18 серпня, 2026
Позалікарняна пневмонія у дітей: оновлена настанова IDSA/PIDS 2026
У 2026 р. Американське товариство з вивчення інфекційних захворювань (Infectious Disease Society of America – IDSA) і Товариство з вивчення дитячих інфекційних хвороб (Pediatric Infectious Diseases Society – PIDS) оприлюднили оновлену клінічну настанову з ведення позалікарняної пневмонії у дітей віком понад три місяці. Її перша частина присвячена ускладненій пневмонії з парапневмонічним випотом і містить п’ять рекомендацій: щодо вибору методу візуалізації, показань до дренування плеври, оптимального хірургічного підходу, діаметра дренажної трубки та режиму фібринолітичної терапії.
Пневмонія залишається однією з провідних причин смертності серед дітей до п’яти років: щороку на неї хворіє понад 150 млн дітей цієї вікової групи, а кількість летальних випадків сягає 740 000 на рік [1, 2]. Ускладнений перебіг захворювання, що містить парапневмонічний випіт, емпієму плеври, абсцес легені та некротичну пневмонію, розвивається у відносно невеликої частини пацієнтів, проте асоціюється зі значно вищим рівнем захворюваності та смертності. За даними одного із масштабних досліджень, емпієму як ускладнення пневмококової пневмонії діагностовано у 7,9% дітей до двох років і у 16,9% дітей 2-4 років [3]. Попередня версія клінічної настанови IDSA і PIDS щодо ведення позалікарняної пневмонії у дітей була опублікована ще у 2011 р. [4], і з того часу доказова база в цій галузі суттєво поповнилась. Оновлення 2026 р. охоплює питання характеристики і лікування пневмонії з парапневмонічним випотом. Його розроблено із застосуванням методології GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) для оцінювання рівня доказовості та сили рекомендацій [5].
Загальні відомості. Визначення та класифікація
Для цілей настанови ускладнену пневмонію визначено як наявність парапневмонічного випоту та/або емпієми, асоційованих із пневмонією. Парапневмонічний випіт (parapneumonic effusion) – це накопичення рідини у плевральній порожнині, що здебільшого виникає на тлі пневмонії. Розрізняють неускладнений випіт (вільний, стерильний плевральний) та ускладнений, коли рідина інфікована бактеріями або іншими мікроорганізмами (позитивна культура, виявлення збудника під час бактеріоскопії, молекулярна детекція або ознаки виразного запалення).
Парапневмонічний випіт класифікують за розміром: малий – якщо смужка рідини < 10 мм на рентгенограмі в латеральній позиції або затемнення < 1/4 гемітораксу; середній – смужка рідини ≥10 мм, але затемнення займає менше від половини гемітораксу; великий – затемнення займає понад половину гемітораксу [4]. Парапневмонічна емпієма (parapneumonic empyema) – це накопичення гнійного вмісту в плевральній порожнині на тлі пневмонії.
Настанова охоплює дітей від 3 місяців до 18 років; пацієнтів із регіонів з обмеженими ресурсами охорони здоров’я вилучено зі сфери застосування, оскільки підходи до діагностики і лікування в таких умовах суттєво відрізняються. Цільовою аудиторією є фахівці з інфекційних хвороб, лікарі невідкладної медицини, пульмонологи, лікарі стаціонарів, хірурги й анестезіологи-реаніматологи, які здійснюють ведення педіатричних пацієнтів із пневмонією та її ускладненнями.
З огляду на широке тематичне охоплення вирішено публікувати настанову окремими частинами. Перша серія присвячена суто ускладненій пневмонії з парапневмонічним випотом; у наступних частинах розглядатиметься неускладнена позалікарняна пневмонія.
Методологія
До складу робочої групи увійшли педіатричні клініцисти з досвідом у галузі інфекційних хвороб, невідкладної та госпітальної медицини, загальної педіатрії та дитячої хірургії. Під час формування робочої групи враховували гендерну різноманітність учасників, їхній географічний розподіл і роки клінічного досвіду. Зовнішніх рецензентів залучали із числа фахівців у сфері вакцинопрофілактики, профілактики та контролю інфекцій, епідеміології інфекційних хвороб, раціональної антибіотикотерапії, зокрема в педіатричних умовах. Рекомендації отримали схвалення PIDS.
Вони ґрунтуються на доказах, підтверджених систематичними оглядами літератури, і відповідають стандартизованій методології GRADE [5]. Коли запропонована тактика є прийнятною для переважної більшості пацієнтів із мінімальними винятками, йдеться про сильні рекомендації. Умовні рекомендації застосовують тоді, коли очікують на значну кількість індивідуальних відхилень і особливого значення набуває спільне ухвалення рішення з пацієнтом або батьками.
Рекомендації та коментарі
1. Ультразвукове дослідження чи КТ/МРТ для оцінювання парапневмонічного випоту?
Рекомендація (умовна; дуже низький рівень доказовості): дітям із рентгенологічними ознаками середнього або великого парапневмонічного випоту для визначення його розміру та характеру рекомендовано ультразвукове дослідження (УЗД) грудної клітки, а не комп’ютерна томографія (КТ) чи магнітно-резонансна томографія (МРТ).
Якщо УЗД недоступне, оцінити розмір і ступінь складності випоту можна за допомогою КТ або МРТ грудної клітки. Дітям із малим парапневмонічним випотом на рентгенограмі та/або з мінімальними респіраторними симптомами проведення додаткових методів візуалізації (УЗД, КТ або МРТ) загалом не рекомендовано.
Перевага УЗД обумовлена відсутністю іонізуючого випромінювання, можливістю виконання дослідження безпосередньо біля ліжка пацієнта, а також доведеною ефективністю в оцінюванні характеристик плеврального випоту, зокрема наявності перегородок (осумкування), що має принципове значення для вибору методу дренування.
2. Спостереження чи дренування плевральної рідини у разі парапневмонічного випоту?
Рекомендація 1 (умовна; дуже низький рівень доказовості): дітям із малим неускладненим парапневмонічним випотом рекомендовано спостереження, а не дренування плеври.
Рекомендація 2 (без нових доказів; підтвердження настанови 2011 р. [4]): дітям із середнім парапневмонічним випотом у поєднанні з дихальною недостатністю, великим парапневмонічним випотом або задокументованим гнійним випотом рекомендовано дренування плеври.
Отже, показання до дренування визначають залежно від розміру випоту і клінічного стану пацієнта. Малий стерильний випіт без ознак дихальних порушень нерідко регресує на тлі антибактеріальної терапії пневмонії без інвазивного втручання. Натомість виражена дихальна недостатність, значний об’єм випоту або лабораторне підтвердження інфікування плевральної рідини є чіткими показаннями до дренажу.
3. Дренаж із фібринолізом або відеоасистована торакоскопічна хірургія (VATS)?
Рекомендація (умовна; дуже низький рівень доказовості): дітям і підліткам від 3 місяців до 18 років із парапневмонічною емпіємою, яким показане дренування плеври, здебільшого рекомендовано дренаж грудної клітки з внутрішньоплевральним введенням фібринолітиків як терапія першої лінії, а не хірургічна санація.
Попри порівнянні кінцеві результати між торакостомією з фібринолітиками та відеоасистованою торакоскопічною хірургією (video-assisted thoracoscopic surgery – VATS), дренаж із фібринолізом є менш інвазивним, доступнішим, і нерідко його можна виконувати без загальної анестезії. VATS може бути зарезервована для окремих пацієнтів, зокрема з вираженим осумкуванням і рефрактерним перебігом після застосування дренажу з фібринолізом. Вибір методу також залежить від доступності місцевих ресурсів і кваліфікованого персоналу.
4. Дренажні трубки малого чи великого діаметра?
Рекомендація (умовна; дуже низький рівень доказовості): дітям від 3 місяців до 18 років із парапневмонічним випотом або емпіємою, яким необхідне дренування, рекомендовано використання дренажних трубок малого діаметра (< 12Fr) на відміну від трубок великого діаметра (> 14Fr).
Трубки меншого діаметра забезпечують адекватне дренування плевральної порожнини та є сумісними з подальшим внутрішньоплевральним фібринолізом. Показово, що з моменту публікації попередньої настанови IDSA у всіх протоколах використовувалися трубки діаметром 12Fr або менше. Такий діаметр трубки також асоціюється зі зниженим дискомфортом для пацієнта і меншим ризиком процедурних ускладнень.
5. tPA у монорежимі чи в комбінації з DNase для фібринолізу при парапневмонічній емпіємі?
Рекомендація (умовна; низький рівень доказовості): дітям від 3 місяців до 18 років із парапневмонічною емпіємою рекомендовано введення тканинного активатора плазміногену (tissue plasminogen activator – tPA) у монорежимі, а не комбінація tPA з дезоксирибонуклеазою (DNase).
Ця рекомендація ґрунтується на результатах систематичного огляду літератури, згідно з якими переконливих переваг комбінованої схеми над монотерапією tPA в педіатричній популяції не виявлено. Поєднання tPA/DNase широко застосовують у дорослих пацієнтів із парапневмонічною емпіємою, однак наявні педіатричні дані не підтверджують необхідності додавання DNase до стандартної схеми фібринолізу в дітей.
В оновленій настанові IDSA/PIDS 2026 систематизовано підходи до ведення дітей із парапневмонічним випотом на основі принципів GRADE. У разі середнього або великого випоту методом вибору для первинного оцінювання є УЗД грудної клітки. Малий неускладнений випіт не потребує дренування; показаннями до інвазивного втручання є дихальна недостатність, великий об'єм або гнійний характер рідини. Якщо необхідне дренування, перевагу слід надавати торакостомії із внутрішньоплевральним введенням фібринолітиків із використанням трубок діаметром < 12Fr; tPA застосовують у монорежимі без додавання DNase. VATS залишається резервним методом для пацієнтів із вираженим осумкуванням або рефрактерним перебігом. Автори визнають обмеженість наявної доказової бази і наголошують на потребі в рандомізованих контрольованих дослідженнях у цій галузі.
За матеріалами: St. Peter S.D., Ampofo K., Brogan T. et al. Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America and the Pediatric Infectious Diseases Society: 2026 Guideline Update on The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 Months of Age. Clinical Infectious Diseases. 2026. DOI: 10.1093/cid/ciag186.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Педіатрія» № 2-3 (83-84) 2026 р.
