин;
використання щипців або вакуум-екстракція плода;
тазове або інше аномальне передлежання плода;
порушення серцебиття плода ІІ або ІІІ категорії*;
використання загального наркозу у матері;
призначення матері магнію сульфату;
відшарування плаценти;
кровотеча під час пологів;
хоріоамніоніт;
призначення матері наркотичних анальгетиків протягом 4 годин до народження дитини;
дистоція плечей;
меконіальне забруднення навколоплодових вод;
випадання петель пуповини.

* Категорія ІІ – невизначений серцевий ритм плода, який потребує додаткового спостереження та оцінювання в динаміці; категорія ІІІ – патологічний серцевий ритм плода, який у момент визначення асоціюється з порушеннями кислотно-лужного стану; потребує невідкладного оцінювання та акушерського втручання.

Таблиця 1. Контрольний лист перевірки готовності до реанімації*
Категорія	Відмітка про наявність/виконання	Дія/Обладнання
Тепловий захист		Завчасно включити променевий обігрівач
		Заздалегідь нагріти пелюшки або рушники
		Пластиковий мішок або плівка
		Готовий транспортний інкубатор
Прохідність дихальних шляхів		Катетер 10F або 12F приєднаний до відсмоктувача
		Гумовий балончик
		Трахеальний аспіратор
Аускультація		Стетоскоп
Вентиляція		Обладнання для ШВЛ з масками (канюлями) різних розмірів перевірено і приєднано до газового змішувача (джерела кисню)
Вентиляція		Шлунковий зонд 8F і шприц об’ємом 20 мл
Оксигенація		Обладнання для призначення кисню вільним потоком (киснева трубка, що приєднана до джерела кисню, маска)
		Увімкнутий потік кисню (10 л/хв)
		Виставлена потрібна концентрація кисню на змішувачі
		Датчик пульсоксиметра від’єднаний від монітора
		Пульсоксиметр
Інтубація		Ларингоскоп із прямим клинком відповідного розміру
		Функціонування ларингоскопа перевірено
		Ендотрахеальна трубка потрібного розміру
		Стилети
		Детектор СО₂
		Гортанна маска (розмір 1 або менше) і шприц об’ємом 5 мл
Лікарські засоби		0,01% розчин епінефрину і 0,9% розчин натрію хлориду
Лікарські засоби		Набір для катетеризації вени пуповини
Інше		Карта первинної реанімації новонародженого
* Включає найважливіше обладнання і розхідні матеріали, наявність і готовність яких потрібно перевірити перед кожними пологами.

2. Оцінювання стану і відокремлення щойно народженої дитини від матері

Положення протоколу. Показання до відокремлення дитини від матері та наступної початкової допомоги: передчасне народження; відсутнє або неефективне самостійне дихання (типу гаспінг) і/або відсутній або значно знижений м’язовий тонус.

Якщо у новонародженого незалежно від терміну гестації виявляють будь-яку із зазначених вище ознак, перетискають і перерізають пуповину, після чого переносять дитину на заздалегідь нагрітий реанімаційний стіл, де їй надають початкову допомогу. Для пізніх недоношених і доношених дітей (ТГ 35-42 тижні) у такому разі прийнятним є «зціджування» (відтискання) пуповини до її перерізання.

Необхідність початкової допомоги дітям, народженим за допомогою кесарського розтину незалежно від ТГ, визначають за тими самими принципами, оцінюючи наявність ефективного самостійного дихання і м’язового тонусу до відокремлення від матері.

Новонародженій дитині, яка дихає самостійно (без гаспінг) і має відповідний до ТГ м’язовий тонус, перетискання і перерізання пуповини відстрочують принаймні на 60 секунд.

Протипоказанням до відстроченого перетискання пуповини є порушення плацентарного кровообігу (відшарування плаценти, відрив пуповини, плацентарна кровотеча тощо). Безпека відстроченого перетискання пуповини невідома у разі багатоплодової вагітності та патологічної плацентації, за наявності тяжкої затримки внутрішньоутробного розвитку плода, порушень кровоплину в артерії пуповини за даними доплерометрії, а також в інших ситуаціях недостатньої матково-плацентарної перфузії та/або кровоплину в пуповині.

У передчасно народжених дітей із ТГ 28-34 тижні, що не потребують реанімації та у яких не можна відстрочити перетискання пуповини з будь-якої причини, доцільним є «зціджування» (відтискання) пуповини до її перерізання.

Обґрунтування. Наявність і ефективність дихання, а також наявність м’язового тонусу, за умови швидкого оцінювання відразу після народження, допомагають ідентифікувати новонароджених, які, ймовірно, потребуватимуть реанімації. Водночас колір шкіри і слизових оболонок є ненадійним маркером оксигенації, яку краще оцінювати за допомогою пульсоксиметрії.

Раннє перетискання пуповини (протягом 60 секунд після народження) може порушити фізіологічну адаптацію щойно народженої дитини, оскільки її кров залишиться в плаценті, а не повернеться у судинне русло. Відстрочене перетискання пуповини асоціюється з більшим гематокритом після народження та вищим рівнем заліза протягом першого року життя.

У передчасно народжених дітей відстрочене перетискання пуповини зменшує потребу в підтримці артеріального тиску і переливанні крові, а також покращує виживання.

Для пізніх недоношених і доношених дітей (ТГ 35-42 тижні), які потребують відокремлення від матері, «зціджування» (відтискання) пуповини до її перерізання має короткострокові переваги порівняно з негайним перетисканням і є безпечним.

У передчасно народжених немовлят із ТГ < 28 тижнів, які після народження дихають самостійно, «зціджування» (відтискання) пуповини до її перерізання підвищує ризик внутрішньошлуночкових крововиливів, однак у більш зрілих дітей (ТГ 28-34 тижні) це втручання є ефективним і безпечним.

Необхідні дії

Обов’язкові

Після народження дитини з ТГ ≥ 37 тижнів:

приймають її у теплі пелюшки;
оголошують час народження;
викладають на живіт матері (тримають в руках або викладають на теплу стерильну поверхню поруч з операційним полем, якщо кесарський розтин);
обсушують, оцінюючи наявність та ефективність самостійного дихання і м’язового тонусу.

Негайні дії у разі відсутності самостійного дихання, наявності судомних дихальних рухів (дихання типу гаспінг) і/або значно зниженого (відсутнього) м’язового тонусу:

кличуть на допомогу;
перетискають пуповину або швидко 3-4 рази «відтискають» кров, що міститься у пуповині (сегмент довжиною 20-25 см), в напрямку до дитини, після чого перерізають пуповину;
інформують матір, що дитині буде надано допомогу;
переносять новонародженого на реанімаційний стіл або іншу відповідну теплу, чисту і суху поверхню під джерело променевого тепла, де надають початкову допомогу.

За наявності ефективного самостійного дихання та нормального м’язового тонусу дитину залишають в контакті «шкіра до шкіри» з матір’ю, за відсутності протипоказань пуповину перетискають і перерізають не скоріше ніж за 60 секунд після народження.

Після народження дитини з ТГ 33-36 тижнів:

приймають її у теплі пелюшки;
оголошують час народження;
викладають на живіт матері (тримають в руках або викладають на теплу стерильну поверхню поруч з операційним полем, якщо дитина народжувалась кесарським розтином);
обсушують пелюшкою, оцінюючи наявність та ефективність самостійного дихання і м’язового тонусу.

Дії у разі відсутності самостійного дихання або наявності судомних дихальних рухів (дихання типу гаспінг) і/або значно зниженого м’язового тонусу:

за потреби кличуть на допомогу;
додатково стимулюють дихання, легко та обережно розтираючи спину дитини вздовж хребта;
перетискають пуповину або, якщо ТГ >34 тижні, швидко 3-4 рази «відтискають» кров, що міститься у пуповині (сегмент довжиною 20-25 см), в напрямку до дитини, після чого перерізають пуповину;
інформують матір, що дитині буде надано допомогу;
переносять новонародженого на реанімаційний стіл або іншу відповідну теплу, чисту і суху поверхню під джерело променевого тепла, де надають початкову допомогу.

За наявності ефективного самостійного дихання (відсутні дихальні рухи типу гаспінг) та прийнятного м’язового тонусу після народження:

за відсутності протипоказань відстрочують перетискання і перерізання пуповини на ≥ 60 секунд, забезпечуючи тепловий захист немовляти;
переносять новонародженого на реанімаційний стіл або іншу відповідну теплу, чисту і суху поверхню під джерело променевого тепла, де надають початкову допомогу.

Після народження дитини з ТГ ≤ 32 тижні:

не витираючи, приймають її у спеціальну або харчову прозору поліетиленову плівку/мішок (тримають в руках або викладають на теплу стерильну поверхню поруч з операційним полем, якщо дитина народжувалась кесарським розтином);
оголошують час народження;
оцінюють наявність та ефективність самостійного дихання.

Дії у разі відсутності самостійного дихання або наявності судомних дихальних рухів типу гаспінг:

за потреби кличуть на допомогу;
додатково стимулюють дихання, легко та обережно розтираючи спину дитини вздовж хребта;
перетискають і перерізають пуповину, якщо самостійне дихання не поновилось;
інформують матір, що дитині буде надано допомогу;
переносять немовля на реанімаційний стіл або іншу відповідну теплу, чисту і суху поверхню під джерело променевого тепла, де надають початкову допомогу.

За наявності самостійного дихання (відсутні гаспінги) після народження або після тактильної стимуляції:

за відсутності протипоказань відстрочують перетискання і перерізання пуповини на ≥ 60 секунд, забезпечуючи тепловий захист новонародженого;
додатково стимулюють дихання, легко й обережно розтираючи спину дитини вздовж хребта;
якщо перетискання пуповини не можна відстрочити, у дітей із ТГ > 28 тижнів 3-4 рази «відтискають» кров, що міститься у пуповині (сегмент довжиною 20-25 см), в напрямку до дитини, після чого перерізають пуповину;
переносять новонародженого на реанімаційний стіл або іншу відповідну теплу, чисту і суху поверхню під джерело променевого тепла, де надають початкову допомогу.

3. Заходи з початкової стабілізації стану новонародженого

Положення протоколу. Початкова стабілізація стану новонародженого передбачає:

забезпечення правильного положення дитини на реанімаційній поверхні під джерелом променевого тепла;
санацію дихальних шляхів (ДШ) за наявності показань;
остаточне висушування та видалення вологих пелюшок;
тактильну стимуляцію;
повторне забезпечення правильного положення голови дитини;
оцінювання потреби реанімації або інших додаткових заходів.

Рутинна санація ротової порожнини, носових ходів, ротоглотки і трахеї новонароджених не рекомендована. У новонароджених з неефективними дихальними зусиллями після народження доцільною є тактильна стимуляція. Потребу санації ДШ слід розглянути, якщо є клінічні ознаки обструкції або виникають показання до ШВЛ, наведені у пункті 6 розділу IV.

За відсутності показань до невідкладного відокремлення новонародженого від матері модифіковану початкову допомогу (обсушування і тактильна стимуляція) надають у контакті «шкіра до шкіри» з матір’ю.

У разі народження дитини з ТГ < 32 тижні додаткові зусилля спрямовують на профілактику охолодження із застосуванням променевих обігрівачів, поліетиленових пакетів та плівки (із шапочкою), вищої температури зовнішнього повітря, а також підігріву і зволоження вдихуваних газів; поєднання кількох методів (засобів) теплового захисту є особливо ефективним.

Застосовуючи додаткові методи теплового захисту, важливо уникати гіпертермії у всіх новонароджених незалежно від ТГ.

Початкова допомога новонародженим із підвищеним ризиком аспірації меконію (води забруднені меконієм, і дитина після народження має дихальну депресію і/або знижений м’язовий тонус) не відрізняється від такої в ситуаціях із відсутнім або низьким ризиком (води чисті або дитина активна).

В умовах перинатального центру за наявності спеціального столика та іншого необхідного додаткового обладнання можливим є надання початкової допомоги новонародженим безпосередньо біля матері і без відокремлення від неї (до перетискання і перерізання пуповини).

Обґрунтування. Правильне положення голови дитини забезпечує анатомічну прохідність ДШ і полегшує самостійне дихання. Уникнення непотрібного відсмоктування вмісту ДШ допомагає запобігти індукованій брадикардії, спричиненій цим утручанням. Рутинна санація трахеї у дитини із загрозою аспірації меконію, незалежно від її стану, не покращує клінічних результатів (виживання, потреба у дихальній підтримці або неврологічні наслідки) і може відстрочити початок реанімації.

Якщо після народження наявні неефективні дихальні зусилля або апное, тактильна стимуляція може стимулювати самостійне дихання.

Гіпотермія після народження є поширеним ускладненням у всіх регіонах світу, яке з більшою частотою виявляють у дітей з меншим ТГ та масою тіла при народженні. Наявність і тяжкість гіпотермії після народження достовірно пов’язані з підвищенням смертності та захворюваності передчасно народжених дітей і дітей з малою масою. Водночас гіпертермія після народження також вірогідно асоціюється з негативними клінічними наслідками. Стандартні заходи теплового захисту (витирання, сповивання в теплі пелюшки і надання подальшої допомоги під джерелом променевого тепла) можуть не запобігати виникненню гіпотермії у дітей, народжених при терміні гестації ≤ 32 тижні.

Профілактичне застосування назального CPAP у значно недоношених дітей зменшує потребу у ШВЛ і введенні сурфактанту, частоту бронхолегеневої дисплазії (БЛД), а також імовірність БЛД або смерті. Використання CPAP після народження у доношених і пізніх недоношених новонароджених може підвищувати ризик виникнення пневмотораксу.

Необхідні дії

Обов’язкові

Початкова допомога новонародженим з ТГ ≥ 37 тижнів:

забезпечують правильне положення з помірно закинутою головою (за потреби валик під плечима) під джерелом променевого тепла;
за наявності апное, будь-яких інших дихальних розладів (ДР) або явного забруднення вод меконієм/кров’ю санують вміст верхніх ДШ гумовим балончиком або стерильним одноразовим катетером;
завершують обсушування і забирають вологі пелюшки;
додатково стимулюють дихання легким розтиранням вздовж хребта;
знову забезпечують правильне положення;
оцінюють стан дитини, подальші дії проводять згідно з алгоритмом, наведеним у пункті 1 розділу IV.

Початкова допомога новонародженим із ТГ 33-36 тижнів:

забезпечують правильне положення з помірно закинутою головою (за потреби валик відповідної висоти під плечима) під джерелом променевого тепла;
за потреби (апное, будь-які інші ДР або явне забруднення вод меконієм/кров’ю) обережно санують верхні ДШ гумовим балончиком або стерильним катетером;
завершують обсушування і забирають вологі пелюшки;
одягають шапочку;
приєднують датчик пульсоксиметра до долоні або зап’ястка правої руки дитини;
встановлюють датчик температури на шкірі дитини;
додатково стимулюють дихання легким розтиранням вздовж хребта;
знову забезпечують правильне положення;
оцінюють стан дитини, подальші дії проводять згідно з алгоритмом, наведеним у пункті 1 розділу IV.

Початкова допомога новонародженим із ТГ ≤ 32 тижні:

забезпечують правильне положення з помірно закинутою головою (за потреби валик відповідної висоти під плечима) під джерелом променевого тепла;
за потреби (апное, будь-які інші ДР або явне забруднення вод кров’ю) обережно санують верхні ДШ гумовим балончиком або стерильним катетером;
одягають шапочку;
приєднують датчик пульсоксиметра до долоні або зап’ястка правої руки дитини;
встановлюють датчик температури на шкірі дитини;
в умовах перинатального центру або іншої лікарні ІІІ рівня перинатальної допомоги розпочинають СРАР за допомогою реанімаційної маски (спеціальних носових канюль) і Т-системи або іншого відповідного пристрою відповідно до пункту 5 розділу IV;
додатково стимулюють дихання легким розтиранням вздовж хребта;
оцінюють стан дитини, не знімаючи плівки (не витягаючи дитину із мішка), подальші дії проводять згідно з алгоритмом, наведеним у пункті 1 розділу IV.

Подальша стабілізація стану дитини, яка після надання початкової допомоги не потребує реанімації. Якщо після початкової допомоги дитина дихає самостійно і має частоту серцевих скорочень (ЧСС) ≥ 100/хвилину, оцінюють наявність ДР або стійкого центрального ціанозу. Дії за наявності ДР, стійкого (після 10 хвилини життя) центрального ціанозу або ТГ < 37 тижнів:

якомога скоріше приєднують датчик пульсоксиметра до долоні або зап’ястка правої руки дитини, якщо цього не було зроблено попередньо;
забезпечують правильне положення голови новонародженого;
санують верхні ДШ (якщо є ДР і цього не було зроблено попередньо);
залишають дитину з ТГ < 32 тижні на СРАР незалежно від наявності ДР або ціанозу;
призначають СРАР, якщо дитина з ТГ менше 37 тижнів має ДР або стійкий центральний ціаноз відповідно до пункту 5 розділу IV;
призначають вільний потік кисню доношеній дитині з ДР або стійким ціанозом відповідно до пункту 5 розділу IV);
використовують мінімальну концентрацію кисню (FiO₂), що забезпечує досягнення належного показника SpO₂ відповідно до значень, наведених у пункті 1 розділу IV, або зміну кольору шкіри, губ і слизових оболонок на рожевий.

4. Заходи з реанімації новонародженого

Положення протоколу. Вирішення щодо початку реанімаційних заходів (ШВЛ) після завершення початкових кроків стабілізації стану новонародженого ґрунтуються на оцінюванні двох життєво важливих ознак: відсутність або неефективність (гаспінги) самостійного дихання та ЧСС менше 100/хвилину (показник оцінюють за наявності самостійного дихання).

Якщо встановлено необхідність реанімації, ШВЛ потрібно розпочати протягом першої хвилини життя дитини. Наступними етапами реанімаційної допомоги новонародженому, до яких послідовно переходять за наявності показань, є НМС та введення лікарських засобів.

ШВЛ за допомогою реанімаційної Т-системи є ефективнішою, ніж вентиляція за допомогою реанімаційного мішка, що наповнюється самостійно. Проте мішок такого типу потрібний, щоб забезпечити ШВЛ у разі виникнення неочікуваних проблем із джерелом стисненого газу.

У новонароджених ШВЛ є найважливішим реанімаційним втручанням, від своєчасності та ефективності якого в переважній більшості випадків залежить успіх усієї реанімації. У новонароджених, які потребують ШВЛ, доцільно забезпечити створення позитивного тиску наприкінці видиху (РЕЕР). Клінічними критеріями ефективної ШВЛ є зростання ЧСС або наявність помітних екскурсій грудної клітки (ГК), якщо ЧСС не зростає. Ефективність ШВЛ перевіряють через 15 секунд після її початку та у разі неефективності вживають додаткові заходи з корекції вентиляції.

На початковому етапі реанімації ефективну ШВЛ маскою або через носові канюлі забезпечують протягом 30 секунд, після чого оцінюють наявність показань до застосування альтернативних ДШ (інтубація трахеї або використання гортанної маски (ГМ)).

Якщо після 30 секунд ефективної ШВЛ через ендотрахеальну трубку (ЕТТ) або ГМ ЧСС залишається менше 60/хвилину, показаний НМС. Під час НМС важливо вентилювати легені новонародженої дитини 100% киснем. Важливо координувати натискання на грудину з ШВЛ, підтримуючи співвідношення 3:1. Рекомендованою є техніка великих пальців, яку можна використовувати, стоячи збоку від новонародженого або навпроти голови дитини (якщо дитина заінтубована).

Безперервний моніторинг ЧСС у новонародженої дитини, яка потребує НМС, здійснюють за допомогою ЕКГ-монітора або пульсоксиметра (за відсутності ЕКГ-монітора).

Якщо ЧСС залишається менше 60/хвилину, незважаючи на 60 секунд НМС і ШВЛ 100% киснем через альтернативні ДШ, показане введення епінефрину. Рекомендованими шляхами введення епінефрину є внутрішньовенний або внутрішньокістковий (може використовуватись під час реанімації новонародженої дитини за межами пологової зали (операційної) або акушерського стаціонару, якщо внутрішньовенний шлях введення недоступний. Для введення препарату внутрішньовенно катетеризують вену пуповини (катетеризація периферичних вен не рекомендована).

Якщо на момент виникнення показань до введення лікарських засобів дитина заінтубована, епінефрин можна ввести ендотрахеально, проте у більшій дозі (1,0 мл/кг 0,01% розчину). Якщо потрібне повторне введення, епінефрин вводять кожні 3-5 хвилин лише внутрішньовенно або внутрішньокістково у дозі 0,3 мл/кг.

Відсутність ознак покращення стану новонародженого, незважаючи на правильне і своєчасне виконання всіх попередніх етапів реанімації (включно з введенням епінефрину), за наявності симптомів можливої гіповолемії або даних анамнезу про можливу крововтрату внаслідок кровотечі у матері або дитини є показанням до введення 0,9% розчину натрію хлориду. Еритромаса 0 (I) Rh(–) може бути потрібною для корекції значної крововтрати у новонародженого з клінічними ознаками геморагічного шоку.

Критерієм успішного завершення реанімації новонародженого є досягнення стабільних показників серцевої діяльності (ЧСС ≥ 100/хвилину) незалежно від наявності самостійного дихання, ДР і/або центрального ціанозу.

Всі дії, що виконуються під час реанімаційних заходів, та результат оцінювання стану дитини за шкалою Апгар документують у вкладиші № 1 «Карта початкової/реанімаційної допомоги новонародженому до форми № 097/о «Медична карта новонародженого», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 р. № 29 «Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 р. за № 230/28360 (вкладиш № 1 до форми № 097/о).

Під час заповнення вкладиша № 1 до форми № 097/о рекомендовано додатково зазначити:

як санували трахею за наявності показань (катетер і/або аспіратор);
як проводили ШВЛ (через лицеву або гортанну маску, носові канюлі або ЕТТ);
час початку використання та початкові параметри СРАР;
параметри дихальної підтримки та показник насичення гемоглобіну киснем (SpO₂) на момент переведення дитини у палату/відділення інтенсивної терапії.

Якщо результат оцінювання стану дитини за шкалою Апгар на 5-й хвилині менше 7 балів, продовжують оцінювання на 10-, 15- і 20-й хвилинах.

Обґрунтування. Більшість неактивних новонароджених реагують на тактильну стимуляцію та ШВЛ. Ризик смерті або тривалої госпіталізації зростає на 16% після кожних 30 секунд затримки початку ШВЛ. Вентиляція легень забезпечує швидке збільшення ЧСС за наявності асфіксії. PEEP сприяє наповненню легень повітрям під час видиху завдяки підтриманню невеликого позитивного тиску у ДШ, покращуючи функцію легень та оксигенацію, і може бути корисним під час реанімації, особливо передчасно народжених дітей. Оптимальна величина РЕЕР невідома. Більшість доношених новонароджених можна реанімувати за допомогою ШВЛ із піковим тиском на вдиху 30 см H₂O, а більшість передчасно народжених – від 20 до 25 см H₂O. Окремим новонародженим незалежно від ТГ може бути потрібен вищий тиск. Використання Т-системи порівняно з реанімаційним мішком, який наповнюється самостійно, зменшує тривалість ШВЛ і ризик БЛД.

Доношені та пізні недоношені новонароджені мають нижчу короткострокову смертність, якщо дихальна підтримка під час реанімації здійснюється повітрям. Водночас недосягнення показника насичення гемоглобіну киснем 80% до 5-ї хвилини життя у значно недоношених дітей достовірно зменшує ймовірність їхнього виживання.

Рекомендація вентилювати легені новонароджених під час реанімації із частотою від 40 до 60/хвилину базується на висновках експертів. У недоношених новонароджених рутинне використання подовженого вдиху (тривалого наповнення легень) на початку реанімації є потенційно шкідливим.

Використання альтернативних ДШ (ЕТТ або ГМ) під час ШВЛ покращує координацію ШВЛ і НМС та підвищує ефективність реанімації. У новонароджених із ТГ ≥ 34 тижні початкове використання ГМ для ШВЛ може підвищувати ефективність вентиляції, а також зменшувати ризик інтубації трахеї, тривалість ШВЛ і період до досягнення ЧСС 100/хвилину.

Рекомендації розпочинати НМС у новонароджених із ЧСС менше 60/хвилину, а також використовувати під час цієї процедури 100% кисень ґрунтуються на висновках експертів. Під час НМС у новонародженого техніка великих пальців з охопленням ГК руками може мати переваги порівняно з технікою двох пальців щодо ефективнішого підвищення артеріального тиску та меншої втоми медичного працівника. Виконання НМС за допомогою техніки великих пальців у положенні медичного працівника навпроти голови заінтубованої дитини полегшує встановлення катетера у вені пуповини. Для новонароджених найефективнішими є координовані НМС і ШВЛ у співвідношенні 3:1.

Аускультація ділянки серця залишається пріоритетним методом об’єктивного обстеження для початкової оцінки ЧСС. Пульсоксиметрія та ЕКГ є важливими додатковими методами для забезпечення безперервного оцінювання ЧСС у новонароджених, які потребують реанімації. ЕКГ забезпечує найшвидше і найточніше вимірювання ЧСС після народження та під час реанімації. Використання ЕКГ для визначення ЧСС не замінює пульсоксиметрії, необхідної для оцінювання рівня оксигенації та потреби використання додаткового кисню. Рекомендовано використовувати ЕКГ-моніторинг під час НМС.

Порівняно із внутрішньовенним або внутрішньокістковим ендотрахеальний шлях введення епінефрину може бути недостатньо ефективним. Промивання катетера фізіологічним розчином після внутрішньовенного введення епінефрину покращує його надходження у системну циркуляцію.

Відсутні докази стосовно користі використання «реанімації об’ємом» відразу після народження.

За межами пологового приміщення або якщо забезпечити внутрішньовенний доступ неможливо, внутрішньокістковий шлях введення лікарських засобів може бути прийнятною альтернативою, можливість використання якої визначає наявність обладнання, підготовка та досвід медичного персоналу.

Необхідні дії

Обов’язкові

Після надання початкової допомоги оцінити стан новонародженого: наявність та ефективність самостійного дихання (гаспінги); ЧСС (якщо дитина дихає самостійного і не має гаспінг).

ШВЛ за допомогою реанімаційної маски або носових канюль проводять за наявності показань відповідно до пункту 6 розділу IV.

ШВЛ маскою (через носові канюлі) показана, якщо дитина самостійно не дихає, у неї наявне дихання типу гаспінг або ЧСС < 100/хвилину.

Якомога скоріше приєднати датчик пульсоксиметра до долоні або зап’ястка правої руки дитини, якщо цього не було зроблено попередньо.

Переконатись у правильному положенні голови дитини.

Санувати вміст верхніх ДШ гумовим балончиком або катетером (якщо це не зроблено раніше).

Стати навпроти голови дитини, герметично накласти маску на її лице (увести канюлі у носові ходи) і розпочати ШВЛ із частотою 40-60/хвилину. Використовувати додатковий кисень залежно від ТГ дитини, як зазначено у пункті 6 розділу IV.

Оцінити ефективність ШВЛ через 15 секунд після її початку.

Коригувати неефективну вентиляцію.

Оцінити стан дитини після 30 секунд ефективної вентиляції, визначивши ЧСС за допомогою аускультації ділянки серця протягом 6 секунд.

Оцінити стан дитини за шкалою Апгар (перша хвилина життя).

Подальші дії проводять відповідно до алгоритму, наведеного у пункті 1 розділу IV.

Розглянути доцільність припинення реанімаційної та початку паліативної допомоги (ПД), якщо у дитини з ТГ < 25 тижнів ЧСС у цей момент < 60/хвилину.

Інтубацію трахеї проводять за наявності показань відповідно до пункту 7 розділу IV, якщо:

після 30 секунд ефективної ШВЛ ЧСС менше 60/хвилину або ≥ 60/хвилину, але менше 100/хвилину і не зростає;
виникають показання до НМС (ЧСС < 60/хвилину після 30 секунд ефективної ШВЛ);
потрібна тривала ШВЛ;
є підозра на наявність вродженої діафрагмальної грижі.

Обмежити тривалість спроби інтубації періодом 30 секунд.

Якщо інтубація трахеї утруднена або неможлива з будь-якої причини, вентилювати легені новонародженого за допомогою маски (носових канюль), стабілізувати стан, після чого спробувати повторно інтубувати трахею або у дитини з ТГ > 32 тижні застосувати ГМ (пункт 8 розділу IV).

Непрямий масаж серця розпочинають, використовуючи техніку великих пальців в положенні навпроти голови дитини, якщо після 30 секунд ефективної ШВЛ через ЕТТ або ГМ ЧСС менше 60/хвилину. Медичний працівник, який вентилює легені через ЕТТ, стає збоку від дитини; техніка виконання НМС наведена у пункті 8 розділу IV.

Якщо з будь-якої причини альтернативні ДШ не використовуються, робити НМС за допомогою техніки великих пальців, перебуваючи збоку від дитини.

Забезпечити ШВЛ через ЕТТ або ГМ з використанням 100% кисню (вентилювати легені повітрям за відсутності кисню).

Після 60 секунд НМС оцінити ЧСС за допомогою пульсоксиметра (ЕКГ-монітора) або аускультації ділянки серця протягом 6 секунд, якщо інструментальний моніторинг ЧСС неможливий з будь-якої причини (припинити ШВЛ і НМС на час аускультативного визначення ЧСС).

Якщо трахея дитини заінтубована (або встановлена ГМ), а ЧСС дитини залишається менше 60/хвилину після 60 секунд координованих НМС і ШВЛ 100% киснем:

від’єднати реанімаційний мішок (трійник Т-системи) від ЕТТ, припинити НМС і за допомогою шлункового зонда, введеного до ЕТТ, швидко ввести 1,0 мл/кг 0,01% розчину епінефрину безпосередньо у трахею, після чого відразу відновити ШВЛ і НМС;
готувати катетер для катетеризації вени пуповини та 0,01% розчин епінефрину (0,2 мл/кг) для внутрвшньовенного введення;
якщо через 60 секунд після ендотрахеального введення епінефрину ЧСС залишається менше 60/хвилину, катетеризувати вену пуповини та швидко ввести 0,2 мл/кг 0,01% розчину епінефрину внутрішньовенно, після чого промити катетер, повільно вводячи 3 мл 0,9% розчину натрію хлориду;
якщо дитина з ТГ < 32 тижні перебуває у плівці (мішку), зробити невеликий отвір на рівні пупкового кільця та катетеризувати вену пуповини, не витягаючи дитини із обгортки (мішка).

Якщо трахея дитини не заінтубована (і не встановлена ГМ), а ЧСС дитини залишається менше 60/хвилину після 60 секунд НМС:

змінити техніку НМС із використанням великих пальців на техніку двох пальців (це забезпечить доступ до ділянки пуповини для катетеризації вени пуповини та введення лікарських засобів);
катетеризувати вену пуповини та швидко ввести 0,2 мл/кг 0,01% розчину епінефрину внутрішньовенно, після чого промити катетер, повільно уводячи 3 мл 0,9% розчину натрію хлориду;
після введення епінефрину продовжувати НМС із використанням техніки великих пальців як найбільш ефективної.

Під час катетеризації вени пуповини продовжувати ШВЛ 100% киснем. Після введення епінефрину продовжувати координовані НМС і ШВЛ 100% киснем, контролюючи їхню ефективність.

Оцінити ЧСС через 60 секунд після введення епінефрину за допомогою пульсоксиметра (ЕКГ-монітора) або аускультації ділянки серця протягом 6 секунд, якщо інструментальний моніторинг ЧСС неможливий з будь-якої причини (припинити ШВЛ і НМС на час аускультативного визначення ЧСС).

Якщо ЧСС залишається менше 60/хвилину, продовжувати всі реанімаційні заходи (для НМС використовувати техніку великих пальців з охопленням руками ГК дитини) та повторювати введення епінефрину внутрішньовенно кожні 3-5 хвилин, а також передбачити можливу наявність у новонародженого гіповолемії і/або пневмотораксу.

Повільно (протягом 5-10 хвилин) ввести 10 мл/кг 0,9% розчину натрію хлориду у вену пуповини, якщо попереднє внутрішньовенне введення епінефрину було неефективним і у дитини є клінічні симптоми гіповолемії або дані анамнезу про кровотечу.

У разі значної крововтрати і наявності у дитини клінічних симптомів геморагічного шоку передбачити потребу введення еритромаси 0 (І) Rh (–).

Бажані дії

Якомога скоріше розпочати ЕКГ-моніторинг ЧСС після застосування альтернативних ДШ або встановлення потреби НМС.

5. Відмова від реанімації або її припинення

Положення протоколу. Вважається прийнятним не розпочинати реанімацію новонароджених, ТГ яких, маса тіла і/або наявні природжені аномалії розвитку асоціюються з майже стовідсотковою ранньою смертністю або критично високим рівнем тяжкої захворюваності (інвалідності) в небагатьох дітей, які виживуть. Міжнародно визнані приклади таких ситуацій:

екстремальна недоношеність (ТГ < 22 тижні або маса тіла < 400 г);
наявність таких вроджених аномалій, як аненцефалія або підтверджена трисомія 13-ї або 18-ї хромосоми.

У ситуаціях, які характеризуються високими шансами виживання і прийнятною захворюваністю новонароджених, реанімація завжди показана.

У разі непевного прогнозу, сумнівних шансів виживання і значного ризику тяжких віддалених наслідків доцільно підтримувати бажання батьків дитини.

Відмова від реанімації та припинення лікування, що підтримує життя під час або після реанімації, вважаються еквівалентними з етичного погляду.

Вирішення щодо продовження або припинення реанімації ухвалюється індивідуально та розглядається приблизно після 20 хвилин неефективних реанімаційних дій.

Обґрунтування. Міжнародні комітети експертів з питань надання медичної допомоги новонародженим і біоетики дійшли згоди, що за певних клінічних умов доцільно не розпочинати або припинити заходи з підтримки життя, продовжуючи надавати ПД немовлятам та їхнім сім’ям. Описані серії випадків свідчать про невелику кількість неушкоджених новонароджених, які вижили після 20 хвилин реанімації за умови відсутності серцевої діяльності. Умови, за яких можна розглядати відмову від/або припинення реанімації, включають надзвичайно ранні передчасні пологи та певні тяжкі вроджені аномалії розвитку плода.

Необхідні дії

Обов’язкові

Якщо передбачаються ранні передчасні пологи (ТГ < 26 тижнів), максимально точно визначити гестаційний вік і масу плода, оцінити прогноз і забезпечити максимальну наступність та узгодженість у консультаціях, рекомендаціях і діях усіх членів перинатальної команди включно з акушерами-гінекологами і неонатологами, лікарями інших спеціальностей, акушерками і медичними сестрами.

Якщо можливо, спільно (лікар-неонатолог або педіатр із лікарем акушером-гінекологом) інформувати батьків про медико-соціальний ризик, пов’язаний з пологами у такому ТГ, і до пологів обговорити з ними варіанти надання реанімаційної допомоги новонародженому.

Рішення щодо початку, продовження або припинення реанімаційних заходів ухвалюють індивідуально з урахуванням конкретних обставин вагітності, стану плода перед пологами, самих пологів та побажань, висловлених батьками дитини.

Якщо, незважаючи на успішне виконання всіх реанімаційних заходів в повному обсязі протягом 20 хвилин, серцева діяльність у новонародженого відсутня, обговорити доцільність припинення реанімації з реанімаційною командою та батьками дитини.

6. Післяреанімаційна допомога новонародженим

Положення протоколу. Більшість новонароджених, яким надавалась реанімаційна допомога, через високий ризик повторного погіршення стану потребують переведення в палату (відділення) інтенсивної терапії, де їм забезпечують належне спостереження та лікування.

Дитина, якій надавали будь-яку первинну реанімаційну допомогу, повинна перебувати під постійним наглядом медичного персоналу.

Новонароджених із ТГ 35 тижнів або більше, які отримували розширену реанімацію, в перші шість годин життя, слід уважно оглядати в динаміці, щоби діагностувати наявність гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ) і визначити наявність показань до лікувальної гіпотермії (ЛГ; панель 2).

Панель 2

Показання до лікувальної гіпотермії

Розпочати ЛГ у новонароджених, які відповідають усім трьом критеріям:

ТГ ≥ 35 тижнів, маса тіла ≥1800 г і вік після народження < 6 годин;
дихальна або нервово-м’язова депресія при народженні за наявності будь-чого із переліченого нижче:

рН < 7,00 або дефіцит основ (BE) дорівнює або менше –12 ммоль/л у крові з артерії пуповини або крові новонародженого в першу годину життя,
результат оцінювання за шкалою Апгар на 10-й хвилині життя < 6 балів,
тривала ШВЛ (≥ 10 хвилин);

3. помірна або тяжка енцефалопатія за наявності будь-чого із переліченого нижче:

три або більше ознак помірної або тяжкої енцефалопатії (критерії Sarnat), виявлені в будь-який час від першої до шостої години життя,
дві ознаки помірної або тяжкої енцефалопатії та патологічні зміни на аЕЕГ (наприклад, нижня межа аЕЕГ < 5 мкВ протягом > 1 години),
судоми, виявлені клінічно медичним працівником або діагностовані за допомогою аЕЕГ/ЕЕГ.

Післяреанімаційну допомогу новонародженому надають відповідно до алгоритму, наведеному у пункті 2 розділу IV. Особливості післяреанімаційної допомоги залежать від обсягу і тривалості реанімації, стану дитини на момент її завершення, а також ТГ новонародженого. Вони викладені у пункті 9 розділу IV.

Обґрунтування. Новонароджені, які потребували розширеної реанімації, мають значний ризик розвитку ГІЕ середнього або тяжкого ступеня, а також інших захворювань. У таких немовлят часто виявляють гіпо- або гіперглікемію, що пов’язано із підвищеним ризиком ураження головного мозку та несприятливих віддалених наслідків.

У доношених та пізніх недоношених новонароджених (ТГ ≥ 35 тижнів) із помірною або тяжкою ГІЕ та ознаками інтранатальної асфіксії ЛГ забезпечує значне зниження смертності або серйозних порушень розвитку нервової системи до 18-місячного віку.

Швидке або повільне зігрівання новонароджених із діагностованою після стабілізації стану зниженою температурою тіла (ненавмисною гіпотермією) є однаково ефективним і безпечним з клінічного погляду.

Необхідні дії

Обов’язкові

Новонародженим із ТГ > 34 тижні, які потребували короткочасної ШВЛ (≤ 60 секунд), повернути контакт «шкіра до шкіри» з матір’ю для фізіологічного завершення постнатальної адаптації, якщо:

оцінка за Апгар на 5-й хвилині ≥ 7 балів;
протягом 15 хвилин після завершення ШВЛ: ЧСС > 100/хвилину; SpO₂ > 90%, відсутній центральний ціаноз;
відсутні ДР;
задовільний або незначно знижений м’язовий тонус;
відсутні будь-які інші патологічні ознаки.

Якщо після надання реанімаційної допомоги дитину повернули матері, протягом першої години життя кожні 15 хвилин визначати і записувати у вкладиші № 1 до форми № 097/о показники життєво важливих функцій, а протягом другої години – кожні 30 хвилин.

Дітей, які потребували більшого обсягу реанімаційної допомоги (ШВЛ довше хвилини, НМС, інтубація трахеї, введення лікарських засобів), як і новонароджених із ТГ ≤ 34 тижні незалежно від обсягу та особливостей реанімації, якомога скоріше перевести у відділення (палату) інтенсивної терапії з дотриманням вимог «теплового ланцюжка» або розпочавши пасивне охолодження відповідно до алгоритму пункту 3 розділу IV.

У новонароджених із ТГ ≥ 35 тижнів після завершення реанімаційних заходів і протягом наступних 6 годин визначають наявність показань до ЛГ. За наявності показань розпочинають охолодження.

Новонародженим із ТГ ≥ 35 тижнів, які отримували тривалу ШВЛ або розширену реанімацію, на післяреанімаційному етапі медичної допомоги:

здійснюють моніторинг стану і підтримують життєво важливі функції;
за наявності десатурації (ціанозу) і/або ДР призначають СРАР (бажано, якщо ТГ < 37 тижнів) або додатковий кисень (за відсутності можливості застосувати СРАР або дитина доношена);
забезпечують судинний доступ і внутрішньовенне введення рідини;
призначають необхідні додаткові лабораторні та інструментальні обстеження (табл. 2);
лікують і коригують виявлені розлади;
вирішують питання призначення парентерального та ентерального харчування;
якщо дитина народилась у ЗОЗ першого або другого рівня перинатальної допомоги, забезпечують консультації фахівців із ЗОЗ третього рівня перинатальної допомоги, куди будуть переводити дитину.

Післяреанімаційну допомогу новонародженим із ТГ < 35 тижнів надають відповідно до чинного УКПМД «Респіраторний дистрес-синдром у передчасно народжених дітей».

Таблиця 2. Додаткові обстеження, необхідні після тривалої (повної) реанімації
Лабораторні	Інструментальні (за можливості)
Загальний аналіз крові: гемоглобін, еритроцити, гематокрит, тромбоцити, лейкоцитарна формула¹	Нейросонографія (за наявності клінічних симптомів енцефалопатії)
Глюкоза крові²	Рентгенографія органів ГК (за наявності ДР)
Загальний аналіз сечі³	Ехокардіографія, ЕКГ (за наявності фізикальних змін з боку серця, порушень серцевого ритму, збільшення розмірів серця)
Електроліти крові (К, Na, Ca)⁴
Рівень сечовини і креатиніну⁵	аЕЕГ і/або ЕЕГ (за наявності судом і/або підозри на наявність гіпоксичноішемічної енцефалопатії)
Газовий і кислотнолужний стан крові⁶ (за можливості)
¹Перша, друга і п’ята доба життя, далі – за показаннями; ²щонайменше 3 рази на добу експресметодом упродовж перших 3х днів життя, далі – за показаннями; ³за наявності олігурії (<1 мл/кг/годину), після відновлення діурезу, катетер використовувати лише за наявності показань; ⁴щонайменше 1 раз на добу впродовж перших 3х днів життя за умови нестабільності клінічного стану; ⁵за наявності олігурії (1 мл/кг/годину); ⁶протягом години після завершення реанімації або за наявності ДР, обов’язково для ЗОЗ ІІІ рівня перинатальної допомоги. Коригують підтверджені лабораторно порушення, підтримуючи: рівень глюкози в крові у межах 2,68,3 ммоль/л рівень загального кальцію – 1,832,85 ммоль/л рівень натрію – 131144 ммоль/л рівень калію – 3,26,7 ммоль/л

7. Паліативна допомога новонародженим

Положення протоколу. ПД новонародженій дитині має бути плановою, цілісною і екстенсивною, сфокусованою не лише безпосередньо на проблемах дитини, а і потребах сім’ї, та має включати повний комплекс заходів, які запобігають додатковим стражданням або полегшують їх, а також покращують умови останнього періоду життя дитини.

Показання для ПД новонародженій дитині:

наявність летальних аномалій розвитку;

висновок, що реанімація не відповідає інтересам дитини;

встановлення марності інтенсивної терапії, що визначає доцільність її припинення.

ПД має надаватись за участі спеціально підготовлених медичних працівників різних спеціальностей, які здатні не лише забезпечити гідне тривання навіть найкоротшого періоду життя дитини, а й підтримати її сім’ю із відповідним співчуттям і повагою.

Відділення інтенсивної терапії новонароджених не є оптимальним місцем для надання ПД. Для такої допомоги доцільно використовувати будь-яку окрему пристосовану і відповідну палату в ЗОЗ.

Обґрунтування. Ефективне надання ПД неможливе без командного підходу, що забезпечує полегшення фізичних, психологічних, соціальних, емоційних і духовних страждань помираючої дитини та її батьків. ПД має бути плановою і здійснюватися за участі спеціально підготовлених медичних працівників різних спеціальностей, які здатні не лише забезпечити гідне тривання навіть найкоротшого періоду життя дитини, а й підтримувати її сім’ю із відповідним співчуттям і повагою.

Необхідні дії

Обов’язкові

Обговорювати з батьками особливості надання ПД дитині.

Якщо виникає загроза ранніх передчасних пологів на терміні вагітності < 26 тижнів, консультувати батьків за участю досвідчених лікарів – акушера-гінеколога і неонатолога – щодо безпосередніх і віддалених наслідків, а також можливих варіантів надання допомоги матері і дитині. Батьки повинні знати, що новонароджені з ТГ від 22 до 24 тижнів і масою менше 500 г можуть не реагувати на реанімаційну допомогу і/або інтенсивну терапію.

Рішення щодо переходу до ПД ухвалювати спільно з батьками дитини й отримати від них письмову згоду.

Потреба у ПД визначається відповідно до «Порядку надання паліативної допомоги», затвердженого МОЗ України.

Питання, що стосуються тяжкого стану дитини і можливих заходів, обговорювати відповідно до затвердженого МОЗ «Порядку інформування майбутніх батьків, батьків, інших законних представників, а також особи, яка досягла 14 років, про діагноз включно зі спадковими та вродженими патологіями або ризиком їх появи, що можуть призвести до інвалідності або смерті дитини».

Дії, якщо вирішено припинити реанімаційні заходи або інтенсивну терапію і розпочати ПД:

припинити всі інвазійні втручання включно з використанням дихальної підтримки, регулярним визначенням та інструментальним моніторингом стану життєвих функцій, парентеральним харчуванням (за винятком внутрішньовенної інфузії розчину глюкози, якщо ентеральне харчування неможливе);
відмінити всі лікарські засоби, за винятком тих, що забезпечують комфорт, запобігають виникненню неспокою/судом або усувають їх; підтримувати венозний доступ для введення знеболювальних, протисудомних лікарських засобів або анксіолітиків;
забезпечити тепловий захист і загальний догляд (зокрема шкіри, ротової порожнини, очей тощо), прохідність ДШ (санація за потреби) і харчування (внутрішньовенне введення розчину глюкози, якщо ентеральне харчування неможливе);
призначити вільний потік кисню за потреби;
забезпечити спостереження і періодичні оцінювання стану дитини медичною сестрою;
забезпечити можливість батькам бути зі своєю дитиною протягом ПД;
обґрунтувати у медичній документації потребу ПД, зазначити момент її початку, а також медичні заходи, які використовувались.

IV. Опис етапів медичної допомоги

1. Алгоритм реанімаційної допомоги новонародженій дитині

2. Алгоритм післяреанімаційної допомоги новонародженому

3. Алгоритм пасивного охолодження новонародженого на етапі підготовки до початку лікувальної гіпотермії

4. Забезпечення прохідності ДШ

Надати дитині положення на спині або на боці з помірно закинутою головою, із підкладеним під плечі валиком (рис. 1).

Рис. 1. Правильне положення новонародженого, що забезпечує прохідність ДШ

Рутинна санація верхніх ДШ у комплексі заходів початкової допомоги новонародженому не рекомендована. Санацію верхніх ДШ у щойно народженої дитини (включно із відсмоктуванням гумовим балончиком) здійснюють лише у разі явного утруднення самостійного дихання (наявні ДР), якщо потрібно проводити ШВЛ або якщо води містили меконій/кров.

Відсмоктують спочатку з рота, потім з носа:

для видалення секрету і слизу використовують одноразовий гумовий балончик; у разі відсутності – санують ДШ стерильним одноразовим катетером;
під час відсмоктування не вводять катетер або балончик надто енергійно чи глибоко (не глибше 3 см від рівня губ у доношеного новонародженого і 2 см у передчасно народженої дитини);
відсмоктують короткочасно, делікатно, поволі видаляючи катетер або грушу назовні;
тривалість санації ДШ не має перевищувати 5 секунд.

Якщо під час відсмоктування у новонародженого з’явилась брадикардія, потрібно припинити маніпуляцію і знову оцінити ЧСС.

У разі значного накопичення секрету, крові, слизу доцільно під час відсмоктування повернути голову дитини на бік або повторити процедуру.

У разі використання відсмоктувача негативний тиск не має перевищувати 100 мм рт. ст. (13,3 кПа або 136 см Н₂О).

5. Застосування вільного потоку кисню та СРАР

Потребу призначати додатковий кисень і його концентрацію, яка має регулюватись змішувачем, визначають за даними пульсоксиметрії. Водночас основним початковим втручанням, рекомендованим недоношеним новонародженим, які не потребують реанімації, однак мають ДР, є СРАР.

Наявність центрального ціанозу (ціаноз тулуба і слизових оболонок) у дитини віком понад 10 хвилин, незважаючи на ефективне самостійне дихання і ЧСС > 100/хвилину, є показанням для призначення вільного потоку кисню, якщо пульсоксиметрія неможлива.

Кисневу терапію призначають також, якщо новонароджений має ДР відразу після народження (не потребує реанімації) або після завершення реанімації. У цьому разі потрібно якомога скоріше розпочати моніторинг SpO₂ за допомогою пульсоксиметрії.

Новонароджена дитина, що в пологовому приміщенні отримує додатковий кисень, повинна перебувати під постійним спостереженням медичного персоналу.

Метою кисневої терапії має бути нормоксемія новонародженого. Під час кисневої терапії рівень SpO₂ новонародженого не має перевищувати відповідних показників, наведених у пункті 1 розділу IV.

Слід уникати неконтрольованого і необґрунтованого призначення кисню. Під час реанімації протягом декількох хвилин можна подавати сухий і непідігрітий кисень.

Техніка призначення кисню вільним потоком. Подають вільний потік кисню, спрямовуючи його до носа дитини. Швидкість вільного потоку кисню має становити 10 літрів/хвилину, а концентрація – 30% (за наявності газового змішувача) або 100%, якщо змішувача немає. Кисневу терапію здійснюють за допомогою:

мішка, що наповнюється потоком (анестезіологічного), або реанімаційної Т-системи і реанімаційної маски, яку підносять до лиця дитини (рис. 2А і 2Б);
кисневої маски і кисневої трубки (рис. 2В);
кисневої трубки і долоні руки, складеної як лійка (рис. 2Г);
вільний потік кисню не можна подавати маскою, приєднаною до мішка, що наповнюється самостійно.

Рис. 2. Техніка кисневої терапії під час стабілізації стану новонародженого

Під час застосування кисневої терапії необхідно контролювати SpO₂, спостерігати за станом дитини, кольором шкіри тулуба і слизових оболонок:

як тільки показник SpO₂ досягне прийнятних значень (шкіра тулуба і слизові оболонки новонародженого порожевіють), кисневу підтримку слід поступово припиняти, поволі віддаляючи маску (кінець кисневої трубки) від лиця дитини і спостерігаючи за показником SpO₂ (кольором слизових оболонок);
якщо з припиненням кисневої терапії SpO₂ знижується або знову з’являється центральний ціаноз, подавання кисню слід поновити і продовжувати спостереження за станом дитини;
у разі невідповідності показників SpO₂ нормативам, зазначеним у пункті 1 розділу IV, або збереження центрального ціанозу, незважаючи на кисневу терапію протягом щонайменше 10 хвилин, слід розглянути потребу призначити СРАР або розпочати ШВЛ маскою.

6. Штучна вентиляція легень новонародженого маскою або за допомогою носових канюль

Показання до ШВЛ:

відсутнє або неадекватне самостійне дихання після початкових кроків допомоги, виконаних протягом 30-60 секунд після народження дитини;
ЧСС < 100/хвилину незалежно від наявності та ефективності самостійного дихання після початкових кроків допомоги;
недостатній рівень оксигенації, незважаючи на наявність ефективного самостійного дихання, ЧСС > 100/хвилину і подавання вільного потоку 100% кисню протягом щонайменше 10 хвилин.

Техніка початкової ШВЛ під час реанімації новонароджених. Перевірити правильність положення дитини: голова помірно закинута, валик під плечима (рис. 1).

Розташуватися навпроти голови новонародженого і зафіксувати час початку вентиляції.

Накласти маску відповідного розміру, приєднану до реанімаційного мішка або трійника Т-системи, на лице дитини, накриваючи ніс, рот і верхівку підборіддя. Маску анатомічної форми накладають загостреним кінцем на ніс (рис. 3).

Рис. 3. Лицеві маски круглої (зліва) і анатомічної форми (справа) належного розміру

Натискаючи на верхній і нижній краї маски великим і другим пальцями однієї руки, забезпечити герметичне прилягання маски до лиця. Одночасно за допомогою інших пальців цієї ж руки, які підтримують нижню щелепу дитини, фіксувати положення голови (рис. 4А).

Альтернативною технікою забезпечення герметичного накладання маски на лице дитини є техніка двох рук із підняттям нижньої щелепи. Великим і другим пальцями обох рук притиснути маску до обличчя. Помістити інші три пальці кожної руки під кістковий кут щелепи та обережно підняти щелепу догори в напрямку до маски (рис. 4Б). Якщо використовується ця техніка, то для того щоб вентилювати легені, потрібен додатковий медичний працівник.

Рис. 4. Забезпечення герметичного контакту маски з лицем дитини. Техніка однієї руки (А), техніка двох рук з підняттям нижньої щелепи (Б)

Відразу розпочати ШВЛ.

Забезпечивши герметичний контакт маски та лиця дитини, пальцями повільно і плавно стискають мішок декілька разів або періодично блокують пальцем отвір клапана РЕЕР на трійнику реанімаційної Т-системи (рис. 4Б).

Позитивний тиск, що створюється у ДШ новонародженої дитини під час вентиляції мішком, залежить від кількості пальців, що стискають мішок, і від сили стискання. Щоб підвищити тиск, потрібно стиснути мішок більшою кількістю пальців або зробити це сильніше. Для початкової вентиляції доношених новонароджених мішком використовують 4-5 пальців, а для значно недоношених немовлят може бути достатньо 2-3 пальців залежно від об’єму мішка.

Вентиляція Т-системою забезпечується блокуванням отвору клапана РЕЕР. Частота відповідних дій визначає частоту вентиляції. Щоби змінити величину тиску на вдиху, використовуючи Т-систему, потрібно повернути ручку регулятора тиску. Це можна зробити безпосередньо під час вентиляції дитини без приєднання «тестових легень».

Під час стискання мішка (періодичного блокування отвору клапана РЕЕР) спостерігають за екскурсіями ГК, які мають бути ледь помітними.

Перші 2-3 штучні вдихи з тиском 20-25 см Н₂О можуть бути ефективними для більшості новонароджених, однак деякі діти з відсутнім самостійним диханням можуть потребувати початкового позитивного тиску 30-40 см Н₂О.

Для подальшої успішної вентиляції неушкоджених легень у новонароджених достатньо тиску вентиляції 15-20 см Н₂О, а для новонароджених із незрілими легенями або природженим легеневим захворюванням може виникнути потреба застосувати тиск > 20 см Н₂О.

Для більшості недоношених новонароджених початковий тиск вентиляції 20-25 см Н₂О є достатнім, а додаткове застосування позитивного тиску наприкінці видиху – корисним.

Рекомендована частота вентиляцій становить 40-60/хвилину, а тривалість вдиху – ≤ 1 секунда.

Постійний позитивний тиск наприкінці видиху (РЕЕР). Вентилювати легені дитини зі створенням РЕЕР можна лише використовуючи реанімаційну Т-систему або реанімаційний мішок, що наповнюється потоком (анестезійний). Спеціальні додаткові клапани, призначені для створення РЕЕР в мішках, що наповнюються самостійно, можуть не забезпечувати постійної та ефективної величини цього параметра, а тому їхнє використання не рекомендоване.

Рекомендована початкова величина РЕЕР – 5-6 см Н₂О.

Використання додаткового кисню під час дихальної підтримки новонародженого. Початкову ШВЛ у дитини з ТГ ≥ 32 тижні здійснюють кімнатним повітрям. Для досягнення оптимальних показників насичення гемоглобіну киснем у новонароджених із ТГ < 32 тижні слід використовувати 21-30% кисень, а найбільш незрілим новонародженим (ТГ < 28 тижнів) потрібно 30% кисню. Використання кімнатного повітря під час проведення ШВЛ рекомендоване у разі відсутності кисню з будь-яких причин. Пологові зали та операційні мають бути оснащеними газовими змішувачами (повітря – кисень), щоб забезпечити можливість титрувати концентрацію кисню (FiO₂) відповідно до потреб і стану новонародженої дитини.

Подавання 100% кисню до мішка, що наповнюється самостійно, без кисневого резервуара зі швидкістю 3-5 л/хвилину забезпечить на виході до пацієнта приблизно 30% кисню.

Якщо використовується газовий змішувач, до мішка, що наповнюється самостійно, завжди має бути приєднаний газовий резервуар.

ШВЛ 100% киснем рекомендоване, якщо виникають показання і розпочинається НМС. Швидкість потоку кисню до мішка з приєднаним газовим резервуаром має становити 10 л/хвилину.

Загалом потребу застосовувати певну концентрацію додаткового кисню під час ШВЛ визначають за даними пульсоксиметрії, використовуючи нормативи алгоритму пункту 1 розділу IV.

Контроль ефективності ШВЛ. Ефективність ШВЛ оцінюють за такими показниками:

основний показник – швидке зростання ЧСС, у чому треба переконатись через 15 секунд після початку ШВЛ;
екскурсії ГК під час кожної вентиляції мають бути ледь помітними і симетричними; у передчасно народжених дітей рухи ГК не є вірогідною ознакою ефективної і безпечної вентиляції, і їх доцільно оцінювати лише у разі відсутності позитивної динаміки ЧСС;
додаткові ознаки: зростання SpO₂, аускультативно над легенями вислуховується симетричне дихання, поява самостійного дихання, поліпшення кольору шкіри (зменшення або зникнення центрального ціанозу), поліпшення м’язового тонусу новонародженого.

Після 15 секунд ШВЛ потрібно, не припиняючи вентиляції, вислухати ЧСС стетоскопом (це має зробити асистент):

якщо брадикардії немає або ЧСС зростає – продовжити ШВЛ ще 15 секунд;
якщо на тлі брадикардії ЧСС не зростає – оцінити наявність екскурсій ГК: якщо екскурсії наявні – продовжити ШВЛ ще 15 секунд; якщо екскурсій немає – коригувати вентиляцію.

Кроки з корекції вентиляції (після кожного з них 5 разів вентилюють легені та оцінюють появу екскурсій ГК): повторно герметично накласти маску на лице і забезпечити правильне положення голови дитини, після чого відновити вентиляцію.

Якщо екскурсії ГК не з’явились:

повторно санувати верхні ДШ і відкрити рот дитини пальцем, після чого відновити вентиляцію;
наступний крок – збільшити тиск вентиляції;
наступний крок – інтубувати трахею і відновити ШВЛ через ЕТТ (альтернативою може бути застосування ГМ);
останній крок – санувати трахею за допомогою катетера, а у разі неефективності – за допомогою трахеального аспіратора, який приєднують безпосередньо до ЕТТ;
у разі появи екскурсій ГК зафіксувати та оголосити час, після чого ефективно вентилювати легені дитини протягом 30 секунд.

Санація трахеї у комплексі заходів з корекції вентиляції.

Якщо, незважаючи на зазначені вище коригувальні дії, екскурсії ГК не з’явилися, потрібно санувати трахею.

Для цього спочатку використовують стерильний катетер, за допомогою якого санують ЕТТ, витягуючи катетер з ЕТТ під час відсмоктування.

Якщо ця маніпуляція не забезпечила вентиляції з помітними екскурсіями ГК, санують трахею безпосередньо через ЕТТ, приєднавши до неї перехідник (аспіратор меконію), що дає змогу з’єднати ЕТТ і трубку відсмоктувача.

У разі відсутності перехідника (аспіратора меконію) можливе використання замість ЕТТ катетера великого діаметра (12-14F), який приєднують до трубки відсмоктувача; після санації потрібно знову інтубувати трахею дитини і відновити ШВЛ.

Тривалість одного відсмоктування не має перевищувати 5 секунд.

Якщо під час санації трахеї виникає значна брадикардія (ЧСС < 60/хвилину), слід припинити відсмоктування і негайно розпочати ШВЛ через ЕТТ.

Інші особливості ШВЛ під час реанімації новонароджених. ШВЛ маскою протягом кількох хвилин потребує введення ротошлункового зонда (8F), щоб запобігти роздуванню шлунка газом і наступній регургітації шлункового вмісту:

ШВЛ припиняють і знімають маску з лиця дитини;
зонд уводять через рот на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до середини відстані між мечоподібним відростком і пупком;
після введення зонда відсмоктують шприцом вміст шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластиром до щоки;
ШВЛ негайно відновлюють, наклавши маску поверх зонда.

7. Інтубація трахеї

Показання до інтубації трахеї. ЧСС залишається < 100/хвилину і не зростає після 30 секунд ефективної ШВЛ через лицеву маску (носові канюлі) або гортанну маску.

Вентиляція легень маскою неефективна або довготривала.

Потреба НМС.

Підозрювана або відома наявність вродженої діафрагмальної грижі.

Момент інтубації трахеї може також визначатись кваліфікацією медичного працівника, який надає допомогу дитині.

Техніка виконання процедури. Забезпечити і фіксувати правильне положення голови дитини, зафіксувати час початку процедури.

Тримаючи ларингоскоп лівою рукою, увести клинок вздовж правого краю язика, відтискаючи його до лівої половини рота; потім просувати кінець клинка до заглиблення відразу за коренем язика (рис. 5).

Поволі піднімаючи клинок ларингоскопа, знайти і зафіксувати у полі зору вхід у трахею (голосову щілину):

уникати піднімання кінця клинка гойдальним рухом (рис. 5).
за потреби відсмоктати слиз.

Ввести трубку з правого кута рота (якщо зв’язки зімкнуті, чекати, поки вони розімкнуться); кінець ЕТТ увести у трахею, вирівнюючи ділянку між одинарною і подвійною позначками на трубці з голосовими зв’язками (рис. 6).

Вийняти клинок ларингоскопа з рота і провідник із трубки (якщо використовувався), надійно утримуючи трубку рукою (притиснути трубку пальцями до верхнього піднебіння або кута рота).

Приєднати до ЕТТ детектор СО₂, реанімаційний мішок або трійник Т-системи і розпочати ШВЛ, після чого негайно підтвердити (перевірити) положення ЕТТ у трахеї, враховуючи:

зміну кольору детектора СО₂ після 8-10 вентиляцій (може бути недостовірним у новонароджених зі значно порушеним кровообігом);
збільшення ЧСС (найважливіший клінічний показник);
дані аускультації аксилярних ділянок ГК з обох боків і епігастральної ділянки;
збільшення SpO₂;
наявність симетричних рухів ГК під час вентиляції;
запотівання стінок трубки під час видиху;
відсутність ознак прогресуючого збільшення живота;
поліпшення кольору шкіри і активності новонародженого.

Якщо є підозра на неправильне введення трубки, витягнути її, вентилювати легені мішком і маскою, щоб нормалізувати ЧСС і SpO₂ (колір шкіри та слизових оболонок), а потім повторити процедуру інтубації.

Зафіксувати сантиметрову позначку на трубці на рівні верхньої губи.

Додатково перевірити правильність глибини введення трубки, вимірявши відстань від перегородки носа до вушного козелка плюс 1 см (рис. 7) або враховуючи гестаційний вік дитини, після чого за потреби скоригувати положення трубки (табл. 3).

Таблиця 3. Визначення правильної глибини введення ЕТТ за допомогою гестаційного віку дитини
Термін гестації (тижні)	Маса тіла (г)	Глибина введення трубки від верхньої губи (см)
2324	500600	5,5
2526	700800	6,0
2729	9001000	6,5
3032	11001400	7,0
3334	15001800	7,5
3537	19002400	8,0
3840	25003100	8,5
4143	32004200	9,0

Рис. 7. Вимірювання відстані від перегородки носа до вушного козелка

Прикріпити трубку лейкопластиром до лиця дитини.

Після стабілізації стану новонародженого вкоротити трубку, якщо вона виступає над рівнем верхньої губи більше ніж на 4 см.

Тривалість однієї спроби інтубації трахеї не має перевищувати 30 секунд, оскільки під час її виконання припиняють інші реанімаційні процедури.

Якщо трахею новонародженої дитини не вдалося інтубувати протягом 30 секунд, слід зупинити спробу інтубації і відновити вентиляцію легень маскою до нормалізації ЧСС. Після цього за потреби можна повторити спробу інтубації або використати ГМ.

8. Використання гортанної маски

Якщо під час реанімації не вдається забезпечити ефективну ШВЛ маскою, а інтубація трахеї безуспішна або неможлива, у новонароджених з масою тіла > 1,5 кг і ТГ > 32 тижні доцільно використати ГМ першого або менших розмірів. Цей пристрій може бути корисним для забезпечення ШВЛ новонародженим із природженими аномаліями (дефекти губ, піднебіння, язика, глотки, шиї тощо), які перешкоджають створенню герметичного контакту між лицем і маскою або утруднюють ларингоскопію, а також у новонароджених з малою нижньою щелепою і відносно великим язиком (синдроми Дауна, Робена).

Підготовка до введення ГМ. Розпочати безперервний електронний моніторинг ЧСС, якщо цього ще не було зроблено (бажано).

Одягнути стерильні рукавички.

Витягнути ГМ із стерильної упаковки, дотримуючись вимог до виконання чистої (стерильної) процедури (потрібно, щоб маска залишалась стерильною).

Швидко оглянути пристрій, щоб переконатись, що маска, апертурні виступи, трубка повітроводу, адаптер 15 мм та індикаторний балон не пошкоджені.

Якщо модель маски передбачає наповнення її обводу повітрям, приєднати шприц об’ємом 5 мл до клапана індикаторного балона і перевірити маску, наповнивши її обвід 4 мл повітря. Після цього видалити повітря з маски за допомогою того ж шприца.

Стати навпроти голови дитини і забезпечити її правильне положення.

Тримати маску за проксимальну частину трубки-повітроводу трьома пальцями так, щоби зовнішня поверхня маски притискалась до піднебіння, а внутрішня була обернена до підборіддя дитини. Можна зволожити задню частину маски спеціальною водорозчинною змазкою. Якщо використовується зволоження, потрібно не допускати потрапляння змазки на лицеві краї і до середини маски.

Введення ГМ. Обережно відкрити рот, після чого притиснути зовнішню поверхню маски до твердого піднебіння і ввести маску вздовж язика у рот дитини (рис. 8А).

Тримаючи ГМ за повітровід, обережним рухом просувати її донизу і до себе уздовж твердого піднебіння за корінь язика до нижньої глотки, поки не виникне відчуття перешкоди (рис. 8Б). Не застосовувати силу. Просуваючи ГМ до голосової щілини, можна тримати її за проксимальну частину трубки-повітроводу, а тому введення вказівного пальця у рот і глотку дитини, як показано на рис. 8Б, не є обов’язковим.

Встановлення маски над входом у гортань. За потреби наповнити обвід маски, увівши шприцом 2-4 мл повітря (рис. 8Г). Щоби забезпечити щільне прилягання маски, наповнення її обводу має бути мінімальним. Під час наповнення маски повітрям не слід тримати її за трубку-повітровід, оскільки пристрій може незначно зміститись назовні. Так має бути. За жодних обставин не наповнювати обвід ГМ першого розміру об’ємом повітря, що перевищує 4 мл.

Рис. 8. Техніка введення ГМ (пояснення у тексті)

Фіксація маски і початок ШВЛ. Утримуючи трубку ГМ рукою, приєднати детектор СО₂ (бажано) і реанімаційний мішок або трійник Т-системи до адаптера 15 мм ГМ і розпочати ШВЛ.

Підтвердити правильність положення маски за зміною кольору детектора СО₂ після 8-10 вентиляцій, оцінюючи збільшення ЧСС і SpO₂, екскурсії ГК і проведення дихальних шумів під час аускультації легень стетоскопом.

Не має бути чутним значний витік повітря із рота дитини, також не має бути видно зростаючої опуклості на шиї дитини.

Зафіксувати трубку-повітровід на лиці дитини так само, як ЕТТ.

Перш ніж витягнути ГМ, доцільно за допомогою шприца видалити повітря з її обводу (якщо обвід наповнювали повітрям), а також обережно санувати рот і глотку дитини. Видалення повітря з обводу маски не є обов’язковим.

9. Непрямий масаж серця

Показання: ЧСС менше 60/хвилину після 30 секунд ефективної ШВЛ (бажано через ЕТТ або ГМ).

Медичний працівник, який виконує НМС, перебуває збоку чи навпроти ніг (дитина не заінтубована) або навпроти голови (дитина заінтубована або встановлена ГМ, і потрібно вводити лікарські засоби) новонародженого (рис. 9).

Рис. 9. Дві техніки непрямого масажу серця: великих пальців (А і Б) і двох пальців (В)

Дитина має лежати на твердій рівній поверхні; важливо забезпечити надійну фіксацію її спини.

Рекомендованою технікою НМС є метод великих пальців: на грудину натискають кінчиками двох великих пальців; водночас решта пальців обох рук охоплюють тулуб і підтримують спину дитини (медичний працівник може перебувати збоку від дитини або навпроти ніг, якщо трахея дитини не заінтубована (рис. 9Б), або навпроти її голови, якщо трахея заінтубована чи встановлена ГМ і потрібен доступ до ділянки пупка, щоби катетеризувати вену пуповини (рис. 9А)).

Метод двох пальців використовують виключно за потреби введення лікарських засобів, щоби забезпечити доступ до ділянки пуповини, якщо трахея дитини не заінтубована і не встановлена ГМ. На грудину натискають кінчиками двох пальців однієї руки: другого і третього або третього і четвертого, встановлюючи їх перпендикулярно до поверхні грудини; під час натискувань друга рука підтримує спину дитини; медичний працівник перебуває збоку від дитини (рис. 9В).

Виконують НМС, натискаючи на нижню третину грудини: ця ділянка міститься відразу під уявною лінією, що з’єднує соски. Важливо не натискати на мечоподібний відросток, щоб запобігти розриву печінки. Натискування здійснюють перпендикулярно до поверхні ГК кінчиками пальців, які розміщують уздовж середньої лінії грудини.

Після кожного натискування дають змогу ГК повністю відновити свій об’єм, не відриваючи пальців від її поверхні.

Глибина натискувань становить одну третину передньо-заднього діаметра ГК.

Частота натискувань на грудину становить 90/хвилину. Важливо координувати НМС зі ШВЛ, уникаючи одночасного виконання обох процедур:

після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після чого натискування повторюють;
за 2 секунди потрібно 3 рази натиснути на грудину (90/хвилину) та 1 раз вентилювати легені (30/хвилину): разом – 120 дій/хвилину;
щоб полегшити координацію між НМС і ШВЛ, медичний працівник, який виконує НМС, має рахувати вголос «раз-і-два-і-три-і-вдих-і»; на слові «вдих» на грудину не натискають, і в цей момент інший медичний працівник робить штучний вдих.

10. Початкова післяреанімаційна допомога

Загальні підходи до надання післяреанімаційної допомоги. Дитина, якій надавали будь-яку первинну реанімаційну допомогу, повинна перебувати під постійним наглядом медичного персоналу.

Новонароджені, що потребували більшого обсягу реанімаційної допомоги (ШВЛ довше однієї хвилин, НМС, інтубація трахеї, введення лікарських засобів), як правило, перенесли тяжкий стрес і мають високий ризик поліорганного ушкодження та інших ускладнень, що може не бути очевидним відразу. Після завершення первинної реанімації таких новонароджених слід якомога скоріше переводити у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого інтенсивного спостереження, додаткового обстеження і лікування.

У новонароджених із ТГ ≥ 35 тижнів за наявності показань до ЛГ відразу розпочинають пасивне охолодження, за потреби консультуються із персоналом ЗОЗ ІІІ рівня перинатальної допомоги і викликають транспортну бригаду. Щоби ЛГ була ефективною, її потрібно розпочати в перші 6 годин життя дитини.

Критерієм успішного завершення первинної реанімації новонародженого є досягнення стабільних показників ЧСС (≥ 100/хвилину) незалежно від наявності самостійного дихання, ДР і/або центрального ціанозу. У разі відсутності самостійного дихання дитину переводять у відділення (палату) інтенсивної терапії на ШВЛ через ЕТТ мішком або іншим реанімаційним пристроєм.

Післяреанімаційна допомога новонародженим, які потребували короткочасної (≤ 60 секунд) ШВЛ. За відсутності показань для подальшої допомоги (оцінка за Апгар на 5 хвилині > 7 балів, наявна рухова активність і м’язовий тонус, частота дихання (ЧД) 30-60/хвилину, ЧСС > 100/хвилину, відсутність центрального ціанозу та інших ДР) перенести дитину з ТГ > 34 тижні на ГК матері.

Лікар повинен оцінити загальний стан новонародженого і показники його життєвих функцій (температуру тіла, колір шкіри і слизових, ЧД, ЧСС, наявність рухової активності, наявність втягнення податливих ділянок ГК, експіраторний стогін, роздування крил носа) протягом перших 15 хвилин життя під час контакту «шкіра до шкіри» з матір’ю.

Наступні оцінювання здійснюють через кожні 15 хвилин протягом першої години після народження і щонайменше через кожні 30 хвилин протягом другої години під час перебування дитини в пологовому приміщенні. В динаміці потрібно оцінити ЧД, наявність центрального ціанозу, ДР (втягнення податливих ділянок ГК, стогін на видиху, апное тощо), а також рухову активність (м’язовий тонус).

Температуру тіла слід повторно виміряти через 30 хвилин після першого вимірювання. У разі виявлення гіпотермії (або гіпертермії) повторювати вимірювання (на тлі коригувальних втручань) кожні 30 хвилини до нормалізації показника.

Новонародженим, які після первинної реанімації перебувають в контакті «шкіра до шкіри» з матір’ю, надають звичайний догляд.

У разі погіршення стану дитини (апное, ЧД > 60/хвилину, наявність центрального ціанозу, експіраторного стогону, втягнення податливих ділянок ГК і роздування крил носа, м’язова гіпотонія, подовження тривалості наповнення капілярів тощо) слід негайно провести лікарський огляд для визначення подальший дій.

Постнатальний догляд за дитиною, яка потребувала короткочасної (≤ 60 секунд) ШВЛ. За відсутності будь-яких клінічних проблем повторний огляд проводять не пізніше ніж через 12 годин після первинного огляду, а далі – щоденно протягом 3 днів.

Дані кожного об’єктивного обстеження документують у формі № 097/о, а також інформують батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду. Протягом першої доби життя медичний персонал має оцінювати показники життєвих функцій дитини щонайменше кожні 3 години, протягом другої доби – щонайменше кожні 6 годин.

Слід оцінювати ЧСС, ЧД, наявність ДР (втягнення податливих ділянок ГК, експіраторний стогін, роздування крил носа, порушення ритму дихання, апное тощо), колір шкіри та слизових оболонок, діурез, температуру тіла, особливості вигодовування і наявність смоктального рефлексу, наявність млявості або збудливості, а також інших об’єктивних відхилень від норми.

Медичний персонал навчає матір доглядати і спостерігати за дитиною, надаючи їй у цьому постійну допомогу.

У разі відсутності ДР новонародженому, який не отримує кисневої терапії, необхідно продовжити грудне вигодовування в умовах спільного перебування з матір’ю.

Вакцинацію і скринінгові обстеження здійснюють у звичайні терміни відповідно до чинних нормативно-правових актів МОЗ України.

Новонароджений, що після короткочасної ШВЛ був переведений на сумісне перебування з матір’ю і має задовільний загальний стан, не потребує рутинного виконання лабораторних та інструментальних обстежень.

Післяреанімаційна допомога новонародженим, яким проводили тривалу або повну реанімацію (тривала ШВЛ, інтубація трахеї, введення лікарських засобів і/або НМС). Якомога скоріше після завершення реанімації слід провести повне об’єктивне обстеження дитини і продовжити моніторинг стану життєво важливих функцій. Під час лікарського огляду важливо забезпечити тепловий захист дитини (за винятком ситуацій, коли вирішено розпочати пасивне охолодження для ЛГ).

Наступні лікарські огляди здійснюють залежно від динаміки стану новонародженого та наявних клінічних проблем, але не рідше ніж кожні 6 годин в першу добу життя і двічі на добу на другий-третій день.

Під час лікарських оглядів оцінюють загальний стан дитини, стежать за появою клінічних ознак енцефалопатії (порушення свідомості, м’язового тонусу, рефлекторної діяльності, судоми), а також звертають увагу на наявність відхилень від норми з боку інших органів і систем – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травної, гемостазу тощо. Дані кожного об’єктивного обстеження записують у форму первинної облікової документації № 097/о «Медична карта новонародженого», затверджену наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 р. № 29 «Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 р. за № 230/28360. Якщо дитина народилась у ЗОЗ І або ІІ рівня перинатальної допомоги, невідкладно вирішують питання її переводу (транспортування) у ЗОЗ ІІІ рівня, де можливе проведення ЛГ.

Відразу після стабілізації стану новонародженого в пологовій залі (операційній), за наявності показань до ЛГ, дитину переводять, розпочавши пасивне охолодження або дотримуючись усіх вимог «теплового ланцюжка», у відділення (палату) інтенсивної терапії або лікування новонароджених, де:

розпочинають ЛГ або забезпечують тепловий захист для підтримання нормальної температури тіла (36,5-37,5 °С);
здійснюють моніторинг клінічних ознак енцефалопатії; ЧД, наявності ДР, кольору шкіри і слизових оболонок, SpO₂; ЧСС, артеріального тиску; температури тіла; діурезу (не використовувати сечовий катетер рутинно); маси тіла (мінімум 1 раз на добу); а також газового складу і кислотно-лужного стану крові (за можливості);
забирають кров на повний загальний аналіз і дослідження вмісту глюкози (обов’язково); призначають інші додаткові обстеження (табл. 2);
забезпечують судинний доступ (потребу катетеризувати судини пуповини або іншу центральну вену визначають індивідуально);
відкладають початок ентерального харчування і призначають в перші 12-24 години життя лише інфузію 10% розчину глюкози з розрахунку 60-70 мл/кг/добу залежно від ТГ, наявності та тяжкості енцефалопатії; стартовий інфузійний розчин має також додатково містити кальцію глюконат (з розрахунку 150-200 мг/кг [1,5-2,0 мл/кг 10% розчину кальцію глюконату]);
можливість призначення мінімального ентерального і парентерального харчування визначають індивідуально з урахуванням тяжкості загального стану дитини і ступеня порушення стану життєвих функцій.

За умови стабільного стану дитини життєві функції контролюють щонайменше кожні три години і підтримують їхні нормальні показники.

У разі появи (наявності) ДР дитині надають допомогу залежно від ступеня тяжкості ДР згідно з чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.

Забезпечують зціджування молозива/молока матір’ю з перших годин після народження, вживають додаткових заходів, щоби підтримати лактацію.

Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 26 березня 2025 р. № 536

Дата перегляду протоколу: 2030 р.

Текст адаптовано і уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».

Текст подається у скороченні. Повний документ – за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2025/04/dn_536_26032025_dod.pdf

Тематичний номер «Педіатрія» № 2 (78) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» № 2 (78) 2025 р.