31 жовтня, 2023
Захворювання у новонароджених: профілактика і лікування
Попри складнощі військового часу, лікарі з усіх куточків України продовжують навчатися та вдосконалювати свої знання. Цього разу Українська академія педіатричних спеціальностей ініціювала проведення фахового семінару з неонатології, під час якого спеціалісти обговорювали сучасні підходи у діагностиці та лікуванні захворювань у немовлят. Темою цьогорічної зустрічі були «Інфекції у новонароджених».
Серед інших провідних фахівців галузі дитячого здоров’я свою доповідь представила доцент кафедри неонатології Національного університету охорони здоров’я імені П.Л. Шупика, к. мед. н. Олена Олександрівна Костюк:
– Некротизуючий ентероколіт (НЕК) – це небезпечне для життя захворювання, що характеризується сильним запаленням та некрозом кишечнику в передчасно народжених дітей. Незважаючи на зусилля науковців всього світу протягом останніх років, спрямовані на краще розуміння захворювання, а також його ліквідацію, НЕК залишається однією з основних причин смертності та захворюваності у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених.
Поширеність захворювання становить 0,3-2,4 на 1000 новонароджених живими. Патогенез НЕК неоднозначний. Передчасне народження визначено як основний фактор ризику НЕК, що пояснюється незрілим слизовим бар’єром слизової кишечнику. Maheshwari та співавт. (2011) визнають, що НЕК – це синдром гострого некрозу кишечнику невизначеної етіології, в основі якого лежить незрілість травного тракту, наслідки гіпоксії та внутрішньоутробної інфекції. Окрім цього, до основних причин виникнення НЕК відносять аномальну колонізацію кишечнику новонародженого та неадекватний характер харчування дитини в ранньому постнатальному періоді. Ідеальною формулою для вигодовування недоношених новонароджених дітей є грудне молоко, захисна роль якого визначається наявністю в ньому секреторних імуноглобулінів (Ig) A, IgG, IgМ та інших унікальних речовин.
Зазвичай НЕК виявляється у віці 2 тижнів і майже ніколи після 2-місячного віку (виняток становлять немовлята з екстремально малою масою тіла). Летальність захворювання залежить від вагової категорії немовлят: найвищий рівень смертності від НЕК у групі з масою тіла 50-750 г, при частоті захворюваності 12% летальність становить близько 42%; порівняна смертність 29 і 21% у групах дітей із масою тіла 751-1000 та 1001-1250 г відповідно; у групі дітей із масою тіла 1251-1500 г НЕК виявляється у 3,3% пацієнтів, летальність становить 16% (S.C. Fitzgibbons et al., 2009).
Більшість недоношених дітей, як правило, здорові, добре харчуються і ростуть до початку розвитку НЕК [24]. Першою ознакою НЕК є раптова зміна толерантності до годування, що може проявлятися численними клінічними ознаками: помірним здуттям живота, чутливості при пальпації, зростанням залишкового шлункового об’єму (часто з домішками жовчі), блюванням, може бути присутня кров у калі (позитивний тест на приховану кров). Для визначення стадії перебігу захворювання і тактики клініцисти усього світу в своїй роботі використовують класифікацію за Bell (1978). Відповідно до цієї класифікації, маніфестація шлунково-кишкових розладів, що може супроводжуватися системними порушеннями (температурна нестабільність, апное, брадикардія), відповідає І підгострій стадії захворювання. Критерії І стадіїї за Bell неспецифічні для НЕК, тому на цьому етапі необхідно диференціювати НЕК із харчовою інтолерантністю, сепсисом та кишковою непрохідністю. Визначення прогресування захворювання та підтвердження ІІ і ІІІ стадій проводять за допомогою рентгендіагностики. На оглядових рентгенограмах черевної порожнини можна побачити:
- розширення кишкових петель – найбільш частий симптом (зустрічається у понад 55% пацієнтів), що виявляється вже на ранній стадії захворювання. Значне розширення кишкових петель і поява горизонтальних рівнів свідчить про тяжкість захворювання і його прогресуючий перебіг;
- пневматоз кишкової стінки (інтрамуральне скупчення газу) є однією з найбільш важливих радіологічних ознак НЕК, що свідчить про ІІ стадію виражених проявів;
- множинні ділянки дилатації тонкої та товстої кишки;
- пневмоперітонеум – скупчення газу під куполом діафрагми свідчить про перфорацію порожнинного органу. Хоча цей симптом виявлений лише у 63% пацієнтів, він є достовірною ознакою ІІІ стадії НЕК, стадії розгорнутих проявів, і супроводжується негативною динамікою загального стану і погіршенням вітальних функцій, можливі ознаки септичного шоку або шлунково-кишкової кровотечі.
Окрім цього, на рентгенограмі можна виявити:
- газ у воротній вені, що є ознакою дуже несприятливого прогнозу. Цей симптом зустрічається у 51% дітей із тотальним некрозом кишки і є абсолютним показанням до хірургічного лікування;
- наявність нерухомої (статичної) петлі кишечнику, яка не змінює своє положення на повторних знімках;
- нерівномірне газонаповнення кишкових петель;
- асцит, що також є несприятливим фактором і може свідчити про прикриту перфорацію кишечнику;
- токсична дилатація товстої кишки – рідкісний рентгенологічний симптом, частіше всього зустрічається у новонароджених із хворобою Гіршпрунга;
- розширення шлунка – симптом, зумовлений атонією шлунка і псевдообструкцією пілоричного відділу через набряк слизової;
- потовщення кишкової стінки.
Лабораторно НЕК підтверджують за наявності прихованої великої кількості крові у випорожненнях, при збільшенні кількості вуглеводів у випорожненнях, аномальних показниках протромбінового часу і часткового тромбопластинового часу, лейкоцитозі, метаболічному ацидозі. Визначення рівня тромбоцитів корелює з тяжкістю ураження кишечнику і летальністю (тромбоцитопенія пов’язана з негативним прогнозом), як і зниження абсолютної кількості нейтрофілів менше 1500 кл/мкл пов’язане з несприятливим прогнозом. Сьогодні науковці також відокремлюють ряд потенційних біомаркерів, які можуть допомогти у ранньому прогнозуванні перебігу НЕК, діагностиці та/або визначенні тяжкості захворювання. Серед них іntestinal fatty acid binding protein (I-FFBP) білок, розташований у зрілих ентероцитах і ворсинках, який зв’язує кишкові жирні кислоти. Після руйнування ентероцитів його можна виділити у плазмі та сечі. Ще одним перспективним методом діагностики НЕК є спектроскопія в ближньому інфрачервоному діапазоні (NIRS). Це неінвазивний метод вимірювання локальної оксигенації тканин черевної порожнини, що є маркером кишкової перфузії.
Під час міжнародного симпозіуму, присвяченого НЕК, який відбувся у 2014 році, міжнародна спільнота визначила, що діагностика НЕК повинна базуватися на «правилі двох із трьох» – системі підрахунку балів, яка підтверджує захворювання, якщо у немовляти є здуття живота, ознаки кишкової непрохідності та/або кров у випорожненнях і щонайменше 2 з наступних критеріїв:
- пневматоз та/або портальний газ на Rtg або ультразвуковому дослідженні (УЗД);
- прогресивне зниження тромбоцитів (<150 тис. протягом трьох днів після встановлення діагнозу);
- постменструальний вік на момент початку захворювання відповідає швидше НЕК, аніж спонтанній перфорації кишечнику (СПК).
СПК – це окрема нозологічна форма, стан, що може розвитися у дітей з екстремально малою масою тіла (669±52 г) та низьким гестаційним віком (24,4±0,8 тиж). Перфорація відбувається у ділянці тонкої кишки без ознак некрозу. За даними P.V. Gordon та співавт. (2009), вона зустрічається у 5-8,4% новонароджених з екстремально низькою масою тіла при народженні.
Лікування НЕК залежить від стадії захворювання, ступеню вираженості симптомів і складається з консервативного та хірургічного етапів. Консервативне лікування включає: голодування (слід відмінити ентеральне харчування дитини з підозрою на НЕК; при наявності стазу в шлунку в об’ємі понад 50% від попереднього або того, що дорівнює 3-4 мл/кг), у шлунок для декомпресії слід поставити постійний назо- чи орогастральний зонд, який тримають відкритим для евакуції вмісту шлунка та урахування його об’єму і кількості; вимірювання обводу живота над пупком (кожні 6 годин).
Призначення антибактеріальної терапії та її тривалість залежать від стадії. З моменту вимушеної відміни ентерального харчування дитина переводиться на парентеральне харчування. Ентеральне годування розпочинають тоді, коли у дитини відновлюється пасаж по кишечнику, зникає здуття живота, з’являється стійка тенденція до покращення. Найкращим видом харчування для новонародженого з НЕК є грудне молоко.
Ще однією актуальною темою, що викликає у практикуючих лікарів багато питань, є дисфункція печінки у новонароджених. З доповіддю про гепатити у новонароджених виступила доцент кафедри акушерства, гінекології та неонатології післядипломної освіти НМУ ім. О.О. Богомольця, к. мед. н. Ольга Тимофіївна Лакша:
– Неонатальний гепатит (ННГ) – це запалення печінки, яке виникає в перші 1-2 місяці після народження. Близько 20% новонароджених з ННГ інфіковані вірусом матері. Рання діагностика ураження печінки у новонароджених має вирішальне значення для досягнення найкращого результату лікування.
Чинниками ННГ можуть бути віруси (цитомегаловірус –ЦМВ, вірус краснухи, герпесу, ECHO, вірус Коксакі, віруси гепатиту В, С, парвовіруси), бактерії (лістерії, токсоплазма, мікоплазми, хламідії), метаболічні та імунні/аутоімунні порушення, гігантоклітинний ідіопатичний гепатит, морфо-функціональна незрілість печінки у новонародженого, порушення функціонування печінки внаслідок інших системних причин.
Перебіг захворювання у новонароджених ускладнений поліморфізмом клінічних проявів, розмаїттям можливих наслідків захворювання, впливом факторів ризику на перебіг і наслідки захворювання. Неспецифічні клінічні прояви, які не залежать від чинника, що спричинив ННГ, включають симптоми перинатального ураження центральної нервової системи (пригнічення, гіпотонія м’язів, збудження, судоми); у 80% спостерігаються гастроінтестинальні розлади (здуття живота, зригування, зміна частоти і характеру випорожнень); респіраторні розлади в ранньому неонатальному періоді та порушення гемодинаміки можуть спостерігатися у 82,5 та 32,5% малюків із гепатитом відповідно, геморагічний синдром – у 25% новонароджених. Симптоми гострого ураження печінки й інтоксикація свідчать про тяжкість перебігу захворювання. Через незрілість імунної відповіді ННГ має тенденцію до ускладнень бактеріальною інфекцією з розвитком перинатального сепсису і формуванням септикопіємічних вогнищ.
Основні клінічні прояви ННГ: затримка у зростанні маси тіла, росту і розвитку, гепато/спленомегалія, жовтяниця, темна сеча, знебарвлений кал, геморагічний синдром, інфекційний токсикоз (зниження апетиту або відмова від їжі, пригнічення рефлексів, млявість, метеоризм, блювання), висип на шкірі і набряки (внаслідок гіпопротеїнемії). Поліорганна недостатність і тяжкі метаболічні порушення можуть бути безпосередніми причинами смерті дитини з ННГ. Лабораторні зміни відображають ступінь дисфункції печінки. При обстеженні лікар може виявити підвищення рівня білірубіну з перевагою прямої фракції: підвищення рівнів печінкових трансаміназ (аланінамінотрасферази, аспартатамінотрансферази, індекс де Рітіса), лужної фосфатази, тромбоцитопенію, прогресування анемії, зниження протромбінового індексу, дефіцит жиророзчинних вітамінів і вітаміну К.
Диференційна діагностика визначає правильну тактику ведення захворювання і прогноз. Окремі причини виникнення неонатального гепатиту:
- з визнаних форм первинного вірусного гепатиту лише вірус гепатиту В є причиною первинного вродженого гепатиту. Проникнення вірусу в організм викликає інфікування гепатоцитів (вірус не виявляє прямої цитопатичної дії) з подальшим розмноженням новоутворених віріонів на поверхні гепатоцитів та їх виходом у кров. Цей механізм сприяє залученню імунологічних реакцій, націлених на нейтралізацію й виведення віріонів з організму, що формує імунітет людини. На сьогодні глобальний підхід щодо вирішення проблеми інфекції гепатиту В полягає в проведенні вакцинації новонароджених, осіб репродуктивного віку та осіб із груп ризику;
- ще однією з причин виникнення ННГ є ЦМВ-інфекція. Клінічні прояви інфікування ЦМВ, окрім гепато/спленомегалії, також можуть включати енцефаліт, кальцифікати навколо шлуночків мозку (за даними УЗД головного мозку), хоріоретиніт, інтерстиціальну пневмонію, геморагічний синдром, міокардит. Діти із вродженою ЦМВ-інфекцією можуть народитися з мікро/гідроцефалією, тромбоцитопенією. Діагностика вродженої ЦМВ-інфекції залежить від своєчасного обстеження жінки до і під час вагітності, тому що інфекція може мати латентний перебіг без клінічних проявів. Значну роль відіграє також антенатальне ультразвукове сканування.
У немовлят із тривалим холестазом, причину якого неможливо знайти, незважаючи на ретельне обстеження, слід запізодрити ідіопатичний ННГ. Оскільки доведену причину у таких випадках встановити не вдається, а клінічні прояви неспецифічні, ураження печінки підтверджується наявністю різної кількості багатоядерних гігантських клітин, що розглядаються як неспецифічна відповідь печінки новонародженого на пошкодження.
Підготувала Ольга Загора
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (70) 2023 р.
