27 грудня, 2025

Сучасні підходи до антирабічної профілактики: порівняння українських протоколів та рекомендацій ВООЗ

20 вересня 2025 р. в Києві відбувся науково-практичний захід «PedSMART. Вакцинація», організатором якого стала Українська академія педіатричних спеціальностей. Його учасники зосередилися на таких темах: особливості імунопрофілактики при нефропатології, захворюваннях нервової системи у передчасно народжених дітей, юридичні аспекти вакцинації, забезпечення холодового ланцюга, комунікаційні стратегії, вакцинація після трансплантації гемопоетичних клітин, при біологічній та таргетній терапії, тромбоцитопенії, оновлений календар щеплень.

В межах заходу дитячий ортопед-травматолог медичної мережі «Добробут» Віктор Петрович Кірейко презентував доповідь «Відмінності в рекомендаціях України та ВООЗ з вакцинації проти сказу», в якій висвітлив критичні розбіжності між українськими протоколами (наказ МОЗ № 205) та міжнародними рекомендаціями ВООЗ щодо антирабічної профілактики, зокрема питання спостереження за тваринами, категорії ушкоджень, схем вакцинації, показань до введення імуноглобуліну та інші практичні аспекти надання допомоги укушеним.

Проблема адекватної антирабічної профілактики залишається актуальною для лікарів України, особливо в контексті частих розбіжностей між діями медичних працівників і чинними протоколами. Численні скарги батьків на дії лікарів-травматологів свідчать про недостатнє знання навіть тих документів, на які посилаються самі фахівці. Ситуації, коли замість проведення екстреної вакцинації або комбінованої імунопрофілактики батькам пропонують спостерігати за білками в парку, щоб визначити, яка саме тварина вкусила дитину, виглядають абсурдними, але, на жаль, трапляються.

В Україні надання допомоги укушеним регламентоване наказом МОЗ № 205 та інструкціями до антирабічних препаратів. Основними виконавцями визначені травматологи та хірурги, які працюють у травматологічних пунктах і хірургічних відділеннях. Водночас рекомендації ВООЗ мають принципово інший характер. ВООЗ чітко зазначає, що її настанови представляють погляд експертів і не є обов’язковим документом, а лише основою для розроблення конкретних рекомендацій у кожній країні з подальшим законодавчим упровадженням. Цей підхід передбачає адаптацію міжнародного досвіду до місцевих умов.

! Будь-яку тварину, недоступну для спостереження, потрібно вважати потенційно інфікованою сказом. Постекспозиційну профілактику слід розпочинати негайно.

Спостереження за тваринами

Одним із найбільш дискусійних є питання спостереження за тваринами замість негайної вакцинації. Рекомендації ВООЗ містять однозначну позицію: тварин, що недоступні для оцінювання та спостереження, слід вважати потенційно інфікованими сказом. Постекспозиційну профілактику потрібно розпочинати в будь-якому разі. Виняток становлять лише зони, вільні від сказу у наземних тварин, що підтверджено належним наглядом. Належним наглядом вважають інтегроване ведення випадків укусів тваринами, що передбачає об’єднання зусиль медиків, ветеринарів і санітарно-епідеміологічної служби. Такий принцип реально діє в країнах, де він упроваджений, і дає змогу зменшити витрати вакцини завдяки обґрунтованому підходу до кожного випадку.

Згідно з експертною думкою, сформованою у 2024 р., є дві основні схеми оцінювання ризику. Перша базується на категоріях ушкодження, друга враховує ризик контакту з конкретною твариною. Категорії ушкодження традиційні: перша категорія означає відсутність ушкодження шкіри і не потребує втручання. При другій та третій категоріях вакцинацію розпочинають у будь-якому разі, після чого оцінюють додаткові ризики. Принципово важливим є уточнення щодо третьої категорії: якщо наявна кров, це автоматично третя категорія, що потребує введення імуноглобуліну. Раніше в інструкціях фігурували глибокі укуси з ушкодженням поверхневої фасції, однак визначити локалізацію цієї фасції в практичних умовах складно навіть для хірургів.

Якщо обмежень у кількості імуноглобуліну немає, його вводять усім пацієнтам із третьою категорією ушкодження. За наявності обмежень розглядають критерії високого ризику: ушкодження критичних ділянок (голова, шия, кисті, геніталії), потрапляння слини на слизові оболонки, контакт із кажанами, імунодефіцит у пацієнта, множинні глибокі рани. Теоретично можна вводити імуноглобулін усім підряд, як це роблять у Канаді, але такий підхід потребує значних фінансових ресурсів, яких в Україні обмаль.

! Наявність крові при укусі автоматично класифікує ушкодження як третю категорію і потребує введення імуноглобуліну незалежно від глибини рани.

Друга схема оцінює ризик щодо самої тварини. Якщо вона жива через десять днів, причому це стосується виключно собак, котів і тхорів, можна припинити курс вакцинації або не розпочинати його взагалі. Коли потерпілому менше ніж чотирнадцять років, якщо є множинні глибокі укуси або ушкодження голови, шиї, кисті, промежини, вакцинацію розпочинають негайно. Потім оцінюють, чи тестована тварина і який результат тестів. У разі однозначно негативного результату вакцинацію можна припинити. Існують тести, які проводять протягом кількох годин, що дає змогу швидко отримати відповідь. В Україні основним методом залишається біопроба, яка триває 28 днів, тобто пацієнт встигає завершити курс вакцинації до отримання результату.

Схеми вакцинації та технічні аспекти

Багато країн згідно з рекомендаціями ВООЗ перейшли на схему з чотирма дозами, виключивши останнє введення на 28-й день. Водночас є рекомендація щодо імуноскомпрометованих осіб або випадків, коли є сумніви щодо достатності імунітету, наприклад, при порушенні графіка вакцинації. У таких ситуаціях або проводять тест на антитіла, або вводять п’яту дозу вакцини. Тестування на антитіла в Україні залишається складною процедурою, тому важливо детально розпитувати пацієнтів про супутні захворювання та препарати, які вони приймають. Часто трапляється, що на запитання про хронічні хвороби пацієнт відповідає негативно, але згодом виявляється, що він приймає таблетки від гіпертонії та глюкокортикоїди через поліартрит. Травматологи і хірурги, особливо під час роботи на травмпунктах, зазвичай не надають значення таким деталям, тому питання доцільності додаткової п’ятої дози вакцини залишається дискутабельним.

Принципово важливо, що вакцину вводять виключно внутрішньом’язово. На жаль, досі трапляються випадки введення вакцини в сідницю, що є неприпустимим. Тоді ця доза не враховується взагалі. Підшкірне введення хоча й наявне в рекомендаціях ВООЗ та інструкціях до деяких вакцин, потребує особливої техніки. Медсестра, яка проводить щеплення БЦЖ у пологових будинках, додатково цьому навчається і робить виключно цю процедуру. Проконтролювати правильність підшкірного введення антирабічної вакцини, враховуючи випадки введення в сідницю, неможливо. Тому надійнішою є рекомендація вводити її виключно в дельтоподібний м’яз, а дітям до двох років – у стегно.

Шкірні проби, які фігурують в інструкціях, ВООЗ не рекомендує проводити при введенні кінського імуноглобуліну. Щодо внутрішньом’язового введення імуноглобуліну, короткі рекомендації його не пропонують, але детальніші настанови уточнюють: не рекомендоване віддалене введення. Максимальна кількість імуноглобуліну має бути введена безпосередньо в рану або навколо неї. Якщо це неможливо технічно, препарат вводять внутрішньом’язово якомога ближче до місця контакту. Коли контакт не пов’язаний з укусом, наприклад, при потраплянні слини на слизові оболонки, імуноглобулін вводять внутрішньом’язово віддалено від місця контакту. При потраплянні слини на слизову оболонку можливе промивання імуноглобуліном цих ділянок.

Українські інструкції містять рекомендацію для попередження ускладнень алергічної природи після введення імуноглобуліну призначати перорально супрастин або димедрол. Проте анафілактичний шок ці препарати не лікують і не запобігають його виникненню, що не відповідає сучасним уявленням. Особливо дивним видається формулювання, що при введенні імуноглобуліну завжди потрібно остерігатися появи важких ускладнень, ніби під час введення інших вакцин і препаратів це необов’язково.

! Вакцину вводять виключно внутрішньом'язово в дельтоподібний м'яз (дітям до двох років – у стегно), введення в сідницю є неприпустимим, а така доза не зараховується.

Сироваткова хвороба, якої дуже бояться травматологи і хірурги через брак знань, насправді минає самостійно, не спричиняє важких ускладнень і лікується практично завжди симптоматично, інколи з додаванням глюкокортикоїдів. Профілактична вакцинація, згідно з українськими інструкціями, включає три дози з наступною ревакцинацією через рік і потім що п’ять років. ВООЗ рекомендує лише дві дози в нульовий та сьомий день. Щодо повторної вакцинації в інструкціях зазначено, що якщо минуло п’ять років після повного курсу вакцинації після укусу, потрібен новий повний курс. ВООЗ стверджує, що якщо отримано повний курс вакцинації, незалежно від часу, що минув, можна вводити просто дві дози в нульовий та на третій день.

Питання госпіталізації також має відмінності в підходах. Українські показання до госпіталізації включають значно ширший спектр ситуацій, тоді як ВООЗ рекомендує госпіталізацію пацієнтів виключно за необхідності, у разі важких травм. Сам факт вагітності та необхідності введення антирабічної вакцини або проживання в сільській місцевості не є показаннями до госпіталізації за міжнародними стандартами.

Поширеним є міф, що через чотирнадцять днів після укусу вакцинувати вже запізно. Ця теза з’являлася на різних сайтах і спричиняла відмову від профілактики. ВООЗ чітко вказує: якщо запас препаратів обмежений, їх можна резервувати для допомоги при підозрюваних та імовірних контактах протягом останніх дванадцяти місяців. Не чотирнадцять днів, навіть не тридцять днів, а цілий рік. Енцефаліт фігурує в інструкціях як побічний ефект або реакція, але насправді фіксувався після використання вакцин, виготовлених на основі нервових тканин і курячих ембріонів. Таких вакцин в Україні немає, тому цей побічний ефект для сучасних препаратів не актуальний.

Досі найбільш дискутабельним є питання гризунів. Експерти ВООЗ вважають, що гризуни рідко передають сказ і постекспозиційна профілактика може бути непотрібною. Справді, гризуни не є типовими переносниками сказу, проте в Африці зафіксований сказ у землерийки та зараження від цих тварин. Дослідження в США щодо частоти сказу у гризунів виявили випадки смерті після укусів включно із білками. Нещодавно в Рівному зафіксували скажену білку, яка вкусила жінку. Американські центри контролю захворювань і ветеринари рекомендують підходити до укусів гризунів індивідуально, оцінюючи конкретну ситуацію.

Важливо розуміти, хто належить до гризунів. Ласка, маленький симпатичний ссавець розміром 12-20 сантиметрів, є м’ясоїдною твариною, а не гризуном. Її родич – куниця – у 1922 р. була знайдена мертвою в Голосіївському районі Києва, причиною смерті виявився сказ. Тому класифікація тварини має значення для ухвалення рішення щодо профілактики сказу.

Цікавим є підхід ВООЗ до так званої рабіофобії: постконтактна вакцинація може бути проведена для полегшення психологічного тягаря страху перед сказом у жертв укусів тварин та їхніх родичів. Цей принцип визнає не лише медичні, а й психологічні аспекти проблеми.

В практичних умовах України, де спостерігається значна кількість випадків сказу серед тварин, при третій категорії укодження вакцинацію розпочинають негайно, вводять імуноглобулін і паралельно можуть спостерігати за твариною. За десять днів спостереження пацієнт отримає три дози, що фактично стане передекспозиційною профілактикою у разі виживання тварини. Щодо домашніх хом’яків та морських свинок, які є гризунами з малоймовірною передачею сказу, рішення ухвалюють індивідуально. Якщо хом’як апріорі не міг контактувати з іншими тваринами, вакцинація може не знадобитися. Якщо морська свинка живе в клітці на вулиці в сільській місцевості, де можливий контакт із хижими тваринами, вакцинація доцільна, оскільки в США зафіксовані випадки сказу морських свинок і кролів у таких умовах.

Важливо пам’ятати, що нульовий день означає не день укусу, а день першого введення вакцини. Завдання лікаря полягає в роз’ясненні ризиків, і якщо батьки бояться, вакцинація може бути проведена для зменшення психологічного тягаря страху перед сказом, навіть якщо об’єктивний ризик оцінюється як мінімальний.

Висновки

Порівняння українських протоколів та рекомендацій ВООЗ виявляє суттєві розбіжності в підходах до антирабічної профілактики (таблиця). Міжнародні настанови демонструють більшу гнучкість, враховують економічну доцільність і психологічні аспекти, тоді як вітчизняні інструкції більш категоричні та часто застарілі. Сучасна практика потребує індивідуального підходу до кожного випадку з урахуванням епідеміологічної ситуації, характеру пошкодження, особливостей тварини та стану пацієнта. Адаптація міжнародного досвіду до українських реалій має враховувати високу поширеність сказу серед диких і домашніх тварин, обмежені ресурси для лабораторної діагностики та необхідність забезпечення максимальної безпеки населення при раціональному використанні доступних препаратів.

Таблиця. Порівняння підходів ВООЗ та України до антирабічної профілактики
Аспект	Рекомендації ВООЗ	Протоколи України (наказ № 205)
Профілактична вакцинація	2 дози (0 та 7 день)	3 дози + ревакцинація через рік, потім що п’ять років
Постекспозиційна вакцинація	4 дози (без введення на 28 день)	5 доз (включно з 28 днем)
Повторна вакцинація	2 дози (0 та 3 день) незалежно від часу після повного курсу	Повний курс, якщо минуло >5 років
Визначення 3 категорії ушкодження	Наявність крові	Глибокі укуси з пошкодженням поверхневої фасції
Шкірні проби перед імуноглобуліном	Не рекомендовані	Передбачені в інструкціях
Профілактика алергічних реакцій	Готовність до невідкладної допомоги	Призначення супрастину/димедролу перорально
Спостереження за тваринами	Можливе за умов належного інтегрованого нагляду (медики + ветеринари + СЕС)	Спостереження 10 днів для собак, котів, тхорів
Гризуни	Рідко передають сказ, профілактика може бути непотрібною, індивідуальний підхід	Вакцинація при укусах більшості гризунів
Термін початку профілактики	До 12 місяців після контакту при обмежених ресурсах	Фактично обмежується 14 днями в практиці
Показання до госпіталізації	Тільки важкі травми	Вагітність, проживання в сільській місцевості, необхідність введення імуноглобуліну
Шляхи введення вакцини	Внутрішньом’язово (дельтоподібний м’яз, дітям до двох років – стегно); підшкірно за спеціальною технікою	Внутрішньом’язово (трапляються випадки введення в сідницю)
Введення імуноглобуліну	Максимум у рану/навколо, решта внутрішньом’язово якомога ближче до місця контакту	Внутрішньом’язово, віддалене введення
Імуноскомпрометовані пацієнти	5 доз або тест на антитіла	Не конкретизовано
Рабіофобія	Визнана як показання для вакцинації	Не розглядається

Підготувала Анна Сочнєва

Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (81) 2025 р.