31 грудня, 2020
Тактика ведення дітей із гострим середнім отитом
Гострий середній отит (ГСО) – найчастіше бактеріальне захворювання в амбулаторній практиці отоларингологів і педіатрів та основна причина призначення антибактеріальної терапії дітям. В еру глобальної боротьби з антибіотикорезистентністю рішення про призначення антибіотика має бути обґрунтованим, а лікарський засіб – володіти протимікробною дією проти збудника інфекційного захворювання.
У рамках Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сьома академічна школа з педіатрії» завідувач відділення дитячої отоларингології Національної дитячої спеціалізованої лікарні МОЗ України «Охматдит», доцент кафедри отоларингології, аудіометрії та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Юрій Анатолійович Молочек зосередив увагу слухачів на особливостях перебігу та лікування ГСО у дітей.
– Актуальність проблеми ГСО в педіатричній практиці насамперед зумовлена епідеміологією захворювання: близько 80% дітей переносять щонайменше один епізод ГСО до 3 років; 40% дітей мають до 6 епізодів ГСО до 7-річного віку. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, щорічно від ускладнень ГСО помирає близько 51 тис. дітей.
Причинами великої поширеності патології є як анатомічні особливості будови вуха у дітей, так і часті інфекційні захворювання носа та носоглотки. У дітей молодшого віку барабанна перетинка товстіша, слухова труба ширша і розташована більш горизонтально, ніж у дорослих, що сприяє швидшому поширенню інфекції з носоглотки до порожнини середнього вуха. У новонароджених і дітей грудного віку у середньому вусі замість тонкої слизової оболонки та повітря міститься міксоїдна тканина, яка є сприятливим середовищем для розмноження та росту бактерій.
Основними бактеріальними збудниками ГСО у дітей є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
У класичному перебігу гострого запалення середнього вуха виділяють 3 стадії, кожна з яких триває близько 1 тижня:
I – початкові ознаки запалення; дитина скаржиться на біль, підвищується температура тіла, знижується слух; з’являються симптоми загальної інтоксикації організму; при отоскопії виявляють гіперемію барабанної перетинки, реакцію періосту соскоподібного відростка;
II – період після перфорації барабанної перетинки, що супроводжується зміною клінічної картини: зменшуються біль, прояви загальної інтоксикації, знижується температура тіла, проте з’являються виділення з вуха, слух залишається зниженим; при отоскопії візуалізується перфорація барабанної перетинки;
III – одужання хворого: симптоми захворювання зникають, відновлюється слух; ділянка перфорації барабанної перетинки заміщується рубцевою тканиною.
Слід зазначити, що при ГСО у запальний процес залучається не лише слизова оболонка, а й прилегле до неї окістя.
Виділяють дві форми ГСО. Частіше фіксують мезотимпаніт, при якому патологічний процес локалізується у середній частині барабанної порожнини, а патологія рідко призводить до розвитку мастоїдиту. Тяжчою формою ГСО є епіретротимпаніт із локалізацією процесу в надбарабанному просторі. Епіретротимпаніт частіше супроводжується розвитком мастоїдиту, нерідко захворювання переходить у хронічну форму.
Ускладненнями гострого середнього гнійного отиту є запалення соскоподібного відростка (мастоїдит, антрит), піраміди скроневої кістки (петрозит), внутрішнього вуха (лабіринтит), парез лицевого нерва, внутрішньочерепні ускладнення (менінгіт, тромбоз сигмоподібного та поперечного синусів, абсцеси, отогенна гідроцефалія), сепсис.
При зверненні пацієнта з ГСО зусилля лікаря повинні бути спрямовані на усунення болю, розрішення запального процесу в порожнині середнього вуха, боротьбу з інфекційним збудником, відновлення слуху та запобігання рецидиву захворювання. Основними напрямами ведення хворого на ГСО є системна антибіотикотерапія (рішення про застосування протимікробних засобів приймається індивідуально), симптоматичне лікування (нестероїдні протизапальні засоби, анелгетики), очищення носової порожнини, призначення назальних деконгестантів (ефективні при набряку устя слухової труби), дезінтоксикаційна терапія за потребою, міринготомія (розріз барабанної перетинки). Доведено, що застосування топічних антибактеріальних засобів у формі вушних крапель є неефективним.
Найбільше питань щодо тактики лікування дітей з ГСО стосується використання протимікробних препаратів. При ГСО легкого та середнього ступеня тяжкості системну антибіотикотерапію призначають дітям віком до 6 міс з одно/двобічним процесом без отореї; дітям віком з 6 міс до 2 років – при двобічному отиті без отореї (при однобічній локалізації можлива тактика динамічного спостереження); у дітей старше 2 років незалежно від одно/двобічного ураження можливе емпіричне застосування антибіотиків або динамічне спостереження. Наявність отореї та тяжкий перебіг ГСО є показаннями для призначення системної антибіотикотерапії незалежно від віку дитини (A.S. Lieberthal et al., 2013; P. Marchisio et al., 2010). Тактика динамічного спостереження за пацієнтом з ГСО передбачає симптоматичне лікування під ретельним контролем стану хворої дитини протягом 1-2 днів. У разі покращення стану симптоматичне лікування продовжують, за неефективності лікування чи погіршення стану призначають антибактеріальну терапію.
При ГСО препаратами 1-ї лінії є амоксицилін (при легкому неускладненому перебігу захворювання) та амоксициліну клавуланат (при середньотяжкому та/або ускладненому перебігу ГСО чи наявності факторів ризику). До факторів ризику, які впливають на вибір антибіотика у 1-й лінії, належать вік дитини до 3 років, відвідування дитиною закладів з денним перебуванням у колективі, наявність рідних старших братів і сестер, недавній прийом антибіотика (до 1 міс), відсутність вакцинації проти пневмококової інфекції, синдром отит – кон’юнктивіт.
У разі наявності в анамнезі алергічної реакції на антибіотики пеніцилінового ряду альтернативними препаратами 1-ї лінії є цефіксим, цефподоксим, цефтріаксон. Антибіотики 2-ї лінії (амоксициліну клавуланат або цефтріаксон, альтернатива – цефтріаксон упродовж 3 днів, кліндаміцин з переходом на цефалоспорини ІІІ покоління) призначають за неефективності протягом 48-72 год терапії 1-ї лінії. У разі відсутності терапевтичного ефекту від використання антибіотиків 2-ї лінії рекомендоване застосування кліндаміцину з цефалоспоринами ІІІ покоління або без них, хірургічне втручання та консультація ЛОР-спеціаліста.
При виборі антибіотика основним критерієм є його ефективність проти основних збудників. Так, у дослідженні Г.А. Палтієвої та співавт. (2019) було проаналізовано чутливість і резистентність мікрофлори ротоглотки при різних інфекційно-запальних захворюваннях. З 2016 по 2019 рр. відмічалася тенденція до різкого зниження чутливості бактеріальних збудників до пеніцилінів (з 77% у 2016 р. до 44% у 2019), натомість ефективність цефалоспоринів, глікопептидів, аміноглікозидів і фторхінолонів зберігалася на високому рівні. Зіставні дані отримані при аналізі резистентності бактерій до антибіотиків: у 2016 р. рівень резистентності до пеніцилінів складав 23%, у 2019 – 56%. Що стосується решти антибіотиків, які досліджувалися, то динаміка зміни рівня резистентності збудників була не такою різкою, зокрема у цефалоспоринів ці показники становили 3% у 2016 та 17% у 2019 р. Якщо застосування аміноглікозидів, фторхінолонів і глікопептидів у педіатрії обмежене, то цефалоспорини (зокрема представники ІІІ покоління) є хорошою альтернативою пеніцилінам, вони зберегли свою ефективність проти поширених бактеріальних збудників.
В Україні доступний ефективний цефалоспорин ІІІ покоління для перорального застосування Сорцеф® (цефіксим). Лікарський засіб є зручним для використання як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Препарат проявляє протимікробну ефективність проти грампозитивних (S. pneumoniae, S. pyogenes) і грамнегативних (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Esherichia coli, Proteus mirabilis, Neisseria gonorrheae) збудників.
Сорцеф® має оптимальні фармакокінетичні властивості: зручна лікарська форма для перорального застосування, швидке всмоктування діючої речовини зі шлунково-кишкового тракту, максимальна концентрація в крові досягається вже через 4 год після прийому антибіотика. Перевагою цефіксиму у лікуванні ГСО є створення високої концентрації препарату у зоні запалення – порожнині середнього вуха, а також у піднебінних мигдаликах, приносових пазухах тощо. Сорцеф® призначається 1 раз на добу в дозі 8 мг/кг, дітям старше 12 років або з масою тіла більше 50 кг – 400 мг.
Ефективність і безпечність цефіксиму як компонента ступінчастої терапії при інфекційних захворюваннях різної локалізації підтверджена результатами низки досліджень. Так, у великому дослідженні за участю 9568 пацієнтів з інфекціями дихальних шляхів і ЛОР-органів 48% учасників хворіли на ГСО. Завдяки застосуванню цефіксиму в дозі 8 мг/кг на добу у дітей та 400 мг/добу у дорослих клінічне одужання настало у 98,7% дітей та 98% дорослих. Частота небажаних явищ була низькою і становила 1,12% у дітей і 1,92% у дорослих (T. Hausen et al., 1995).
У більшості випадків прогноз ГСО є сприятливим, проте необхідно пам’ятати про небезпеку рецидивуючого середнього отиту, а саме – стійке зниження слуху, яке у дітей раннього віку може негативно вплинути на загальний інтелектуальний розвиток, становлення мовлення, формування стійкої перфорації барабанної перетинки та розвиток хронічного середнього отиту.
Сьогодні немає методів специфічної профілактики ГСО, проте існують визнані неспецифічні заходи, які дозволяють запобігти його розвитку: збереження вільного носового дихання, профілактика та своєчасне лікування гострих респіраторних інфекцій, підтримка нормального імунітету. Грудне вигодовування упродовж 3 міс знижує ризик розвитку ГСО протягом першого року життя малюка. Частота ГСО тісно пов’язана із сезонністю інфекційних захворювань дихальних шляхів. Так, вакцинація від пневмококової інфекції знижує ризик розвитку ГСО у дітей. Вакцинація проти грипу незначно впливає на частоту ГСО у дітей (A.C. Fortanier et al., 2014; M.N. Norhayati et al., 2015).
Підготувала Ілона Цюпа
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (56) 2020 р.
