16 серпня, 2025
Як змінювався серотиповий пейзаж пневмококів у дітей в Україні
Волоха А.П.
Захворювання, викликані Streptococcus pneumoniae (пневмокок), належать до поширених серед дітей, особливо раннього віку. Інфекції, зумовлені пневмококом, – головна причина захворюваності та смертності у всьому світі. Згідно з оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щороку у світі реєструють 1,6 млн летальних випадків унаслідок пневмококових захворювань, близько 50% із них – серед дітей до п’яти років.
Пневмокок може викликати інвазивні та неінвазивні захворювання, які відрізняються поширеністю ураження, важкістю перебігу, частотою випадків. Найчастіше трапляються неінвазивні захворювання – пневмонія і гострий середній отит. Найтяжчий перебіг мають інвазивні пневмококові захворювання (ІПЗ) – сепсис і гнійний менінгіт, які становлять загрозу для життя дітей і дорослих.
Гострий середній отит (ГСО) визначається як інфекція середнього вуха і є другим за поширеністю педіатричним діагнозом у відділенні невідкладної допомоги після інфекцій верхніх дихальних шляхів. Хоча ГСО може виникнути в будь-якому віці, найчастіше він спостерігається у дітей віком від 6 до 24 місяців. Приблизно у 80% всіх дітей протягом життя фіксуються випадки середнього отиту, а від 80 до 90% всіх дітей дошкільного віку мають середній отит із випотом.
Пневмокок є основною причиною ГСО, найактуальнішим бактеріальним збудником, особливо у дітей молодшого віку (до двох років). Безумовно, в арсеналі сучасного педіатра достатньо інструментів для лікування отиту, але варто зважати і на морально-психологічний складник цього «простого» захворювання. Ранній вік дитини, порушення режиму, вплив на грудне вигодовування й емоційний стан мами – це неповний перелік проблем, пов’язаних із захворюванням на отит.
За даними ЮНІСЕФ, щорічно від дитячої пневмонії помирає понад 800 000 дітей у всьому світі. Частота летальних випадків, зокрема, обумовлена наявністю супутніх патологічних станів (хронічна легенева недостатність передчасно народжених дітей, вроджені вади серця, імуносупресія тощо). Пневмонія залишається значною причиною захворюваності у світі. В 30% випадків збудником бактеріальних пневмоній у дітей є пневмокок.
ІПЗ (менінгіт, сепсис, пневмонія з бактеріємією) – загрозливі стани із низькою частотою захворюваності, але з високим рівнем летальності. Найбільш критичними віковими періодами щодо ІПЗ є перший рік життя та вік понад 65 років. Пневмококовий менінгіт актуальний у дітей всіх вікових груп, він асоціюється із високим рівнем віддалених неврологічних наслідків.
Всі зазначені захворювання належать до вакцинокерованих, тобто їх можна попередити, вакцинувавши відповідні вікові групи населення. Вакцинація пневмококовою кон’югованою вакциною (ПКВ) – єдиний превентивний спосіб контролю над пневмококовими захворюваннями.
ВООЗ рекомендує включення ПКВ у програми імунізації дітей у всьому світі, що вже зробили 172 країни. Це дало змогу знизити рівень захворюваності та безсимптомного носійства серед усіх вікових груп завдяки ефекту колективного імунітету. Після широкого впровадження пневмококових імунізаційних програм отримано численні дані на користь ефективності ПКВ проти інвазивних пневмококових інфекцій, пневмонії, середнього отиту, антибіотикорезистентності, поширення назофарингеального носійства, дані щодо формування колективного імунітету серед нещеплених груп населення. Протягом чотирьох років після впровадження в Національну імунізаційну програму (НІП) у Великобританії захворюваність на інвазивні пневмококові інфекції вакцинного типу серед дітей зменшилася на 86% у всіх вікових групах. У США загальна захворюваність на інвазивні захворювання пневмококової етіології у дітей віком до п’яти років зменшилася у 2015 р. зі 100 випадків (в період перед НІП) до 9 на 100 000 осіб. В Ізраїлі спостерігалося зниження відвідувань амбулаторних стаціонарів на 68% та кількості госпіталізацій через позалікарняну пневмонію на 32% у дітей віком < 5 років порівняно з періодом до введення ПКВ. Серед дітей у віці < 10 років було зафіксовано зниження пневмококових отитів на 82% та на 66% захворюваності на середній отит із будь-яких причин порівняно з періодом до введення ПКВ.
Виробництво вакцин і включення відповідних серотипів в їхній склад має чітке обґрунтування, що базується на епідеміологічних даних і на даних патогенетичних особливостей перебігу пневмококового захворювання, викликаного відповідним серотипом.
Вакцина Превенар® 13 на сьогодні – найпоширеніша ПКВ у світі з доведеною ефективністю в реальній клінічній практиці. До складу вакцини увійшли антигени полісахаридної капсули 13 серотипів пневмокока, які є найчастішими і найбільш небезпечними збудниками пневмококових захворювань у дітей і дорослих. Пневмококи серотипів 1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F спричиняють найбільшу кількість гострих бактеріальних отитів, пневмоній, випадків менінгіту та сепсису. В Україні за останні роки зросла популярність вакцини Превенар® 13 серед лікарської спільноти, про неї також знають свідомі батьки. Вибір лікарів ґрунтується на доказовій ефективності та безпеці ПКВ від Pfizer, а довіра пацієнтів – на власному позитивному досвіді вакцинації дітей, яким батьки часто діляться поміж собою.
Пневмококова вакцина мала бути включена в НІП України коштом держави. В Україні ПКВ доступні лише на приватному ринку, проте їхнє впровадження до НІП для обов’язкової імунізації дітей до п’яти років широко обговорюється та є пріоритетним. Планування національних програм імунізації проти пневмокока має ґрунтуватись на наявній місцевій чи регіональній оцінці розподілу серотипів пневмокока в різних вікових групах. Актуальні дані про серотиповий пейзаж S. pneumoniae, отримані під час регіональних досліджень, можуть бути важливим інструментом епідеміологічного контролю, що дає змогу прогнозувати ефективність вакцин й оцінювати їхній вплив на сероепідеміологію пневмокока в країні.
В Україні були проведені лише два дослідження щодо серотипового пейзажу пневмокока, що принципово впливає на вибір ПКВ для захисту дітей та дорослих від пневмококових захворювань. Ці дослідження вивчали розподіл серотипів пневмокока при назофарингеальному носійстві у дітей віком від шести місяців до п’яти років, поширеність носійства пневмококів у дітей. Хоча пневмокок відомий як збудник багатьох захворювань, він є частиною нормальної мікрофлори носоглотки. Пневмококова інфекція майже не виникає без попередньої колонізації носоглотки збудником. Серотипи пневмококів, які циркулюють при носійстві у дітей, дуже часто стають збудниками менінгітів, пневмонії, середнього отиту та інших ускладнень ГРВІ. Висока частота пневмококової колонізації і високий індекс скупченості притаманні дітям раннього віку, ця група вважається основним резервуаром та найбільш важливим вектором для горизонтального розповсюдження пневмококів у суспільстві.
Перше дослідження було проведено у 2013-2014 рр. для оцінки розподілу серотипів S. pneumoniae та чутливості до антибіотиків серотипу S. pneumoniae, що циркулює серед дітей раннього віку. Для ідентифікації S. pneumoniae використовували класичні бактеріологічні методи та ПЛР у реальному часі.
Друге проспективне обсерваційне дослідження проводилося із червня 2021 р. по квітень 2025 р. серед дітей віком від шести місяців до п’яти років для вивчення загальної поширеності носійства, розподілу серотипів та домінантних серотипів S. pneumoniae. Медичний персонал зібрав у дітей мазки із носоглотки. Вони були проаналізовані на ідентифікацію S. pneumoniae за допомогою триплексної ПЛР у реальному часі згідно з протоколом CDC, розробленим для країн, які ще не мають пневмококової вакцини в НІП.
Вивчення частоти носійства S. pneumoniae та розподілу серотипів збудника розпочалося під час пандемії COVID‑19 і було перервано в лютому 2022 р. через широкомасштабне вторгнення російських військ в Україну. Наступного року дослідницька робота поновилася, але багато дітей переїхали до західних регіонів країни і за кордон. У дослідженні взяли участь три дитячі лікарні Львова, Луцька і Тернополя, дві київські дитячі лікарні та п’ять медичних центрів Київської області. Діти не були вакциновані жодною пневмококовою вакциною, відвідували педіатрів в амбулаторних клініках (75,9%) або були госпіталізовані до клініки з інфекціями верхніх дихальних шляхів та гострим гастроентеритом (24,1%).
У цьому дослідженні було виявлено 7,6% (69/898) рівень назофарингеального носійства пневмококів у дітей віком від шести місяців до п’яти років. Найвищий рівень носійства S. pneumoniae (18%) був визначений у 2024 р., після пандемії COVID‑19 (рис. 1). Загалом 32 ізоляти пневмокока були типовані. Серед виділених штамів пневмокока 51% належав до капсульних, з яких ідентифіковано 9 різних серотипів: 4, 6А, 6В, 7А/7F, 9V, 11А/D, 18, 19F, 23F. Серед усіх ізолятів S. pneumoniae переважали 6A/B (20,3%), 19F (10,9%), 23F (9,4%), 18 (4,7%); 96,9% ідентифікованих серотипів були охоплені 13-валентною пневмококовою кон’югованою вакциною (ПКВ13) (рис. 2).
Було з’ясовано, що відвідування дитячих колективів суттєво підвищує ризик колонізації носоглотки пневмококом у дітей. Відсоток носіїв пневмокока становив 9,4% серед відвідувачів дошкільних закладів проти 5,5% серед тих, хто їх не відвідував (р < 0,05). Статистично доведеними факторами ризику пневмококового носійства була наявність братів і сестер та спільне проживання в одній спальні з іншими дітьми. Не встановлено різниці у статі між носіями пневмокока та дітьми, у яких пневмокока не було виявлено. Наявність або відсутність гострого респіраторного захворювання на момент збору зразка, умови проживання дітей (будинок, гуртожиток чи квартира) не впливали на рівень носійства пневмококів. Також, за даними дослідження, куріння батьків не було фактором ризику пневмококового носійства у дітей.
Дані, отримані в цьому дослідженні, порівнювали з результатами аналогічного дослідження 1000 дітей того ж віку у 2013-2014 рр. Частота носійства пневмококів серед дітей становила 50,4% (504/1000) у 2013-2014 рр., було типовано 297 зразків. Це дослідження продемонструвало 88,9% (264/297) інкапсульованих серотипів пневмокока, серед яких було ідентифіковано 14 серотипів: 3, 4, 5, 6A, 6B, 6C, 7, 9, 14, 18C, 19A, 19F, 20, 23F, але 33% (87/264) із них були неідентифіковані. Домінуючими серотипами в дослідженні 2013-2014 рр. були 19F (26,1%), 6A/B (18,2%), 14 (11,4%) та 23F (5,7%), 97,3% типованих серотипів були охоплені ПКВ13 (рис. 2).
Завдяки дослідженню також був виявлений суттєвий вплив соціальної активності дітей і на частоту назофарингеального носійства пневмокока, і на розподіл серотипів пневмокока, виділеного у здорових дітей віком від шести місяців до п’яти років. Зафіксовані зміни серотипового репертуару пневмококів з віком: зниження частки нетипованих пневмококів (із 22 до 4%) і зростання пневмококів із серотипами, що входять до складу ПКВ13 (із 46,7 до 63,3%).
Результати досліджень розподілу серотипів пневмококів в Україні узгоджувалися з даними назофарингеального носійства пневмококів в інших країнах Європи та Америки до впровадження ПКВ до НІП. Наразі оптимальним рішенням для захисту дітей від пневмококової інфекції є Превенар® 13, адже він охоплює більшу частину ідентифікованих ізолятів пневмокока протягом останнього десятиріччя в Україні.
Стаття підготовлена за підтримки Представництва «Пфайзер Експорт Бі. Ві.» в Україні
Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (79) 2025 р.
