21 грудня, 2024

Пацієнти із тяжкими психічними розладами на терапії антипсихотиками 2-го покоління: кореляція способу життя та настрою з кардіометаболічним ризиком

Особам, які страждають на тяжкі психічні розлади (ТПР), притаманні високі показники частоти серцево-судинних захворювань та спричиненої ними смертності. Ця проблема зумовлена, принаймні частково, метаболічними побічними ефектами антипсихотичних препаратів (АП) 2-го покоління і нездоровим способом життя хворих. S. U. Miedlich et al. вирішили оцінити, який інструмент є кращим для виявлення високого кардіометаболічного ризику в осіб із ТПР – пероральний тест на толерантність до глюкози (ПТТГ) або визначення рівня глікованого гемоглобіну (HbA_1С), і чи впливають на цей ризик настрій, когнітивні функції та спосіб життя пацієнтів. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті «Lifestyle and mood correlates of cardiometabolic risk in people with serious mental illness on second-generation antipsychotic medications», в якій наведено результати цього дослідження (PLoS ONE, 2024; 19 (8): e0306798).

Станом на 2020 р. 14,2 млн дорослих у США страждали на ТПР (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2022). Пацієнти із ТПР, які включають шизофренію, шизоафективний і біполярний розлади, помирають у значно молодшому віці, ніж особи без таких розладів, і найчастіше від серцево-судинних (СС) причин (Olfson et al., 2015). Можливими факторами ризику цих несприятливих наслідків є висока частота ожиріння, цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, артеріальна гіпертензія, куріння та соціальна депривація (Goff et al., 2005; Osborn et al., 2015). Вплив психотропних препаратів, зокрема АП 2-го покоління, на виникнення несприятливих СС-наслідків достеменно підтверджено (De Hert et al., 2011).

Наприклад, приймання оланзапіну й клозапіну, незважаючи на високу ефективність щодо контролю психотичних симптомів, часто викликає гіперфагію, підвищення ваги, інсулінорезистентність (ІР) та гіперглікемію, що призводить до ожиріння та ЦД 2-го типу (Ballon et al., 2014). Неправильне харчування та малорухливий спосіб життя також можуть збільшити ймовірність розвитку ожиріння, метаболічного синдрому та ЦД 2-го типу в цих пацієнтів, хоча послідовних даних на підтвердження цього факту бракує (Firth et al., 2018; Vancampfort et al., 2017).

Відповідно, щоб запобігти виникненню несприятливих СС-результатів у хворих на ТПР, які отримують АП 2-го покоління, доцільно проводити скринінг та інтенсивне лікування ЦД і пов’язаних із ним факторів ризику на ранній стадії. Зокрема, в рекомендаціях Американської діабетичної асоціації, Американської психіатричної асоціації, Американської асоціації клінічної ендокринології та Північноамериканської асоціації з вивчення ожиріння йдеться про необхідність регулярного скринінгу на ЦД та інші кардіометаболічні чинники ризику до й після початку приймання АП (ADA, APA, AACE, NAASO, 2004).

Важливість раннього й точного виявлення ЦД у цій популяції хворих високого ризику піднімає практичне питання: наскільки якісними є доступні скринінгові тести? Наприклад, скринінг лише шляхом визначення HbA_1С або глікемії натще може не виявити значну кількість пацієнтів із предіабетом і ЦД порівняно із ПТТГ (Cowie et al., 2010; Meijnikman et al., 2017). Так, у дослідженні в когорті хворих, які приймали оланзапін, тестування для оцінки рівня глюкози натще виявило лише одного пацієнта із ЦД, а ПТТГ – сім пацієнтів (Guina et al., 2017). У масштабнішому випробуванні за участю осіб, які приймали різні АП, аналіз на HbA_1С не виявив більшість хворих на ЦД (3 із 4) порівняно із ПТТГ (Mitchell et al., 2019). На підставі наведених даних і огляду літератури S. U. Miedlich et al. (2024) провели оцінку ефективності двоетапного скринінгового підходу, згідно з яким спочатку здійснюється аналіз на HbA_1С, а потім – ПТТГ для пацієнтів із показником HbA_1С≥5,7%.

З огляду на зазначений вище високий ризик несприятливих СС-наслідків, пацієнти із ТПР, що отримують АП 2-го покоління, також мають проходити скринінг на наявність додаткових кардіометаболічних факторів ризику. Гіперглікемія, ІР та гіпертригліцеридемія часто є коморбідними в осіб із ТПР, які застосовують АП 2-го покоління (Larsen et al., 2018). Підвищений рівень С-реактивного білка (СРБ) є ще одним загальновизнаним фактором, що підвищує ризик розвитку ССЗ (Grundy et al., 2019). Підтверджено також його кореляцію з абдомінальним ожирінням та ЦД. Крім того, підвищений вміст СРБ було відзначено у пацієнтів із шизофренією та осіб із депресією (Lestra et al., 2022; Osimo et al., 2019). Разом ІР, гіпертригліцеридемія та підвищений рівень СРБ, імовірно, спричиняють зростання ризику ЦД 2-го типу і, що важливіше, ССЗ. Тому всі зазначені вище факти слід враховувати під час стратифікації ризику пацієнтів із ТПР на терапії АП 2-го покоління. Також спосіб життя, настрій і когнітивні здібності, можливо, впливають на профіль кардіометаболічного ризику в цій когорті хворих.

Ґрунтуючись на наведених припущеннях, S. U. Miedlich et al. (2024) провели проспективне одноцентрове когортне дослідження, присвячене визначенню ефективності скринінгу на ЦД за допомогою ПТТГ і аналізу на HbA_1С у пацієнтів із ТПР, які отримували лікування АП 2-го покоління. На додаток, науковці оцінювали ІР, індекс маси тіла (ІМТ), співвідношення окружностей талії та стегон, комплексні метаболічні й ліпідні панелі та рівень СРБ. Також було проаналізовано спосіб життя, настрій і когнітивні здібності досліджуваної популяції хворих.

Дослідники мали на меті перевірити такі гіпотези:

ПТТГ є більш чутливим у діагностиці предіабету або ЦД порівняно із тестом на HbA_1С.
Предіабет або ЦД, діагностовані за допомогою ПТТГ та/або тесту на HbA_1С, пов’язані з ІР, дисліпідемією та запаленням легкого ступеня.
Недотримання належного способу життя (здорового харчування і фізичної активності), зниження когнітивних функцій та/або пригнічений настрій можуть підвищити ризик розвитку метаболічного синдрому, предіабету та/або ЦД, а також запалення легкого ступеня.

Матеріали й методи дослідження

Когорта пацієнтів

У дослідження були залучені пацієнти закладу із надання психіатричної допомоги особам із ТПР – Медичного центру Рочестерського університету (URMC, Нью-Йорк, США), за період із липня 2019 р. по липень 2021 р. Під критерії включення підпадали хворі віком від 18 до 75 років із підтвердженим діагнозом шизофренії, шизоафективного або біполярного розладу, які приймали АП 2-го покоління у стабільній дозі (оланзапін, клозапін, кветіапін, рисперидон, арипіпразол та/або паліперидон) упродовж щонайменше трьох місяців. Клінічні діагнози були поставлені психіатром відповідно до Діагностичного та статистичного посібника із психічних розладів 5-го видання (DSM‑5) і взяті з електронних медичних карток пацієнтів.

Критерії виключення були такими: діагноз ЦД (за задокументованим HbA_1С ≥6,5%, рівнем глюкози натще ≥7 ммоль/л, випадковим рівнем глюкози ≥11 ммоль/л або активною терапією протидіабетичними препаратами, як-то метформін), вагітність або годування грудьми, лікування глюкокортикоїдами, використання активних речовин упродовж <30 днів до скринінгу (за винятком нікотину). Також було виключено осіб із: порушеннями функції печінки (активність печінкових трансаміназ >3 рази вища за верхню межу норми), значним порушенням функції нирок (швидкість клубочкової фільтрації <30 мл/хв), захворюванням підшлункової залози, активним чи в анамнезі (гострий чи хронічний панкреатит та/або рівень активності ліпази/амілази, удвічі вищий за норму) або серцевою недостатністю класу III чи IV за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA).

Процедури

Відібрані для дослідження пацієнти мали пройти скринінговий тест відповідно до короткої оцінки здатності приймати рішення Каліфорнійського університету в Сан-Дієго (UBACC). Тестування включало дев’ять запитань, спрямованих на розуміння та оцінку інформації щодо протоколу випробування. Для участі у дослідженні необхідно було набрати 12 балів (із 18).

Процедури скринінгу включали стандартні ПТТГ (75 г) і аналіз на HbA_1С. Діагноз предіабету встановлювали за підтвердженого рівня глюкози у плазмі натще 100‑125 мг/дл, через 2 год після приймання їжі – 140‑199 мг/дл або HbA_1С – 5,7‑6,4%. Діагноз ЦД визначали за концентрації глюкози у плазмі натще 7 ммоль/л, через 2 год після їди – 11 ммоль/л або за HbA_1С 6,5% (ElSayed et al., 2023). Окрім того, дослідники отримали вичерпну інформацію щодо історій хвороби учасників та приймання ліків, виконали вимірювання зросту і ваги для розрахунку ІМТ, співвідношення окружностей талії та стегон відповідно до рекомендацій ВООЗ, а також артеріального тиску (АТ) й частоти серцевих скорочень (ЧСС).

Харчові звички оцінювалися за допомогою опитувальника щодо частоти приймання їжі, який складається з 24 пунктів (UKDDQ) (Shetty et al., 2008). Цей інструмент був спеціально розроблений для клініцистів із метою швидкої оцінки харчових звичок у хворих на ЦД або із ризиком його розвитку. Він продемонстрував відмінне зіставлення даних із щоденниками з харчування, заповнюваними пацієнтами (England et al., 2017).

Фізичну активність оцінювали таким чином: після проведення ПТТГ кожному пацієнтові видавали крокомір з інструкцією носити його протягом семи днів. Щоденний підрахунок кількості кроків проводили що 2‑6 днів кожного 7-денного періоду.

Когнітивні здібності аналізували за допомогою опитувальника щодо психічного статусу Університету Сент-Луїса (SLUMS). Цей інструмент було обрано завдяки можливості здійснювати швидку (<10 хв/опитування) оцінку пацієнтів під час регулярних відвідувань клініки. Незважаючи на те що обстеження із застосуванням SLUMS спеціально не вивчалося у пацієнтів із ТПР, було показано, що він дозволяє надійно виявляти легкі когнітивні порушення та деменцію у представників різних груп осіб літнього віку й ветеранів (Shwartz et al., 2019; Lee et al., 2022). Настрій оцінювали шляхом заповнення опитувальника про здоров’я пацієнта із 9 пунктів (PHQ‑9) – швидкого та валідованого інструменту скринінгу на депресію серед осіб із психічними захворюваннями (Beard et al., 2016).

У день скринінгового візиту пацієнти прибули до досліджуваного центру після нічного періоду утримання від вживання їжі (>8 год). Зразки крові натще було взято для визначення комплексного метаболічного та ліпідного профілю, вмісту СРБ, рівня глюкози у плазмі, HbA_1С й рівня інсуліну. Після цього учасники мали випити склянку води із розчиненою глюкозою (75 г) протягом 10 хв. Другий зразок крові був взятий через 120 хв після початку приймання глюкози для визначення рівня глюкози у плазмі через 2 год, рівня інсуліну та вмісту СРБ. Перед другим забором крові було зібрано анамнез хворих, виміряно антропометричні показники, АТ, ЧСС та проведено зазначені вище опитування (за допомогою UKDDQ, SLUMS, PHQ‑9).

Лабораторні тестування

Рівні електролітів у сироватці крові, креатиніну, альбуміну, активність аланін-/аспартатамінотрансферази, лужної фосфатази, вміст білірубіну, загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), ХС ліпопротеїнів високої (ЛПВЩ) і низької щільності (ЛПНЩ), рівні глюкози у плазмі та інсуліну вимірювалися у клінічній лабораторії URMC та оцінювалися за допомогою стандартних методів. Уміст СРБ визначали методом імуноферментного аналізу (ELISA). Також розраховували показники резистентності до інсуліну (за індексом HOMA IR) та периферичної інсуліночутливсті (за індексом Matsuda) (DeFronzo, Matsuda, 2010).

Статистичний аналіз

Описовий аналіз та статистичні порівняння між групами виконували за допомогою програмного забезпечення версії SPSS28. Тест Колмогорова – Смірнова допомагав визначити, чи були правильно розподілені безперервні дані (p>0,1). На підставі цього тестування було встановлено, що критичні дані (рівень глюкози, інсуліну, ТГ) не були розподілені нормально. Тож для порівняння безперервних змінних використовувалися непараметричні тести (алгоритм Краскала – Воліса, U-критерій Манна – Уїтні, критерій знакових рангів Вілкоксона, коефіцієнт кореляції Спірмена [ККС]). Відповідно, для описового аналізу застосовувалися медіани та міжквартильні діапазони. Для порівняння категоріальних змінних слугували тести хі-квадрат. Значення р<0,05 вважалося статистично значущим.

За дизайном це було пошукове дослідження. При цьому, згідно із даними попередньої роботи, науковці припустили, що показник захворюваності на ЦД у пацієнтів, які отримували АП 2-го покоління, становитиме 10‑20% (Guina et al., 2017; Mitchell et al., 2019). Вони мали на меті провести скринінг 100 пацієнтів, щоб у кожній підгрупі (з нормоглікемією, предіабетом або ЦД) було принаймні десять осіб. Це дозволило б провести статистично значущі порівняння гіпотетичних факторів ризику, включно з ІР, ліпідними маркерами, вмістом СРБ, аспектами способу життя (як-то режим харчування та фізична активність), когнітивними функціями та настроєм.

Результати дослідження

Після попереднього скринінгу потенційних кандидатів для участі у дослідженні шляхом вивчення електронних медичних карток (більш ніж 550 осіб) на основі наведених вище критеріїв включення та виключення було обрано 210 пацієнтів. Із них 119 хворих отримали консультацію лікаря, 66 дали згоду на участь і 40 пройшли скринінг, тож їхні дані були включені в остаточний аналіз. Не пройшли скринінг 26 пацієнтів із таких причин: 10 більше не були зацікавлені, троє почали приймати метформін після отримання згоди на участь, із шістьма не вдалося зв’язатися, троє були психічно нестабільними для скринінгових візитів, двоє не змогли пройти обстеження через соматичну хворобу в гострій фазі, одного перевели на невідповідний АП і один помер. На підставі меншого, ніж очікувалося, розміру вибірки дослідники виконали бінарний аналіз гіпотетичних факторів ризику, порівнявши пацієнтів із нормоглікемією та осіб із предіабетом або ЦД (n=11‑29/групу).

Серед обстежених хворих більшість мали шизофренію (n=23), інші – шизоафективний (n=10) і біполярний розлади (n=7), основна частка (80%) отримувала оланзапін (n=17) або клозапін (n=15). Більше половини пацієнтів також приймали антидепресанти (57,5%), а 27,5% – стабілізатори настрою. Частка чоловіків був вищою, ніж жінок (80%), як і представників білого неіспаномовного населення (75%), 37,5% виявилися активними курцями, 10% повідомили про епізодичне вживання марихуани (регулярне приймання психоактивних речовин було критерієм виключення), лише один пацієнт повідомив про щоденне приймання алкоголю. Більшість учасників (52,5%) мали ІМТ щонайменше 30 кг/м² (таблиця).

Таблиця. Демографічні, антропометричні, психометричні характеристики та дані щодо способу життя для всіх пацієнтів і підгруп за показником HbA_1С
Характеристики	Загальний показник	HbA_1С<5,7%	HbA_1С≥5,7%
Вік (роки)	51,5 (22)	48 (29)	53 (17)
Стать (% чоловіків)	80	78,9	81
Етнічна належність (% білих)	75	78,9	71,4
Куріння (%)	37,5	36,8	38,1
ІМТ (кг/м2)	32,4 (8,4)	28,0 (8,9)	32,8 (9,6)
Співвідношення окружностей талії та стегон	1,05 (0,08)	1,02 (0,09)	1,08 (0,1)*
Систолічний АТ (мм рт. ст.)	130 (15)	135 (22)	130 (12)
Діастолічний АТ (мм рт. ст.)	76 (15)	74 (10)	80 (15)
ЧСС (уд./хв)	86,5 (28)	74 (25)	92 (23)*
Оцінка харчування за UKDDQ	38 (15)	33 (18)	40 (15)
Оцінка депресії PHQ‑9	5 (8)	6,5 (9)	5 (7)
Оцінка когнітивних функцій за SLUMS	22 (7)	24 (10)	21 (6)
Фізична активність (середня кількість кроків/день)	3485 (3120)	3681 (2435)	3562 (3992)
Примітки: Дані наведено у відсотках або медіанах та міжквартильних діапазонах (IQR, у дужках). Рівень HbA_1С<5,7% – норма, ≥5,7% – підвищений. * p<0,05 для порівняння між підгрупами.

Адаптовано за S. U. Miedlich et al. (2024)

! Гіпотеза 1: ПТТГ більш чутливий для діагностування предіабету або ЦД порівняно із тестом на HbA_1С

Після скринінгу на ЦД пацієнтів класифікували як таких, що мали нормоглікемію, предіабет або ЦД за даними ПТТГ (рівень глюкози у плазмі натще та/або через 2 год після їди) або аналізом на HbA_1С відповідно до поточних рекомендацій Американської діабетичної асоціації (ADA) (ElSayed et al., 2023). За тестуванням на HbA_1С 19 осіб були визначені як «нормоглікемічні», тоді як 19 мали предіабет і двоє – ЦД. За показником ПТТГ лише 11 учасників були класифіковані як «нормоглікемічні», 21 – із предіабетом та вісім – із ЦД (рис. 1). Отже, скринінг на HbA_1С ідентифікував більшість пацієнтів як «нормоглікемічних» порівняно із ПТТГ (8 із 19) і не дозволив виявити 75% пацієнтів із ЦД (6 із 8). Узгоджені результати за тестом на HbA_1С та ПТТГ були відзначені у 14 осіб із предіабетом/ЦД та 11 із нормоглікемічним станом.

Рис. 1. Встановлення діагнозу за допомогою ПТТГ або тесту на HbA1С
Адаптовано за S. U. Miedlich et al. (2024)

! Гіпотеза 2: діагноз предіабету або ЦД за допомогою ПТТГ та/або тесту на HbA_1С пов’язаний із ІР, дисліпідемією і запаленням легкого ступеня

Науковці порівняли антропометричні та кардіометаболічні змінні у пацієнтів, класифікованих як «нормоглікемічні» або із предіабетом/ЦД, використовуючи дані ПТТГ або HbA_1С. Особи із предіабетом/ЦД згідно з ПТТГ мали значно вищі ЧСС (p=0,03) та індекс HOMA IR (p=0,007), але нижчий індекс Matsuda (p=0,002) порівняно із тими, що були визначені як «нормоглікемічні». В учасників із предіабетом/ЦД за даними щодо HbA_1С також були значно вищими показники ЧСС (р=0,01) і значення індексу HOMA IR (р<0,001), але нижчими – значення індексу Matsuda (р=0,002) порівняно із тими, що були ідентифіковані як «нормоглікемічні» (рис. 2).

Примітки: Для індексу HOMA IR – p<0,001, індексу Matsuda – p=0,002, співвідношення окружностей талії та стегон – p=0,002, ЧСС – p=0,01, ТГ – p=0,04 і СРБ – p=0,04.
Рис. 2. Порівняння показників у пацієнтів, визначених як такі, що мають нормальний стан, предіабет або ЦД за тестом на HbA1С
Адаптовано за S. U. Miedlich et al. (2024)

Крім того, учасники із предіабетом/ЦД за тестом на HbA_1С, але не за ПТТГ, мали більшу окружність талії (p=0,008) і співвідношення окружностей талії і стегон (p=0,002), а також вищий рівень ТГ (p=0,04), ніж «нормоглікемічні» пацієнти. Більший вміст СРБ (p=0,04) спостерігався в осіб із предіабетом/ЦД за показником HbA_1С, але не за даними ПТТГ. Загалом пацієнти із предіабетом/ЦД, класифіковані за результатом ПТТГ або аналізом на HbA_1С, мали вищі ІР та ЧСС, ніж особи без цих клінічних станів. Однак в учасників із предіабетом/ЦД, визначеним за тестом на HbA_1С, але не за ПТТГ, також було зафіксовано абдомінальне ожиріння, відносну гіпертригліцеридемію та запалення легкого ступеня порівняно із пацієнтами без них.

S. U. Miedlich et al. зазначають, що ІМТ суттєво не відрізнявся у пацієнтів із предіабетом/ЦД або без нього за значеннями ПТТГ або HbA_1С. Це свідчить про те, що ІМТ, імовірно, є неідеальним показником для визначення осіб із ризиком предіабету чи ЦД.

! Гіпотеза 3: недотримання належного способу життя (здорового харчування і фізичної активності), зниження когнітивних функцій та/або пригнічений настрій можуть підвищити ризик розвитку метаболічного синдрому, предіабету та/або ЦД, а також запалення легкого ступеня

Дослідники оцінювали настрій (за PHQ‑9), когнітивні здібності (за SLUMS) і спосіб життя (харчові звички за UKDDQ та середню кількість кроків за три дні) відносно кардіометаболічних змінних, зокрема рівня глюкози натще та через 2 год після їди, HbA_1С, ІР (індекси HOMA IR, Matsuda), ТГ, ХС ЛПВЩ і ЛПНЩ та/або СРБ.

По-перше, було відзначено позитивну кореляцію між депресією та когнітивними функціями (ККС – 0,37; p=0,02). Це означає, що особи із вищими показниками когнітивних здібностей частіше страждали на депресію у досліджуваній популяції пацієнтів. Не було зареєстровано кореляції між депресією, когнітивними можливостями, харчовими звичками або фізичною активністю. Ані когнітивні функції, ані настрій не були пов’язані з рівнями глюкози натще, показником HbA_1С, ІР (індекси HOMA IR, Matsuda), рівнями ТГ, ХС ЛПВЩ і ЛПНЩ та/або СРБ. Однак учасники із нижчими балами за PHQ‑9 мали більший вміст глюкози через 2 год після їди за результатом ПТТГ (ККС – –0,37; p=0,02).

По-друге, науковці проаналізували харчові звички, про які повідомляли пацієнти, щодо метаболізму глюкози та ліпідів. Вищі показники за UKDDQ (при режимі харчування із низьким вмістом клітковини, фруктів і овочів та високим вмістом нездорових вуглеводів і жирів) були пов’язані з більшою концентрацією глюкози натще і вмістом ТГ (ККС – 0,28 і 0,31; р=0,08 та p=0,05 відповідно), а також із ІР за індексом HOMA IR (ККС – 0,31; p=0,06).

Окрім того, було проаналізовано, чи впливала фізична активність, визначена за середньодобовою кількістю кроків, на кардіометаболічні маркери. Фізична активність суттєво не корелювала із рівнем глюкози, ТГ або ІР у досліджуваній групі пацієнтів. Проте середня кількість кроків за день була пов’язана з ІМТ (ККС – -0,37; р=0,04), окружністю талії (ККС – -0,46; р=0,009) і вмістом СРБ (ККС – -0,62; р<0,001). Іншими словами, менш активні люди частіше страждали на ожиріння (мали абдомінальне ожиріння та вищий рівень СРБ).

Обговорення

Особи із ТПР мають високий ризик захворюваності та смертності через ССЗ (Saha et al., 2007; Olfson et al., 2015). Ожиріння, метаболічний синдром та ЦД 2-го типу формують несприятливий профіль СС-ризику і призводять до більшого використання АП 2-го покоління (Osborn et al., 2015; De Hert et al., 2011).

Згідно із даними дослідження, проведеного у 2003‑2005 рр., частота ожиріння у пацієнтів із ТПР медичного центру URMC, які отримували клозапін, досягала 57%. Поширеність ЦД (діагноз документально підтверджений результатами вивчення медичної документації або скринінгу рівня глюкози у крові натще) становила 14,2% у хворих, які отримували різні АП 2-го покоління, і 25,7% у тих, хто приймав клозапін. При цьому показники були принаймні вдвічі вищими, ніж у загальній популяції (Lamberti et al., 2006).

У дослідженні S. U. Miedlich et al. (2024) із залученням подібної когорти пацієнтів 52,5% всіх учасників страждали на ожиріння. Частота ЦД становила 20% за даними ПТТГ і 5% за тестом на HbA_1С. Хоча показники щодо ожиріння були зіставними з отриманими у попередньому випробуванні, кількість випадків ЦД виявилася меншою. Обидва результати є несподіваними, враховуючи поширеність ожиріння та ЦД у світі й той факт, що учасники поточного дослідження були більш ніж на 10 років старшими за тих, хто брав участь у попередньому (середній вік – 51 і 41 рік відповідно) (Lamberti et al., 2006). Адже очікувані показники щодо ожиріння та ЦД, зокрема серед пацієнтів старшого віку, є вищими (NHaNE, 2021).

Відмінності у частоті ЦД можна пояснити тим, що попереднє дослідження включало переважно пацієнтів із документально підтвердженим діагнозом. До поточного ж випробування увійшли лише особи без попередньо встановленого діагнозу ЦД.

S. U. Miedlich et al. (2024) виявили, що скринінг за допомогою ПТТГ ідентифікував більше пацієнтів із предіабетом або ЦД, ніж скринінг за тестом на HbA_1С. Зокрема, за показником HbA_1С 52,5% осіб були класифіковані як такі, що мали предіабет або ЦД, тоді як за ПТТГ – 72,5% (варто звернути увагу, що 93,3% учасників, які приймали клозапін, страждали на предіабет чи ЦД). За результатами аналізу на HbA_1С, лише у 5% хворих було визначено ЦД, а за ПТТГ – у 20%. Іншими словами, скринінг за HbA_1С не дозволив виявивити більшість пацієнтів із ЦД і близько 25% із предіабетом порівняно зі скринінгом за результатами ПТТГ.

Частота предіабету та ЦД в осіб із ТПР, які приймають АП, підтверджує результати інших досліджень, проведених у США та Європі. Так, за допомогою ПТТГ вдалося виявити до 75% пацієнтів із предіабетом та до 20% із ЦД, при цьому показники за ПТТГ були вищими порівняно з аналізом на HbA_1С, подібно до результатів S. U. Miedlich et al. (2024) (Mitchell et al., 2019; Guina et al., 2017).

Таким чином, скринінг за допомогою ПТТГ є більш чутливим для виявлення предіабету або ЦД в осіб із ТПР (Cowie et al., 2010). Проте автори зауважують, що тест на HbA_1С є дієвішим інструментом скринінгу на ЦД. Тестування HbA_1С не потребує відмови від їжі, його можна легко провести під час рутинного візиту до клініки. Зокрема, при використанні порогового значення 5,7% HbA_1С є високопрогностичним для майбутнього встановлення діагнозу ЦД (Selvin et al., 2011). Крім того, підвищений рівень HbA_1С асоційований із більшою ймовірністю несприятливих СС-наслідків (Warren et al., 2017).

У цьому контексті основною метою дослідників було з’ясувати, який саме інструмент скринінгу краще ідентифікуватиме осіб із несприятливим кардіометаболічним профілем. Було показано, що ІР (вищий індекс HOMA IR, нижчий – Matsuda) і вища ЧСС характеризують осіб із предіабетом/ЦД, визначених за ПТТГ або тестом на HbA_1С. Крім того, пацієнти із предіабетом/ЦД, ідентифіковані за показником HbA_1С, але не ПТТГ, мали значно більші окружність талії, співвідношення окружностей талії та стегон, вищий вміст ТГ і СРБ. У європейському дослідженні за участю хворих із ТПР, які отримували АП 2-го покоління, вищі показники ІР, концентрації ТГ та більша окружність талії спостерігалися на тлі діагностованого предіабету за допомогою ПТТГ (рівень HbA_1С не повідомлявся) (Larsen et al., 2018).

Ґрунтуючись на наведених вище даних, S. U. Miedlich et al. (2024) дійшли висновку, що скринінговий тест на HbA_1С із використанням порогового значення 5,7% або ПТТГ, імовірно, є прийнятними для ранньої ідентифікації пацієнтів із несприятливим профілем кардіометаболічного ризику та мають проводитися у пацієнтів із ТПР до та регулярно після початку приймання АП відповідно до рекомендацій (De Hert et al., 2011; Mitchell et al., 2019). Оскільки ПТТГ є чутливішим для виявлення осіб із предіабетом/ЦД, дослідники радять виконувати ПТТГ особам із нормальним HbA_1С, але клінічними ознаками ІР чи метаболічного синдрому (як-то чорний акантоз та/або абдомінальне ожиріння). Вищезазначений підхід дозволить провести ранню діагностику і, що важливіше, терапію ЦД 2-го типу, яка є основою для профілактики кардіометаболічних ускладнень.

Також науковці з’ясували, що при визначенні пацієнтів із несприятливим кардіометаболічним профілем ризику було зафіксовано вищу ЧСС в осіб із предіабетом/ЦД порівняно із «нормоглікемічними» пацієнтами. За іншими даними, вищу ЧСС у стані спокою пов’язують з ожирінням, ІР, ризиком ЦД і хронічним запаленням, а також захворюваністю та смертністю через ССЗ (Shigetoh et al., 2009; Cooney et al., 2010). Поточні результати свідчать, що підвищену ЧСС слід вважати кардіометаболічним біомаркером, що впливає на ризик. Дизавтономія, зокрема підвищений адренергічний тонус, обговорювалася як основний механізм підвищення ЧСС (Aune et al., 2015).

Отже, абдомінальне ожиріння, ІР, підвищений рівень СРБ, ЧСС, гіперглікемію та гіпертригліцеридемію слід розглядати як потенційні предиктори несприятливих кардіометаболічних результатів. Усі ці показники мають бути включені в оцінку кардіометаболічного ризику пацієнта. Також важливо, що їх слід брати до уваги під час прийняття рішень щодо лікування, наприклад, питань про те, коли саме (та чи варто) розпочинати приймання метформіну, аналога інкретину та/або інгібітора натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу.

Відповідно до останньої гіпотези дослідників, настрій, когнітивні здібності та спосіб життя формують профіль кардіометаболічного ризику в пацієнтів. Було виявлено, що когнітивні можливості та депресія суттєво не впливали на більшість кардіометаболічних маркерів ризику, за винятком того, що хворі з низькими показниками щодо депресії мали вищий рівень глюкози через 2 год після їди. Цей результат видається суперечливим, оскільки дистрес, пов’язаний із депресією, повинен призводити до підвищення, а не зниження рівня глюкози, як показано у загальній популяції. Отже, дане питання потребує подальшого вивчення в осіб із ТПР (Rethorst et al., 2014; Lin et al., 2023).

На додаток, оцінка щоденної фізичної активності та харчових звичок дозволила виявити потенційно значущі тенденції:

у пацієнтів із меншою кількістю щоденних кроків спостерігався вищий рівень СРБ;
особи із поганими харчовими звичками мали вищу ІР, рівень глюкози та ТГ натще.

S. U. Miedlich et al. зазначають, що вищий рівень СРБ асоційований із малорухомим способом життя у загальній популяції (Kasapis, Thompson, 2005). Також важливо, що більший вміст СРБ пов’язаний із вищими захворюваністю та смертністю через ССЗ (Sheng et al., 2021; Romero-Cabrera et al., 2022). В осіб із ТПР низька фізична активність є звичним явищем і відзначається переважно у чоловіків, на тлі самотності чи безробіття, меншої кількості років навчання, вищого ІМТ, більшої тривалості психічного захворювання, нижчої кардіореспіраторної витривалості, шизофренії або приймання антидепресантів та АП (Vancampfort et al., 2017).

У випробуванні за участю пацієнтів із психотичним розладом було показано, що низька фізична активність корелювала із вищим рівнем СРБ (Stubbs et al., 2015). У поточному дослідженні також були отримані об’єктивні докази того, що нижча фізична активність була значуще пов’язана із вищим рівнем СРБ у хворих на ТПР, які отримували АП 2-го покоління. На додачу, низька фізична активність асоційована із вищим ІМТ та більшою окружністю талії. Таким чином, наведені висновки підкреслюють зв’язок між фізичною активністю, запаленням та ожирінням, а також свідчать про нагальну потребу в розв’язанні проблеми малорухомого способу життя в осіб із ТПР на терапії АП 2-го покоління для поліпшення загального стану здоров’я.

Окрім того, у поточному дослідженні було розглянуто користь опитувальника UKDDQ для оцінки харчових звичок у пацієнтів із ТПР на АП 2-го покоління. Науковці виявили значно вищі показники за UKDDQ в осіб із ТПР (на >10 балів вище) порівняно із даними, отриманими у хворих на ЦД або із ризиком розвитку ЦД у Великій Британії (середні HbA_1С – 6,9 і 5,7% відповідно). Це означає, що учасники не дотримувалися здорового харчування (вживали мало клітковини, фруктів, овочів та багато нездорових вуглеводів і жирів) (UKPDS, 1998). Примітно, що вищий бал за UKDDQ був пов’язаний із більшою концентрацією глюкози та ТГ натще. Результати підтверджують, що опитування за допомогою UKDDQ може надати значущу інформацію про пацієнтів із ТПР.

Висновки

Результати дослідження S. U. Miedlich et al. (2024) підтверджують, що скринінг за допомогою ПТТГ є ефективнішим за тест на HbA_1С у ранньому виявленні ЦД. Крім того, було показано, що пацієнти із предіабетом/ЦД, ідентифіковані за показником ПТТГ або HbA_1С, мають ІР та вищу ЧСС. Абдомінальне ожиріння, несприятливі ліпідні профілі та ознаки хронічного запалення (вищий рівень СРБ) були виявлені в осіб, які проходили скринінг на HbA_1С, але не ПТТГ. Також науковці виявили, що несприятливий профіль кардіометаболічного ризику, принаймні частково, корелює із малорухливим способом життя та поганими харчовими звичками.

На додаток, отримані результати підкреслюють нагальну потребу в проведенні індивідуальних консультувань щодо модифікації способу життя та медичних втручань для пацієнтів із ТПР. У майбутніх дослідженнях буде доречно додатково оцінити необхідність проведення комплексного скринінгу для визначення кардіометаболічного ризику з метою прогнозування розвитку ЦД та несприятливих СС-подій у хворих на ТПР.

Підготувала Олена Коробка

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (71) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (71) 2024 р.