16 січня, 2025
На шляху до європейських стандартів: експертна дискусія про вакцинацію в Україні
Питання вакцинації проти пневмококової та менінгококової інфекцій набуває особливої актуальності в умовах сучасних викликів для системи охорони здоров’я України. З одного боку, ці інфекції становлять серйозну загрозу для життя і здоров’я населення, особливо дітей, спричиняючи тяжкі форми захворювань включно з менінгітом і сепсисом. З іншого боку, в Україні спостерігається критично низький рівень охоплення вакцинацією порівняно з європейськими країнами, що створює додаткові ризики для громадського здоров’я. Особливої гостроти це питання набуває в контексті європейської інтеграції України та необхідності приведення національних стандартів імунопрофілактики у відповідність до міжнародних рекомендацій. В межах телемосту «Пневмококова та менінгококова вакцинація. Реальна картина змін останніх років та майбутні успіхи» провідні українські експерти представили комплексний аналіз ситуації та перспектив розвитку імунонопрофілактики в Україні.
Анна Михайлівна Гільфанова, кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії, імунології, інфекційних та рідкісних захворювань Міжнародного європейського університету, у своїй доповіді «Перемогти менінгокок: кроки до мети» зосередилась на сучасних підходах до профілактики менінгококової інфекції в Україні. Вона детально розглянула епідеміологічні особливості захворювання, акцентувавши на зростанні захворюваності після періоду пандемії COVID‑19. Особливу увагу було приділено групам підвищеного ризику та стратегіям їхнього захисту через вакцинацію.
Менінгококова інфекція залишається однією з найбільш небезпечних вакцинокерованих інфекцій у світі, характеризуючись високою летальністю та значним рівнем інвалідизації. Особлива небезпека цього захворювання полягає у блискавичному розвитку патологічного процесу та обмеженому терапевтичному вікні для ефективного лікування. В сучасних умовах спостерігається поступове зростання захворюваності після періоду зниження під час пандемії COVID‑19, коли протиепідемічні заходи включно з використанням масок і посиленою гігієною рук суттєво вплинули на поширення всіх повітряно-крапельних інфекцій.
До пандемії COVID‑19 в Україні щорічно реєструвалося близько 300 випадків менінгококової інфекції. За даними Центру громадського здоров’я України, протягом останніх восьми місяців зареєстровано 134 випадки, причому 49 із них зафіксовано в Закарпатській області. Показник захворюваності в цьому регіоні становить 18,8 на 100 тисяч населення, що значно перевищує середній показник по Україні (0,38 на 100 тисяч населення). Така ситуація обумовлена кількома факторами: по-перше, соціально-демографічними особливостями регіону включно з наявністю важкодоступних для медичної допомоги громад; по-друге, високоефективною системою діагностики і маршрутизації пацієнтів, що забезпечує своєчасне виявлення випадків та отримання позитивних гемокультур до початку антибіотикотерапії.
Першим кроком у патогенезі менінгококової інфекції є формування колонізації. Завдяки факторам місцевого імунітету носоглотки у більшості носіїв не розвивається захворювання. Проте якщо менінгокок долає прородний бар’єр, який може пошкоджуватися при респіраторних інфекціях, курінні, забрудненні повітря, то ключову роль відіграє система комплементу завдяки формуванню мембрано-атакувальних комплексів. Найважливішим локусом в організмі, де відбувається фагоцитоз менінгококів, є селезінка, яка завдяки анатомічній структурі ефективно очищає кров від капсульних бактерій.
Ефективність фагоцитозу значно підвищується за наявності специфічних антитіл, які виконують роль опсонінів і можуть бути отримані трьома шляхами: трансплацентарно від імунної матері до дитини (захист протягом перших шести місяців життя), після перенесеної інфекції або внаслідок вакцинації. Продукція специфічних антитіл можлива лише завдяки нормальній роботі клітин адаптивного імунітету – Т- та В-лімфоцитів.
Особливу небезпеку менінгококова інфекція становить через неспецифічність початкових симптомів, які проявляються в перші вісім годин захворювання у вигляді загального нездужання, підвищення температури тіла та зниження апетиту. Характерні ознаки, такі як ригідність потиличних м’язів та специфічна висипка, з’являються значно пізніше – наприкінці першої доби захворювання. Це створює суттєві діагностичні труднощі та призводить до високої летальності, яка зростає з віком: від 9% у дітей першого року життя до 15% і більше у підлітків та дорослих. Важливо зазначити, що приблизно у 20% пацієнтів, які вижили, розвиваються незворотні ускладнення включно з ампутаціями кінцівок, паралічами, порушеннями зору і слуху.
Епідеміологічний аналіз демонструє, що в Україні циркулюють різні серогрупи менінгокока. За даними 2021-2022 рр., незважаючи на вагому частку випадків, викликаних серогрупою В, серогрупи A, C та W135 становлять значну загрозу. Особливу увагу привертає серогрупа W, яка може мати атиповий клінічний перебіг включно з проявами гострої кишкової інфекції з блюванням, нудотою та діареєю, що супроводжується некрозом стінки кишечника. Такий нетиповий дебют захворювання суттєво ускладнює своєчасну діагностику та нерідко призводить до фатальних наслідків.
Сучасна стратегія профілактики менінгококової інфекції базується на застосуванні обох типів вакцин проти серогрупи В та кон’югованої чотиривалентної вакцини проти серогруп A, C, W та Y. Варто підкреслити, що захист є специфічним до конкретної серогрупи, тому обидві вакцини є однаково важливими для забезпечення повноцінного захисту. Кон’югована чотиривалентна вакцина ефективна і для керування спалахами, і для індивідуального захисту, забезпечуючи тривалий імунітет завдяки формуванню В-клітин пам’яті та запобігаючи носійству.
Технологія кон’югації полісахаридних антигенів із білком-носієм дала змогу значно підвищити імуногенність вакцин і зробити можливим їхнє застосування навіть у недоношених дітей. Водночас схема вакцинації враховує паспортний, а не біологічний вік дитини, з єдиним застереженням щодо необхідності моніторингу протягом 48 годин після вакцинації дітей із масою тіла при народженні менше 1,5 кг.
Важливо якомога раніше вакцинувати дітей, адже найбільша захворюваність (9,6 на 100 тисяч) реєструється у немовлят, які, окрім віку, не мають додаткових факторів ризику.
Особливої уваги потребують групи підвищеного ризику:
- пацієнти із вродженими або набутими дефектами системи комплементу включно із хворими на пароксизмальну нічну гемоглобінурію, які мають до 10 000 разів вищий ризик розвитку тяжких менінгококових інфекцій;
- особи з анатомічною або функціональною аспленією включно із пацієнтами із хворобою Гоше, Німана – Піка та іншими лізосомними хворобами накопичення;
- пацієнти з первинними імунодефіцитами та ВІЛ-інфіковані, особливо діти, народжені від ВІЛ-інфікованих матерів.
Для цих груп ризику рекомендована міжнародними настановами особлива схема вакцинації із введенням перших двох доз, починаючи із шеститижневого віку, та обов’язковою бустерною дозою на другому році життя. При збереженні факторів ризику необхідна регулярна ревакцинація: кожні п’ять років для осіб старших семи років та кожні три роки для молодших дітей.
Професійні групи ризику:
- військовослужбовці, особливо новобранці, через проживання в умовах підвищеного скупчення;
- працівники бактеріологічних лабораторій;
- медичні працівники, особливо анестезіологи;
- вихователі дитячих садків.
Для цих груп експерти рекомендують введення однієї дози квадривалентної вакцини з подальшою ревакцинацією кожні п’ять років протягом збереження професійних ризиків.
Окремої уваги заслуговує питання вакцинації вагітних та матерів-годувальниць. Хоча рутинна вакцинація цих груп не передбачена, за наявності медичних показань або професійних ризиків вакцинація може проводитися в будь-якому триместрі вагітності та під час лактації, оскільки сучасні вакцини демонструють високий профіль безпеки.
В умовах сучасних міграційних процесів особливої актуальності набуває питання втрати документації про попередню вакцинацію. У такому разі рекомендоване проведення повного курсу вакцинації, оскільки додаткове введення вакцини є безпечним і не призводить до підвищення ризику побічних реакцій.
Важливо зазначити, що різні квадривалентні вакцини взаємозамінні за неможливості завершення курсу тим самим препаратом. Крім того, вакцини проти менінгококової інфекції можна вводити одночасно з іншими вакцинами Національного календаря щеплень, що підтверджено численними дослідженнями їхньої сумісності та збереження імуногенності.
Особливу увагу слід приділити застосуванню вакцини Німенрикс® (фармацевтична компанія «Пфайзер»), яка захищає від чотирьох серогруп менінгокока (A, C, W та Y). Ця вакцина демонструє високу ефективність і при індивідуальному захисті, і при керуванні спалахами захворювання. Завдяки сучасній технології кон’югації, Німенрикс® забезпечує формування тривалого імунітету через активацію В-клітин пам’яті та сприяє зменшенню носійства менінгокока, що має важливе значення для формування колективного імунітету.
Німенрикс® може одночасно застосовуватись з іншими вакцинами: проти дифтерії/правця/ацелюлярного кашлюка, інактивованого поліовірусу або Haemophilus influenzae типу b, 13- та 10-валентною пневмококовою кон’югованою вакциною, проти кору, паротиту, краснухи та вітряної віспи, проти вірусу папіломи людини, грипу, гепатиту A та В.
Отже, ефективна профілактика менінгококової інфекції потребує комплексного підходу з урахуванням епідеміологічної ситуації, індивідуальних факторів ризику та можливості застосування сучасних вакцин. Широке впровадження вакцинопрофілактики, особливо серед груп підвищеного ризику, сприятиме зниженню захворюваності та смертності від цієї небезпечної інфекції. Водночас особливу увагу слід приділяти ранньому початку вакцинації, враховуючи високий рівень захворюваності серед дітей першого року життя, і необхідності захисту всіх членів родини, які контактують з дітьми раннього віку.
З доповіддю «Вплив вакцинації на здоров’я населення» виступила член правління ГО «Академія сімейної медицини України», докторка медичних наук, професорка Тренінгового центру сімейної медицини Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Ірина Миколаївна Волошина.
В контексті розвитку вакцинопрофілактики в Україні особливої уваги заслуговують нещодавні оновлення клінічних протоколів. У 2024 р. було опубліковано два важливих оновлених клінічних протоколи: з ведення цукрового діабету другого типу та артеріальної гіпертензії. Вперше в історії внутрішньої медицини України у протоколі стосовно цукрового діабету другого типу з’явилася згадка про необхідність вакцинації. Зокрема, в клінічній настанові зазначено про необхідність щорічної вакцинації пацієнтів та окремо – про важливість пневмококової вакцинації.
Значущою подією стало також нещодавнє рішення Центрів контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) про зниження рекомендованого порогу для пневмококової вакцинації до 50 років. Раніше обов’язкова вакцинація рекомендувалася із 65 років, але дослідження продемонстрували значне зростання ризику інвазивних пневмококових інфекцій вже після 50 років, що обумовило необхідність перегляду рекомендацій.
Статистика охоплення вакцинацією в Україні викликає серйозне занепокоєння. За даними дашборду Центру громадського здоров’я України, загальна кількість вакцинацій від пневмокока в країні з 2001-го по 2024 р. становила лише 155 тисяч, що критично мало з огляду на те, що лише кількість пацієнтів із цукровим діабетом другого типу перевищує мільйон осіб.
Streptococcus pneumoniae, будучи грампозитивною бактерією із 92 відомими серотипами, характеризується високою контагіозністю. Епідеміологічні дослідження демонструють, що носійство пневмокока серед дітей перших п’яти років життя досягає 65%, в умовах дитячих будинків – 97%, а серед дітей, які не відвідують дошкільні заклади, – 30%. Ці показники значно перевищують рівні носійства інших патогенних мікроорганізмів, зокрема менінгокока.
На ринку України наразі присутні дві кон’юговані вакцини: 10-валентна та 13-валентна. Особливої уваги заслуговує 13-валентна вакцина Превенар® 13 (фармацевтична компанія «Пфайзер»), яка забезпечує захист від 13 серотипів пневмокока включно з додатковими серотипами 19A, 3 та 6A, що відсутні в 10-валентній вакцині. Важливою перевагою вакцини Превенар® 13 є можливість її застосування в осіб старших п’яти років та дорослих, тоді як 10-валентна вакцина має вікове обмеження до п’яти років.
Дослідження ефективності вакцини Превенар® 13, зокрема дослідження CAPiTA, продемонстрували значне зниження ризику госпіталізації та необхідності застосування антибіотиків у пацієнтів із хронічними захворюваннями. Це особливо важливо в контексті боротьби з антибіотикорезистентністю, де вакцинація розглядається як один з найефективніших превентивних заходів.
Під час порівняння з новою 15-валентною вакциною, яка нещодавно зареєстрована в Україні, Превенар® 13 демонструє зіставну ефективність. Дослідження показали відсутність значущої різниці між 13-валентною та 15-валентною вакцинами в імуногенності до відповідних серотипів.
Отже, результати сучасних досліджень демонструють високу ефективність кон’югованих пневмококових вакцин у зниженні захворюваності на інвазивні форми пневмококової інфекції та зменшенні потреби в антибіотикотерапії, що особливо важливо для груп підвищеного ризику. Наявна в Україні 13-валентна вакцина Превенар® 13 демонструє надійну ефективність та зіставні результати імуногенності проти однакових серотипів з новою пневмококовою вакциною. Водночас критично низький рівень охоплення пневмококовою вакцинацією в Україні вказує на необхідність застосування цієї вакцини в повному обсязі, на рівні вакцин Національного календаря щеплень.
Марина Євгенівна Маменко, доктор медичних наук, професор, декан педіатричного факультету Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, голова правління Української академії педіатричних спеціальностей, у своїй доповіді звернула увагу на системні проблеми вакцинопрофілактики в Україні, порівнявши ситуацію з європейськими країнами. Вона представила результати унікальних досліджень носійства пневмококів в Україні та наголосила на необхідності впровадження обов’язкової вакцинації проти пневмококової інфекції як невідкладного завдання системи охорони здоров’я.
Завдяки зусиллям Української академії педіатричних спеціальностей та інших професійних громадських організацій значно зріс рівень професійної майстерності фахівців, що надають медичну допомогу дітям. Проте питання вакцинопрофілактики і досі одне із найбільш проблемних у педіатричній практиці в Україні.
Аналіз ситуації, що виникла після початку повномасштабного вторгнення в 2022 р., виявив критичні недоліки у системі вакцинації в Україні. Представники Європейської академії педіатрії (European Academy of Paediatrics) та Європейської асоціації невідкладної допомоги (European Society for Emergency Medicine), проаналізувавши український календар щеплень, визначили суттєві прогалини в рутинному графіку імунізації, зокрема відсутність щеплень проти пневмокока, менінгокока, ротавірусу, вітряної віспи та вірусу папіломи людини.
Особливої актуальності ця проблема набула в контексті масової міграції українських дітей до європейських країн, де медичні установи зіткнулися з необхідністю приведення вакцинального статусу українських пацієнтів у відповідність до місцевих стандартів. Європейські колеги розробили спеціальні рекомендації щодо роботи з українськими пацієнтами, зокрема стосовно проведення вакцинації безпосередньо під час перебування в стаціонарі, якщо стан дитини не стає на заваді.
На 2024 р. 167 країн світу включили вакцинацію проти пневмококової інфекції до своїх національних календарів щеплень. Водночас 132 країни із них обрали кон’юговану вакцину Превенар® 13 як основний засіб імунопрофілактики. Україна і досі одна з небагатьох країн, де відсутня програма вакцинації від пневмококової інфекції. Держава за підтримки Глобального альянсу з вакцинації та імунізації (GAVI, The Vaccine Alliance) планувала у 2022 р. розпочати національну програму вакцинації від пневмокока новонароджених дітей. Важливим досягненням стало включення вакцинації проти пневмококової інфекції до стандартів медичної допомоги при позалікарняних пневмоніях у дітей. Хоча ці рекомендації мають статус бажаних, вони відображають консенсус провідних педіатричних шкіл країни.
У світі створюються нові формули пневмококових вакцин та вивчаються довгострокові позитивні зміни з моменту їхнього запровадження, уряди різних країн закуповують їх для того, щоб зробити масову вакцинопрофілактику ще більш ефективною. Водночас в Україні досі триває дискусія і на професійному, і на законодавчому рівні щодо необхідності введення вакцини від пневмококової інфекції до Національного календаря щеплень.
Значним досягненням у вітчизняній медичній практиці стало включення рекомендацій щодо вакцинації до стандартів медичної допомоги при позалікарняних пневмоніях у дітей. Державний експертний центр МОЗ України наразі вимагає створення клінічних настанов та протоколів на підставі міжнародних аналогів і гайдлайнів. Як результат, до стандартів включено вакцинацію проти пневмококів, Haemophilus influenzae типу b, кашлюку, кору та вітряної віспи як бажаний критерій якісної медичної допомоги дітям. Для пацієнтів із факторами ризику додатково рекомендовано вакцинацію проти сезонного грипу та COVID‑19. Хоча ці рекомендації мають статус бажаних через обмежене державне фінансування, вони відображають консенсус провідних педіатричних шкіл країни.
Обґрунтування необхідності вакцинації базується на особливостях патогенезу пневмококової інфекції. Інвазивні пневмококові захворювання, що характеризуються наявністю збудника в крові та ризиком ураження центральної нервової системи, можуть призводити до летального наслідку навіть при адекватній антибактеріальній терапії. Пневмонія посідає проміжне становище, маючи потенціал до інвазивного перебігу, особливо при ураженні плеври та наявності деструктивних змін.
Особливу увагу привертає проблема середнього отиту, який, хоча і не належить до інвазивних форм, є найчастішим проявом пневмококової інфекції в педіатричній практиці, особливо у дітей раннього віку. Згідно з клінічними рекомендаціями, отит у дітей до шести місяців потребує обов’язкового застосування антибіотиків, як і двобічний тяжкий отит або оторея у дітей до двох років. Надмірне призначення антибіотиків при отиті визнано одним із ключових факторів формування антибіотикорезистентності через високу частоту таких призначень.
Рання вакцинація дітей (з 2 міс.), тобто ще до контакту з потенційними збудниками, має найбільш значущий вплив. Превенар® 13 на 85% забезпечує захист від отитів, викликаних вакцинними пневмококами, а також на 63% знижує загальну кількість всіх середніх отитів. При цьому кількість епізодів отитів, викликаних нетипованою гемофільною паличкою (NTHi), знижується на 66% та M. catarrhalis – на 71%*.
Україна як одна з останніх країн, що не впровадила загальну пневмококову вакцинацію, має можливість використовувати досвід інших держав та додаткові аргументи для переконання громадськості. Наявні вітчизняні дослідження підтверджують необхідність профілактичних заходів і надають наукове підґрунтя для впровадження програм вакцинації.
Отже, питання вакцинації проти пневмококової та менінгококової інфекцій в Україні потребує невідкладного вирішення на системному рівні. Експертні дані свідчать про критично низький рівень охоплення вакцинацією в Україні порівняно не лише з європейськими країнами, але й з країнами, що розвиваються. Особливе занепокоєння викликає відсутність цих щеплень у Національному календарі обов’язкових вакцинацій, незважаючи на їхню доведену ефективність та рекомендації ВООЗ.
* Превенар® 13 показаний для профілактики лише вакцинних серотипів пневмокока.
Підготувала Олена Речмедіна
ⓘ
Стаття друкується за підтримки компанії Pfizer.
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (76) 2024 р.
