21 грудня, 2024
Трансдіагностична психопатологічна шкала загального враження – новий інструмент для оцінки психічних симптомів у клінічній практиці
Оцінка психопатологічних симптомів і подальший моніторинг стану в психіатрії досягається переважно за допомогою стандартизованих і затверджених рейтингових шкал. С. Correll et al. запропонували новий простий і короткий, але водночас вичерпний діагностичний інструмент для оцінки та візуалізації тяжкості симптомів за різних психічних розладів. Процес його розробки описаний у статті «The Transdiagnostic Global Impression – Psychopathology scale (TGI-P): Initial development of a novel transdiagnostic tool for assessing, tracking, and visualising psychiatric symptom severity in everyday practice» (European Neuropsychopharmacology, 2024; 88: 31‑39). Пропонуємо до вашої уваги огляд даної публікації.
Рейтингові шкали найчастіше ґрунтуються на оцінці симптомів певних розладів, як-от шкала позитивних та негативних синдромів (PANSS) для шизофренії або шкала Монтгомері – Асберг (MADRS) для депресії. Ці шкали також використовуються для аналізу результатів у клінічних дослідженнях. Їх регулярне використання у лікуванні психічних розладів дозволяє психіатрам надавати зворотний зв’язок щодо ефективності обраної терапії (Dunlop et al., 2017). У психіатрії такий підхід сформульований як «лікування на основі оцінки» (МВС), що полягає у рутинному оцінюванні результатів і зворотному зв’язку з пацієнтом для прийняття клінічних рішень (Dunlop et al., 2017; Guo et al., 2015).
Для прикладу, в рандомізованому дослідженні пацієнти були розподілені на групи для отримання МВС (на основі оцінки за рейтинговою шкалою) або стандартного лікування (на основі вибору клініцистів) упродовж 24 тижнів. Було виявлено, що у групі МВС більша частка учасників відповіла на терапію і досягла ремісії порівняно із контрольною групою (62,7 і 28,8% відповідно) (Guo et al., 2015). Незважаючи на це, згідно з опитуванням, проведеним у Великій Британії за участю 314 психіатрів, понад 80% клініцистів не використовують регулярно рейтингові шкали для моніторингу результатів лікування депресії (Zimmerman, McGlinchey, 2008).
На сьогодні зростає інтерес до застосування простих діагностичних заходів у рутинних клінічних умовах для оцінки психічного здоров’я, контролю прогресування розладу, а також змін у тяжкості та складі симптомів (Dunlop et al., 2017; Stanton et al., 2020). Проте доступність діагностичних інструментів, які підходять для пацієнтів із різними психіатричними діагнозами, все ще обмежена (Hofmann et al., 2022).
У цьому контексті C. Correll et al. (2024) вирішили розробити трансдіагностичну психопатологічну шкалу загального враження (TGI-P) – новий інструмент для оцінки й візуалізації тяжкості клінічних проявів захворювання, який лікарі могли б легко використовувати у повсякденній практиці. У процесі розробки шкали дослідники провели опитування 36 психіатрів із трьох країн для визначення потреби в такому інструменті та частоти використання у клінічній практиці.
Матеріали й методи
TGI-P ґрунтується на простій і часто використовуваній шкалі оцінки загальної тяжкості захворювання (CGI-S), яка поєднує дослідницькі та клінічні програми (Busner, Targum, 2007; Dunlop et al., 2017). TGI-P був розроблений як вичерпний короткий (менш як 10 хв) і простий алгоритм, за допомогою якого можна оцінити основну психопатологію пацієнта під час психіатричного огляду клініцистом, за зробленими опікуном (доглядачем) спостереженнями або за сприйняттям, думками, емоціями й поведінкою, які відчуває та демонструє сам хворий. TGI-P включає 10 найбільш поширених груп симптомів, до яких належать: позитивні, негативні, маніакальні, депресивні, когнітивні, симптоми залежності, тривоги, сну, ворожості та суїцидальності/самоушкодження. Новизна TGI-P полягає у можливості візуалізації, що базується на принципі схематичного зображення психозу (Van Os, Reininghaus, 2016).
Критерії включення передбачали достатній рівень володіння англійською мовою та сертифікат практикуючого психіатра. Опитування складалося із трьох частин і тривало близько 30‑40 хв. Спочатку респонденти переглядали 6-хвилинну відеопрезентацію про TGI-P, у якій пояснювали причини та особливості розробки, а також концепцію шкали. Потім учасники мали ознайомитися із гіпотетичним випадком пацієнта з гострою шизофренією і дати оцінку за шкалою TGI-P. Після цього фахівцям було запропоновано відповісти на 17 запитань: 9 – про їх ставлення, досвід і звички щодо використання рейтингових інструментів у повсякденній практиці та 8 – про думку щодо шкали TGI-P.
Результати
Загалом було опитано 36 психіатрів із США, Польщі та Німеччини (n=12/країну). У першій частині опитування щодо використання рейтингових шкал у повсякденній практиці більшість спеціалістів повідомили, що роблять це час від часу (47%) або часто (33%). Із діагностичною метою та для моніторингу тяжкості симптомів їх застосовували 69% респондентів цієї вибірки. Обмежений час для консультації пацієнтів був найбільшою перешкодою для використання рейтингових шкал (89%). Дві третини фахівців зазначили, що витрачають менш ніж 10 хв за візит на використання психіатричних шкал, тоді як 19% – 10‑20 хв і лише 11% – 20‑40 хв.
На додаток, більшість респондентів (89%) повідомили, що оцінювали симптоми переважно на підставі спостереження за пацієнтами, а також шляхом опитування (83%). Щоб відстежити розвиток розладу, три чверті лікарів покладалися на звіти про попередні візити та/або розпитували пацієнта / опікуна (доглядача). Крім того, 58% спеціалістів спиралися на власні спогади про клінічний стан під час останнього візиту. Для респондентів найважливішими умовами для використання психіатричної шкали були валідність/надійність та стислість/економічність.
Понад 80% опитаних клініцистів поставилися «дуже позитивно» або «позитивно» до концепції шкали TGI-P, 70% з яких повідомили про готовність використовувати її у повсякденній практиці. Більшості учасників (75%) сподобався той факт, що шкала базується на враженнях клініциста, як і CGI-S, а 94% позитивно відзначили, що шкала складається із 10 груп симптомів, при цьому 92% опитаних не змінили б їх кількість. Компонент візуалізації TGI-P також отримав високу оцінку.
Обговорення
TGI-P – новий інструмент для оцінки, відстеження та візуалізації тяжкості симптомів у пацієнтів із різними психічними захворюваннями. Цей метод дозволяє набагато швидше зрозуміти складний 10-вимірний статус загальної психопатології та оцінити наявність симптомів, які потребують більше уваги, або виявляти зміни в їх складі. Крім того, TGI-P може бути корисним інструментом для діагностики психічних захворювань та спрощення обґрунтування мети лікування для пацієнтів. Результати опитування також підтверджують це твердження, демонструючи, що більшість психіатрів готові використовувати TGI-P у повсякденній практиці. На додаток, результати застосування шкали при імітації психічного захворювання продемонстрували її надійність і валідність.
Таким чином, можна сподіватися, що TGI-P виявиться корисним інструментом як у клінічних, так і в дослідницьких умовах (Hieronymus et al., 2021; Nielsen et al., 2022). Майбутні плани дослідників полягають у тому, щоб на додачу до версії шкали для клініцистів TGI-P також розробити версії з оцінкою для доглядачів (TGI-P-I) і пацієнтів (TGI-P-P). Візуальне порівняння трьох версій могло б допомогти лікарям отримати додаткову інформацію щодо найнагальніших проблем і перейти до більш персоніфікованого догляду та підходу до лікування.
Крім того, у стадії розробки перебувають ще три шкали, зосереджені на тих самих принципах. Це трансдіагностична глобальна шкала оцінки побічних явищ (TGI-AE), трансдіагностична глобальна шкала оцінки функціонування (TGI-F) і трансдіагностична глобальна шкала оцінки задоволення від життя (TGI-S). Для кожного із цих додаткових інструментів будуть розроблені версії для відповідних зацікавлених сторін. Валідовану та затверджену шкалу можна також інтегрувати до електронних медичних записів, що забезпечить ще ефективніше ведення пацієнтів. Зокрема, для кожної шкали TGI буде розроблено посібник із детальними інструкціями щодо застосування.
Найбільшим обмеженням є те, що використання TGI-P ще не схвалене. Це той аспект, що був озвучений опитаними лікарями як недолік. Однак, як було зазначено вище, TGI-P базується на популярній серед спеціалістів шкалі CGI-S, яка корелює із численними шкалами для оцінки специфічних розладів (Berk et al., 2008; Jiang, Ahmed, 2009). Окрім того, до TGI-P включено дві схвалені, адаптовані до CGI шкали: CGI-SCH (позитивні, негативні, когнітивні симптоми, симптоми депресії) і CGI-BD (симптоми манії та депресії). Тож навіть якщо TGI-P ще не схвалено, частини цієї шкали активно застосовуються у клінічній практиці як стандартні інструменти.
Висновки
Таким чином, С. Correll et al. (2024) запропонували новий діагностичний інструмент для оцінки та візуалізації 10 основних груп психічних симптомів. Розроблена шкала ґрунтується на простій і часто використовуваній CGI-S, яка поєднує дослідницькі та клінічні програми. Автори сподіваються, що TGI-P заповнить прогалину в діагностичному підході щодо оцінки психічного здоров’я і сприятиме поліпшенню клінічних результатів.
Коментар експерта
Н. О. Марута, д.мед.н., професорка, заступниця директора з наукової роботи ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології імені П. В. Волошина НАМН України», президентка ГО «Асоціація неврологів, психіатрів і наркологів України» (м. Київ)
Якість діагностики й лікування психічних та поведінкових порушень багато у чому залежить від об’єктивної оцінки психопатологічної симптоматики. Тому проблема мінімізації суб’єктивних впливів під час реалізації діагностичної процедури є однією з основних у психіатрії. Незважаючи на це, використання стандартизованих та валідизованих рейтингових шкал, таких як шкала позитивних і негативних синдромів (PANSS) для оцінки шизофренії, шкала Монтгомері – Асберг (MADRS) для оцінки депресії тощо, є обмеженим. Ці інструменти застосовуються переважно при проведенні клінічних випробувань, а у рутинній практиці впроваджуються недостатньо.
Водночас дані наукових досліджень свідчать про те, що використання лікування на основі оцінки дозволяє суттєво підвищити якість і ефективність терапії психічних розладів, а також зробити її персоніфікованою (Dunlop et al., 2017, Guo et al., 2024).
У запропонованій статті C. Correll et al. (2024) представлена розробка нового діагностичного інструменту, який вимірює та візуалізує тяжкість клінічних проявів захворювання та має назву трансдіагностична психопатологічна шкала загального враження (TGI-P).
В основу методики TGI-P покладено шкалу тяжкості психопатологічної симптоматики (SGI-S). Шкала TGI-P є простим і коротким (менш як 10 хв), але водночас вичерпним алгоритмом, який дає можливість оцінити стан хворого, його динаміку і призначити індивідуалізоване лікування. Важливим є те, що шкала допомагає надійно відстежувати тяжкість симптомів незалежно від діагнозу пацієнта.
Шкала TGI-P дозволяє оцінити виразність 10 найбільш поширених і важливих груп симптомів, до яких належать: позитивні, негативні, маніакальні, депресивні, когнітивні симптоми, симптоми залежності, тривоги, сну, ворожості та суїцидальності/самоушкодження. Кожен із перелічених симптомів оцінюється у діапазоні від 1 (норма) до 7 балів (тяжкий ступінь) і визначається графічно у круговій діаграмі. За допомогою шкали лікар у будь-який час може провести швидку оцінку тяжкості й виразності визначених психопатологічних доменів, що дозволяє провести корекцію лікування.
Тестування шкали проведене 36 практикуючими психіатрами із 3 країн (США, Німеччини та Польщі). Більшість учасників висловилися про шкалу позитивно і підкреслили можливість оцінки 10 основних психопатологічних доменів.
Тобто шкала TGI-P є валідованим психометричним інструментом, який дозволяє провести кількісну оцінку тяжкості основних психопатологічних симптомів у межах трансдіагностичного підходу, перевагами якого є необхідність використання лише однієї рейтингової системи. Її застосування дає можливість визначити стан хворого, його динаміку та психопатологічні прояви, які потребують пильної уваги лікаря. За допомогою шкали TGI-P психіатр чітко встановлює цілі й мішені терапії та може роз’яснити їх пацієнтові та його доглядачам.
Перспективи розвитку описаного методу пов’язані з розробкою шкали TGI-P для пацієнтів та доглядачів, що дозволить реальне впровадження персоніфікованого підходу в терапію психічних порушень.
Таким чином, психометрична шкала TGI-P є корисною для застосування у клінічних умовах та дослідженнях. Незважаючи на те, що шкала потребує подальшої валідизації та схвалення, вона є перспективним інструментом для використання у рутинній практиці та впровадження персоніфікованих підходів до лікування.
Підготувала Людмила Суржко
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (71) 2024 р.
