16 травня, 2024
Практика психотерапевта: психотехніки кейсу «швидкої допомоги»
У статті висвітлено необхідні прийоми роботи психотерапевта, починаючи з вибору оптимальної комунікації. Наведені у статті психотехніки не вимагають від лікаря загалом ні глибоких теоретичних знань, ні великого практичного досвіду. Цим вони привабливі, і, оскільки достатньо ефективні, можуть стати корисними не тільки для вузького кола психотерапевтів, але і для багатьох сімейних лікарів.
Комунікативні канали сприйняття інформації
Як відомо з практики нейролінгвістичного програмування (NLP), у комунікації кожен віддає перевагу своєму улюбленому каналу отримання інформації. Найважливіші з них чотири: візуальний, аудіальний, кінестетичний і дигітальний. Перші три – вроджені (природні), останній – напрацьований штучно. Зважаючи на це, умовно виокремлюють візуалів, аудіалів, кінестетиків і дигіталів (у термінології NL – це так звані модальності). Психотерапевту з перших хвилин спілкування слід спробувати зрозуміти, який спосіб комунікації для пацієнта є кращим, і надалі намагатися підтримувати контакт саме через потрібний інформаційний канал. У такий спосіб лікар може підвищити шанси бути зрозумілим та отримати кращий терапевтичний ефект.
Візуали краще розуміють інформацію, пов’язану із зоровими образами, віддаючи останнім перевагу. Для того щоб сприйняти і запам’ятати інформацію, її потрібно бачити. Отже, якщо пропонується згадати звук скрипки, візуал спочатку неусвідомлено відтворювати в пам’яті образ цієї скрипки і лише потім – почує її звучання. Візуали швидше сприймають зміст пропозицій, що містять «зорові» образи, на кшталт: дивіться, як бачите, уявіть картину, розглянемо тощо.
Аудіали краще сприймають інформацію передусім за допомогою слуху: «послухайте, я вам розповім», «це так звучатиме» та ін. Зазвичай аудіали належать до балакунів, які полюбляють поговорити. На перший план у них виступають характеристики звуку: тональність, мелодійність, ритм тощо.
Тоді як для кінестетика важливі міміка, жести та поза співрозмовника, а також фізичний контакт. У спілкуванні з таким пацієнтом лікарю корисно виразніше жестикулювати, довірливо (як би ненавмисне), торкатися його руки або плеча. Кінестетики використовують слова про відчуття: я відчуваю, у мене похололо всередині, легко до сприйняття. Для кінестетика притаманні так дієслова, як: бігати, ходити, смикає, тисне та ін. Спосіб мислення кінестетика зводиться до переваги неусвідомленої дії, лише потім він починає аналізувати ситуацію. Згадані вище характерні слова та мовленнєві звороти є сигнальними (в оригіналі NLP – предикатами).
Використовуючи сигнальні слова, лікар під час діалогу з пацієнтом має уважно стежити за його реакцією, одночасно вловлюючи це у відповідях. Визначивши кращий (у термінології NLP – репрезентативний) канал, психотерапевт отримає легку можливість покращити взаєморозуміння між ним і пацієнтом. Для цього він частіше починає фрази з потрібних «сигнальних» слів. Крім того, для спілкування з візуалами рекомендовано застосовувати контакт очима.
Під час спілкування з аудіалами важлива інтонація та правильне вживання слів. Основну увагу слід зосередити на власних голосових модуляціях: за низького тембру можна говорити голосніше й імперативніше, за високого – тихіше й довірливіше. Насамперед тут важливо влучно (як актору) передати власні емоції. Чим освіченішим є пацієнт, тим вищою є ймовірність візуального чи аудіального розуміння. Візуали найчастіше – це фантазери, аудіали – романтики, а кінестетики – дуже чуттєві особистості.
Одним із яскравих прикладів складності порозумітися під час спілкування є «типова проблемна ситуація: чоловік – кінестетик, дружина – візуал. Чоловік повернувся додому з роботи втомлений і намагається приголубити дружину, торкаючись її. Це призводить до легкого стресу в дружини, оскільки візуали особливо не люблять дотиків, крім того, вона теж почувається втомленою. Відчуваючи емоційну реакцію дружини, чоловік також починає стресувати. Але щоб залагодити ситуацію, що склалася, намагається доторкнутися дружини інтенсивніше. Це посилює не лише її гостру реакцію на психотравмувальний вплив, а і його… Як завжди, закінчується все скандалом, причому обидва зазвичай зовсім не усвідомлюють його справжньої причини. Просто раптом вони починають сердитися один на одного, вважаючи саме свого партнера чинником такого непорозуміння. Дигітальний канал утворюється в індивідуальному процесі розвитку людини. І назва, і переклад-калька – не найвдаліші. За змістом ближче – словниковий, який апелює до понять слів.
Цей канал частково (точно невідомо наскільки) замінює собою всі згадані вище положення, пропускаючи інформацію крізь фільтр завчених понять. За допомогою природних каналів досвід перетворюється на потрібні слова, і це правильно. А при залученні словникового каналу слова перетворюються на розуміння досвіду. Тобто досвід стає вторинним, відірваним від початкової реальності. Природа словникового (дигітального) мислення – думати завченими категоріями, навіть якщо вони хибні та не відповідають істині. В особі дигіталу лікар стикається зі справжнім догматиком, і це неабияка проблема.
Дигітали часто кажуть: «Я розумію, що ви відчуваєте». Але це швидше абстрактне поняття, ніж співзвучність почуттів. Власне, дигітали орієнтовані на сенс, зміст, важливість і функціональність (наприклад, якщо гарбузова каша корисна, то я буду її любити). Прочитане, побачене, почуте чи відчуте зі свого чи чужого досвіду трансформується на застиглий словесний образ. Тому, крім догматизму, у дигіталів є і елемент упередженості.
Як правило, вони стримані в рухах, уміють чітко сформулювати власну думку, їхнє мовлення вирізняється монотонністю. Алгоритм виявлення переважання інформаційного каналу гранично простий, проте його варто доповнити такими важливими аспектами:
- Зазначені канали інформації чітко пов’язані з мимовільними рухами очей. Так, частіше переведення погляду догори пов’язане з акцентуванням візуального каналу; праворуч або ліворуч по горизонталі – з аудіальним, а вниз – із кінестетичним. Цей зв’язок корисно використовувати під час спостереження за пацієнтом, виявлення його актуального каналу в цьому спілкуванні.
- У будь-якій комунікації тривалістю понад 5‑10 хвилин відбувається неконтрольоване перемикання каналів з одного на інший. Тому для ефективного впливу потрібна періодична зміна каналу, що використовується. Варто також зазначити, що за піднесеного емоційного стану, незалежно від інших параметрів, починає переважати кінестетичний канал. Також він є пріоритетним у дітей і літніх осіб. Як відомо, діти позитивно сприймають швидкі жести співрозмовника, водночас під час спілкування з людьми похилого віку бажано дотримуватися стриманих рухів.
Терапевтичні психотехніки
Арсенал необхідних терапевтичних психотехнік кейсу «швидкої допомоги» можні звести до чотирьох-п’яти найпростіших методик.
Техніка десенсибілізації та переробки травмувальниих переживань за допомогою руху очей
Цей метод Ф. Шапіро (ДПДГ) широко застосовують у психотерапії пацієнтів із панічними розладами та в разі постстресових ситуацій. Метод належить до класу тілесно-орієнтованих. Пацієнт має слідкувати за пальцем лікаря, що рухається з боку в бік по горизонталі, у темпі один рух за одну секунду. Відстань до пацієнта має становити близько метра. Як тут не згадати традиційний спосіб введення в гіпноз за допомогою маятника! Повний збіг ставить під сумнів істинність авторства Шапіро. Тож правильніше було б, наприклад, тлумачити цей метод як зміну свідомості завдяки рухів очима.
Власні напрацювання дають змогу рекомендувати інший, зручніший і помітно ефективніший прийом. Зокрема, він відрізняється від оригінального такими чотирма елементами:
- вправу виконують у режимі аутотренінгу із заплющеними очима;
- траєкторія руху є більш «об’ємною»;
- рух чітко пов’язаний із диханням;
- темп виконання – індивідуально дозований.
Інструктаж:
- Насамперед пацієнту слід самостійно виміряти пульс на руці в ділянці зап’ястя чи на шиї в зоні сонної артерії. Рахуючи вголос, запам’ятати його середню швидкість (темп). Ритм пульсу оцінюють за регулярністю появи пульсових хвиль.
- Відповідно до знайденого темпу дотримуються наступного ритму дихання: вдих – 4 удари, пауза – 2 удари, видих – 4‑6 ударів, пауза – 2 удари.
- Траєкторію руху очима зображено на рисунку.
Рис. Траєкторія руху очима
Цю вправу виконують із заплющеними очима у будь-якій позі. На початку погляд очей спрямовують уздовж бокового краю очниці вгору (до точки на зображенні) і фіксують там упродовж вдиху та паузи після нього. На подовженому видиху та під час паузи – повільно та розслаблено рухом очей ковзають по діагоналі вниз із подальшим (із початком вдиху) плавним підніманням погляду вздовж протилежного краю очниці вгору, до протилежної точки.
Таку вправу продовжують у симетричному виконанні. Позитивний результат зазвичай настає після 4‑10 повних циклів. У міру виконання вправи створюється можливість збільшення затримки дихання під час пауз до 3‑4 ударів пульсу. Слід зауважити, що можливі інші ефективні траєкторії руху очей, наприклад хвилеподібна в горизонтальному напрямку по осі Х. Запропонована методика допомагає успішно нейтралізувати відчуття занепокоєння та будь-які ознаки надмірної тривожності. Рух очей вгору і фіксація погляду вгорі напружує очні м’язи, і навпаки, погляд униз і вбік – розслаблює. Таке чергування рухів є фізичним тренуванням і протягом 1‑2 хвилин приводить спочатку до зняття «м’язових затисків», а потім до легкої, але корисної втоми. Цей ефект супроводжується розслабленням мімічної мускулатури.
Окрема фіксація погляду впродовж хвилини вгору по центру (погляд «крізь лоб» у ділянку так званого «третього ока») супроводжується розслабленням лобових м’язів та розгладжуванням міжбрівної складки. Після виконання таких вправ корисно заплющити очі та м’якими рухами промасажувати втомлені м’язи очного яблука кінчиками пальців.
Психоенергетичні вправи
Це також тілесно-орієнтована методика. Пацієнт перебуває в позі стоячи, ноги на ширині плечей, розслаблені (трохи зігнуті в колінах), руки внизу.
Попередній інструктаж: важливо, що і вдих, і видих, які відбуваються внаслідок ритмічного скорочення та розслаблення дихальних м’язів, мають бути дозовано однакові, із розміреним струменем повітря.
Режим дихання узгоджується із середньою частотою пульсу: вдих – 4 удари, пауза – 2‑4 удари, видих – 4‑6 ударів, пауза – 2 удари.
Із початком вдиху необхідно плавно підіймати руки через боки вгору; рух слід строго синхронізувати з вдихом, під кінець якого руки мають бути підняті вгору. Під час паузи (затримки після вдиху) треба підняти обличчя вгору і зажмуритися. Видих має бути повільним з імітацією позіхання і глибоким горловим звуком зі зниженням тональності, що йде ніби зсередини.
Очікуваний результат: фізичне самопочуття помітно покращується, зазвичай з’являється відчуття легкості. За допомогою дихальної практики можливо заспокоїтися, узяти під контроль ознаки тривоги та стресу. Вправу можна легко повторити 4‑6 разів.
Аутотренінг із метою релаксації
Така методика є варіацією символдрами Лейнера (кататимно-імагінативної психотерапії); головне в ній – елемент візуалізації та дисоціації, що базується на принципах глибинної психології. Спочатку всі дії виконуються під керівництвом психотерапевта, а надалі пацієнт може вільно практикувати їх самостійно. Вправа має назву «Листя в річці».
Інструктаж: зручно розташуйтеся, сидячи або лежачи. Кілька разів промовте собі: «Я перебуваю в безпеці». Дихайте повільно й глибоко. Уявіть, що ви перебуваєте на березі повільної річки в тихий осінній день. Погляньте навколо – на березі купа червоного, помаранчевого і жовтого опалого листя. Іноді листя падає з дерева в річку і спливає. Дозвольте своїм неспокійним думкам скочуватися як листю, прилипнути до його поверхні та пливти за ним течією. Поворот річки – і все зникло з очей.
Якщо бажаєте, відправте у плавання візуальний образ неприємних подій або цілої ситуації з усіма її героями. Листя пливе незалежно від вас, ваше завдання – розмістіть подумки свої переживання і занепокоєння на них; нехай пливуть!
На виконання вправи зазвичай відводять 3‑5 хвилин.
Модель рефреймінгу NLP
Суть цієї методики – у візуалізації себе, власних відчуттів і дій у проблемних ситуаціях на невидимому екрані. Цю методику можливо використовувати як тест для діагностики та перевірки динаміки самопочуття, а також як терапевтичну складову самостійного лікування вдома.
Пропонуємо коротке трактування.
Інструктаж:
Запропонуйте пацієнту трохи розслабитися і поринути у спогади щасливих і безтурботних епізодів дитинства. Попросіть уявити порожній екран, потім розділити його вертикально навпіл і трохи розсунути вбоки, щоб побачити вже два екрани. Нагадайте пацієнту, що він перебуває в залі по цей бік екранів (феномен ототожнення, або дисоціації).
На лівому екрані (символ минулого) – візуалізуйте себе в будь-якому вигляді у вибраній (або будь-якій) проблемній ситуації. Можна подумки трохи «прокрутити кіноплівку» травмувальної події, від початку до наростання афекту. Для збереження повного контролю пацієнт будь-якої миті може очистити екран, «відбіливши» картинку. На цьому етапі рекомендовано підтримувати діалог із пацієнтом (опис ним власних відчуттів).
Зупиніть (тимчасово) роботу з лівим екраном. Перенесіть початкове зображення на правий екран (символ майбутнього) та візуалізуйте попередньо обговорений із лікарем потрібний варіант розгортання подій. Фактично пацієнт знімає нове кіно з успішним «хепіендом»!
Зверніть увагу на різницю бачення самого себе на лівому (минуле) та правому (майбутнє) екранах. Запам’ятайте весь позитив і відмовтеся від усього негативу.
Візуалізація альтернативи
Така психотехніка призначена для роботи з пацієнтами з ригідним мисленням, що пов’язане з фіксацією уваги на проблемних ситуаціях, і представляє авторську розробку. Пацієнту рекомендують уявити початок проблемної, стресової, часто конфліктної ситуації, проте у фантазійній візуалізації слід кардинально змінити свою поведінку на альтернативні варіанти, можна кілька разів. Режим кожної візуалізації – до 30 с. Лікар пропонує різні моделі з інтригою уникнення стресу (конфлікту), тобто завжди перемогу чи поразку суб’єкта виключено. Наприклад, зробити здивований вигляд і вжитись в образ, що ця тема вас взагалі не хвилює. Або поплескати співрозмовника по плечу – «Підемо вип’ємо пива». Або щиро сказати: «Загалом ти маєш рацію і ти молодець, і начхати на наслідки». Або розсіяно, подумки, пройти повз. Або по-дитячому навіть показати язика. Сенс психотехніки – розширення свідомості та зрушення застиглої точки бачення (локусу контролю). Ідеал – беземоційне прийняття ситуації, а ще краще – оцінювання з посмішкою всього, що сталося.
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (68) 2024 р.
