8 грудня, 2025
Здоров’я дітей: від глобальних проблем до практичних порад
За матеріалами XXVІІ Сідельниковських читань
Вже 27-й рік поспіль у вересні педіатрична спільнота України проводить Сідельниковські читання. Цьогорічна Всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання педіатрії» пам’яті видатного українського вченого-педіатра, члена-кореспондента НАН, АМН України, професора В.М. Сідельникова відбулася з 18 по 20 вересня у м. Яремче, зібравши в офлайн- та онлайн-форматі більше ніж 6 тисяч учасників, які заслухали понад 100 доповідей.
Виступи доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри фармакології Ганни Володимирівни Зайченко та доктора медичних наук, професора кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Сергія Петровича Кривопустова стосувалися теми антимікробної терапії в педіатрії, висвітленої завдяки клініко-фармакологічним паралелям.
Професор Сергій Кривопустов зазначив, що без антибіотиків сучасна медична допомога була б неможливою. Потребу розроблення нових антибіотиків називають висиханням конвеєра, і, з огляду на зростання антимікробної резистентності, треба зберегти ті антибіотики, що є зараз. Тому важливе їхнє раціональне використання. В практиці переважають β-лактамні антибіотики, і це обґрунтовано. За деякими даними, 29% призначень – саме цефалоспорини. Вони активні на переважну більшість збудників, актуальних в клінічній педіатрії, однак не активні проти Listeria, Mycoplasma, Chlamydia, MRSA (крім 5-го покоління), Enterococci. Відомі основні механізми антимікробної резистентності. Для грамнегативних збудників це насамперед виробництво β-лактамаз із розширеним спектром.
Чотири правила оптимальної антимікробної терапії – правильний вибір препарату, його дози і режиму призначення, можливість використання деескалаційної ступінчатої терапії, грамотна тривалість курсу лікування. Так, при гострому стрептококовому тонзилофарингіті – амоксицилін або пеніцилін 10 днів, при алергії (не анафілаксія) – цефалоспорини, причому для цефподоксиму (наприклад, Фоксеро®) – це п’ять днів. Розглядають макроліди або кліндаміцин. При гострому середньому отиті – амінопеніциліни, водночас до 40% пневмококів стійкі до макролідів. Поширеність збудників, які виробляють β-лактамази, зростає, а Haemophilus influenzae, що не типується, викликає близько 50% епізодів гострого середнього отиту і бактеріального риносинуситу та є поширеним явищем як причина саме рецидивуючого середнього отиту. І тут важливим є використання цефіксиму як цефалоспорину III покоління для внутрішнього застосування (наприклад, Сорцеф®).
Цефіксим (препарат Сорцеф®) важливий і в лікуванні інфекції сечової системи, яку викликають E. coli, а також при бактеріальних гострих кишкових інфекціях (E. coli, Salmonella, Campylobacter, Shigella), особливо на тлі можливого зростання резистентності до азитроміцину.
Щодо терапії пневмонії, доповідач акцентував увагу слухачів на методології переходу з парентерального прийому цефалоспорину на пероральний в лікуванні позалікарняної пневмонії, що призводить до гарних клінічних результатів. Взагалі ступінчата антибіотикотерапія належить до 10 топрекомендацій Європейської академії педіатрії для клініцистів.
Професор Ганна Володимирівна Зайченко зазначила, що близько 60% дітей під час госпіталізації отримують хоча б один курс антибіотикотерапії. Потреба в застосуванні антибіотиків не зменшується, зростає кількість стійких штамів, а розроблення нових молекул перебуває на стадії вичерпання (Brussow H., 2024). Це свідчить про важливість точного вивчення показань, доцільного призначення, розрахунку дозування тих антибактеріальних препаратів, які на сьогодні проявляють найвищу активність щодо патогенів. У педіатричній практиці найчастіше використовують β-лактамні антибіотики: пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми і монобактами. Якщо останні дві групи належать до препаратів резерву, то серед перших двох саме цефалоспорини відзначаються широким призначенням (29%). В деяких вікових групах цей показник значно вищий: діти до двох років – 42,4%, двох-шести років – 29,4%, 7-14 років – 19% (Alshammari M.K. et al., 2024). Це також може бути пов’язано з певними обмеженнями призначень пеніцилінів:
- цефалоспорини можуть виявитися алергенами і провокувати реакції гіперчутливості;
- чутливі до дії β-лактамаз;
- мають помірний антибактеріальний спектр дії;
- невисока біодоступність.
Враховуючи зазначені властивості, цефалоспорини є раціональною відповіддю на недоліки пеніцилінів. Як засвідчили сучасні дані, незважаючи на багаторічний досвід застосування цефалоспоринів, ріст побічних ефектів цих препаратів не спостерігається. Щодо чутливості, під час призначення цефалоспоринів варто враховувати покоління і антимікробний спектр. Перші два покоління мають високі показники проти грампозитивних штамів із невеликою часткою впливу на грамнегативну флору серед представників ІІ покоління; III покоління демонструє широку активність і проти грампозитивної, і проти грамнегативної флори. Антибіотикорезистентність розвивається на фоні багатьох захисних механізмів патогенів, серед яких вагому частку становить синтез β-лактамаз із розширеним спектром дії (Karaman R. et al., 2020). Спікерка зазначила, що представники цефалоспоринів ІІІ покоління вирізняються високою активністю щодо інгібування β-лактамаз. Їхня дія превалює навіть вплив клавуланої кислоти і незначно поступається активністю карбапенемам (Livermore D.M., 1998; Poirel L. et al., 2012). З погляду алергенного потенціалу встановлено, що виникнення алергічних реакцій пов’язано з R1-бічним радикалом молекули β-лактамних антибіотиків, а не R2-бічним радикалом або наявністю β-лактамного кільця. Тому перехресна чутливість між пеніцилінами та цефалоспоринами виникає рідко. Крім здатності викликати алергічні реакції, призначення антибіотиків у дітей потребує розгляду питання захисту кишкової флори. Проліки – це фармакологічно неактивні сполуки (молекули лікарського засобу), які зазнають в організмі біотрансформації, перш ніж здійснити свої фармакологічні ефекти. Модифікація активного фармацевтичного інгредієнта (АФІ) може бути універсальним підходом до оптимізації фундаментальних властивостей препарату, отримання суттєвих фармакокінетичних переваг. Стратегія розроблення проліків дає змогу посилити антибактеріальну дію, покращити доставку і біодоступність АФІ, а також знизити ризики антибіотикорезистентності і негативного впливу на мікрофлору кишечника (Jubeh B. et al., 2020). До проліків із групи пероральних цефалоспоринів ІІІ покоління належить цефподоксиму проксетил, який на фармацевтичному ринку України представлений препаратом Фоксеро® виробництва компанії АЛКАЛОЇД АД Скоп’є (ALKALOID AD Skopje). Фоксеро® тільки після ензиматичного перетворення, відщеплення неактивної частки молекули, перетворюється на активний метаболіт, який швидко всмоктується, потрапляє в системний кровообіг і досягає вогнища інфекційного запалення. Антибіотики-проліки під час проходження в кишечнику не виявляють антибактеріальної дії, тому мінімізується ризик порушень мікробіому і розвиток антибіотикоасоційованої діареї (Кривопустов С.П., 2020). Рекомендовані дози призначення Фоксеро® залежать від вікової групи пацієнтів:
- від 6 місяців до 12 років – 8 мг/кг на добу в 2 прийоми з 12-годинним інтервалом;
- дітям віком від 12 років – по 100 мг 2 рази на добу.
Встановлене дозування Фоксеро® дає змогу досягти мінімальної інгібуючої концентрації діючої речовини, а форма проліків виявляє високу біодоступність із мінімальним ризиком побічних ефектів.
Особливості врахування чутливості під час призначення антибіотиків у педіатрії висвітлив доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри госпітальної педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Запорізького державного медичного університету, член Асоціації педіатрів України Геннадій Олександрович Леженко у доповіді «Проблемні питання терапії бактеріальних інфекцій верхніх дихальних шляхів».
Бактеріальні інфекції є етіологічним фактором захворювань верхніх дихальних шляхів у 29% пацієнтів старших п’яти років, з яких 78,4% становить грамнегативна флора. Незважаючи на акцентування у рекомендаціях на ерадикації β-гемолітичного стрептокока групи А, його частка у розвитку інфекційного ураження верхніх дихальних шляхів у дітей є незначною. Результати клінічних досліджень показують, що захворюваність на β-гемолітичний стрептокок групи А (GABHS) у дітей з ознаками гострого тонзилофарингіту без катаральних явищ становила 9,5%, з ринореєю та кашлем – 3,7% (Evsikova M.M. et al., 2020). Щодо гострого середнього отиту, статистичні дані показують, що за останні роки виділення S. pneumoniae із рідини середнього вуха залишалося незмінним, тоді як виділення Н. influenzae зросло, а М. catarrhalis зменшилося (Salamone F.N. et al., 2025; Fuji N. et al., 2025). Доповідач наголосив, що H. influenzae та інші грамнегативні патогени на сьогодні є домінуючими збудниками бактеріальних захворювань верхніх дихальних шляхів у дітей, а саме тонзилофарингіту, риносинуситу і отиту.
Вакцинація також впливає на мікробний пейзаж захворювань дихальних шляхів. У зв’язку з проведенням вакцинації проти Ніb-інфекції NTHi-штами (L-форми) стали поширеною причиною інфекційного ураження верхніх дихальних шляхів у всіх вікових групах (Vallejo J.G. et al., 2019). Частка штамів Н. influenzae, які продукують β-лактамазу, суттєво збільшилася на фоні застосування 13-валентної вакцини. Вони здатні формувати біоплівку. Це дає змогу ухилятися від захисту імунної системи та впливу антибіотиків, що призводить до активного розвитку запалення. Дослідження показують, що введення пневмококової 13-валентної кон’югованої вакцини призвело до зменшення назофарингеального носійства пневмокока зі збільшенням частки резистентних до ліків невакцинних серотипів (Martin D.L. et al., 2023). 3 2006-го по 2023 р. на фоні впровадження пневмококових кон’югованих вакцин спостерігалися значні зміни у складі респіраторних бактерій у дітей, зокрема зменшення кількості серотипів S. pneumoniae, що охоплюються вакцинами (заміна серотипу) (Salamone F.N. et al., 2025; Fuji N. et al., 2025).
Відповідно до вітчизняних протоколів, препаратами першої лінії у лікуванні бактеріальних захворювань верхніх дихальних шляхів є пеніциліни, якщо це не суперечить поточним рекомендаціям регіонального рівня. Макроліди як препарати першої лінії призначаються у разі, коли є підтвердження атипової флори у виникненні гострого тонзиліту або протипоказання до призначення пеніцилінів (Наказ МОЗ України № 639 від 06.04.2021). Однак стійкість до пеніцилінів, макролідів і лінкозамідів набула широкої розповсюдженості серед пневмококів, стрептококів і в деяких країнах становить 70-95% (Ammin R.A. et al., 2024). Так, розповсюдженість пеніцилінрезистентних ізолятів S. pneumoniae досягає 45% у Польщі, 43,8% у США та перебуває в межах 38-46,6% у Болгарії (Gergova R. et al., 2024). Тому призначення пеніцилінів при захворюваннях верхніх дихальних шляхів у дітей без підтвердження чутливості є нераціональним. Додатково спікер навів власні дані щодо чутливості S. pneumoniae.
Щодо чутливості Н. influenzae, низький рівень активності макролідів у цій групі патогенів пов’язаний із наявністю у бактерій постійної активності механізмів ефлюксу, ферментативного захисту від впливу антибіотиків та здатності змінювати мішень впливу антибактеріальних препаратів. Актуальне дослідження, яке вивчало стійкість Н. influenzae як одного з найпоширеніших збудників інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів, показало, що найнижча стійкість і, відповідно, найвища чутливість спостерігається до цефалоспоринів ІІІ покоління (Su P.Y. et al., 2020). Такий препарат, як Сорцеф® виробництва компанії АЛКАЛОЇД АД Скоп’є (ALKALOID AD Skopje), діючою речовиною якого є цефіксим, може успішно застосовуватися у педіатричній практиці. Широкий вибір пероральних форм дає змогу точно розрахувати дозування, а дані чутливості вказують, що цефіксим не має аналогів щодо впливу на Н. influenzae.
Доповідач наголосив на важливості профілактики інфекційних захворювань. При адекватній імунній відповіді захворювання або не розвивається, або має циклічний перебіг, закінчується швидким і повним одужанням. Порушення харчування та інфекційний процес значно збільшують потребу в мікронутрієнтах. Крім вітамінів і мінералів, важливу роль в імунному захисті відіграють пробіотики. Введення лактобактерій розглядається як вагомий захід для зменшення ризику інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей, які відвідують дитячі заклади (Hojsak I. et al., 2009). Комплекс Бекутан Kідс Вітс Мультиімуно (АЛКАЛОЇД АД Скоп’є) містить всі вітаміни групи В, найважливіші мінерали для роботи імунної системи і високу концентрацію пробіотиків Lactobacillus rhamnosus GG. Щоденне використання комплексу у дітей є однією з умов реалізації ефективної імунної відповіді стосовно різних патогенів. Вітаміни не лише чинять пряму імунотропну дію, але й беруть участь у формуванні антиоксидантного захисту, а мінерали сприяють синтезу антитіл.
Значний інтерес в аудиторії викликала доповідь професора Сергія Кривопустова «Здоров’я дітей: від глобальних проблем до практичних порад». Зокрема, у ній йдеться про нерівність доступу до медичної допомоги, антимікробну резистентність, профілактику інфекційних захворювань, загрозу пандемій та надзвичайних ситуацій, зростання хронічних неінфекційних захворювань, ментальне здоров’я, кліматичні зміни, інтеграцію штучного інтелекту в практику тощо.
Один із ключів до зміцнення здоров’я дітей шкільного віку: 9-5-2-1-0, тобто потрібно спати дев’ять годин на добу, щодня їсти п’ять або більше порцій фруктів і овочів, обмежувати час перед екраном гаджетів до двох годин на день, виконувати фізичні вправи годину на день, не вживати підсолоджених напоїв. Проте, за висновками одного з досліджень (2025), лише близько половини дітей харчується з дотриманням рекомендації щодня їсти фрукти й овочі. Діти їдять відносно мало риби, яка багата на омега‑3.
При недостатньому харчуванні чи підвищеній потребі у вітамінах доцільно використовувати, зокрема, сироп Бекутан Кідс Вітс Мультиомега‑3, який містить комбінацію риб’ячого жиру, багатого на омега‑3 жирні кислоти, вітаміни та мінерали.
Важко переоцінити роль омега‑3 поліненасичених жирних кислот для здорового росту і розвитку дітей. Сам організм дитини не може їх виробляти, тому діти повинні отримувати їх з їжею, насамперед це жирна риба. Омега‑3 виробляються морськими водоростями і планктоном, а це харч для риб. Основні типи омега‑3, які містяться в риб’ячому жирі: ейкозапентаєнова та докозагексаєнова кислоти. Чисельні наукові дослідження свідчать про користь їхнього використання.
Омега‑3 поліненасичені жирні кислоти – ключовий структурний компонент мозку. Під час його вживання продемонстровані покращені результати у тестах на інтелект та увагу, робочу пам’ять та когнітивну гнучкість. Омега‑3 поліненасичені жирні кислоти застосовуються у комплексній терапії розладів вегетативної нервової системи, синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю. Зростає інтерес до використання добавок омега‑3 для зниження агресивної поведінки, і такі дослідження відомі (метааналіз Raine А., Brodrick L., 2024).
Без сумніву, здоров’я дитини – ключовий чинник її навчальної спроможності та умова майбутнього успіху. Проте цьому може стати на заваді недостатнє харчування, порушення сну, різні неврологічні та генетичні захворювання, які впливають на пам’ять, увагу, мислення, а також рекурентні інфекції, астма, цукровий діабет та інші хронічні стани, що зумовлюють часті відвідування лікаря і пропуски занять в школі, тривожність, депресія, гіперактивність, соціальна дезадаптація, дефіцит йоду, заліза, вітаміну D, омега‑3 поліненасичених жирних кислот, що знижує розумову працездатність та адаптаційні здібності.
Також докозагексаєнова кислота, вітамін В2 і цинк у складі сиропу Бекутан Кідс Вітс Мультиомега‑3 сприяють підтримці нормального зору, а проблема надлишкового використання дітьми гаджетів на сьогодні є вкрай гострою.
Тему антибіотикотерапії у дітей продовжив доктор медичних наук, доцент кафедри отоларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач відділення дитячої отоларингології Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» Юрій Анатолійович Молочек, виголосивши доповідь «Сучасні підходи до лікування середнього отиту у дітей».
Гострий середній отит – і досі одна з найпоширеніших дитячих інфекційних патологій: близько 70% дітей хворіють на нього до трьох років. Захворювання суттєво впливає на якість життя пацієнтів і потребує значних витрат на лікування. Найпоширеніші збудники гострого середнього отиту:
- S. pneumoniae (30-35%);
- H. influenzae (20-25%);
- M. cararrhalis (10-15%);
- віруси та інші патогени (25-30%).
Проникнення патогенів відбувається через євстахієву трубу найчастіше на фоні гострої респіраторної вірусної інфекції. Розвиток запального процесу призводить до накопичення ексудату в барабанній порожнині, що проявляється больовим синдромом, зниженням слуху. Під час огляду дитини тиск на барабанну перетинку спричиняє сильний дискомфорт. При отоскопії спостерігаються такі ознаки:
- гіперемія барабанної перетинки;
- випинання барабанної перетинки (слід диференціювати із секреторним отитом);
- зниження рухливості;
- наявність ексудату.
Про гострий початок патології свідчить тривалість симптомів менше ніж 24 години, швидка поява больового синдрому та зв’язок із респіраторною інфекцією. Антибіотикотерапія є важливою частиною лікування гострого середнього отиту. Невідкладне призначення антибіотиків показано при тяжкому перебігу захворювання у дітей до шести місяців та у дітей із двобічним отитом у віці до двох років. Відкладене призначення показано при середньотяжкому перебігу у віці від шести місяців до двох років з однобічним отитом. Спікер представив положення провідних спільнот щодо антибактеріальної терапії під час лікування гострого середнього отиту:
- Американська академія педіатрії (ААР): високі дози амоксициліну – перша лінія терапії; цефалоспорини при алергії або за невдачі попередньої схеми лікування;
- Національний інститут охорони здоров’я і клінічної досконалості медичної допомоги Королівства Великої Британії та Північної Ірландії (NICE): підхід «спостереження і опікування» для неускладнених випадків; амоксицилін як перша лінія антибіотиків.
- ВООЗ: амоксицилін при тяжкому перебігу, цефалоспорини за невдачі попередньої схеми,
- МОЗ України: надається перевага амоксициліну, цефалоспорини ІІІ покоління (цефіксим) при неефективності амоксициліну.
Отже, першою лінією терапії є амоксицилін, при β-лактамазних штамах – захищені пеніциліни. У разі алергії на пеніциліни та неефективності початкової терапії препаратом вибору є Сорцеф® у дозуванні 8 мг/кг/добу, діюча речовина якого представлена цефіксимом. Цефіксим є ефективним бактерицидним засобом, який пригнічує синтез клітинної стінки і стійкий до β-лактамаз. Важливо, що препарат необхідно приймати дитині тільки 1 раз на добу, а його фармакокінетика не залежить від прийому їжі. Окремо спікер виділив рецидивуючий середній отит, який трапляється лише в педіатричній практиці. Рецидив гострого отиту пов’язаний із формуванням біоплівок і розвитком захисту патогенів від впливу антибіотиків. Тому при рецидивах і попередній терапії цефіксимом варто обирати цефподоксим (Фоксеро®), який впливає і на β-лактамази трьох типів, і на біоплівки. Фоксеро® діє на всі респіраторні патогени, внаслідок цього продукування ними автоіндукторів для формування біоплівок неможливе. Фоксеро® створює концентрацію діючої речовини у вогнищі, яка в 50 разів перевищує мінімальну пригнічувальну концентрацію, що призводить до руйнування патогенів і втрати здатності синтезувати аутоіндуктори.
На підставі наведених даних про основні патогени, чутливості основних збудників інфекції верхніх дихальних шляхів до різних груп антибактеріальних препаратів, ризики виникнення небажаних побічних реакцій цефалоспорини III покоління є препаратами вибору в терапії бактеріальних інфекцій респіраторного тракту у дітей, а саме тонзилофарингіту, риносинуситу, гострого бактеріального тонзиліту і гострого отиту, особливо в умовах відсутності даних про чутливість патогенів та бактеріального пейзажу визначеного регіону чи лікувального закладу.
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (80) 2025 р.
