11 січня, 2025

Біль у гомілковостопному суглобі: погляд ревматолога

Автори:

Д.мед.н., професорка, керівниця навчального центру Інституту ревматології (м. Київ) Єлизавета Давидівна Єгудіна

Гомілковостопний суглоб є однією з найважливіших структур опорно-рухового апарату, що забезпечує стабільність і рух. Однак біль та набряк у цій ділянці можуть сигналізувати про значно серйозніші проблеми, ніж просто локальне ураження. Відомо, що біль у гомілковостопному суглобі – це своєрідна верхівка айсберга, що може приховувати системні захворювання, зокрема ревматологічної природи. У межах заходу «Академія сімейного лікаря», організованого MedExpert, д.мед.н., професорка, керівниця навчального центру Інституту ревматології (м. Київ) Єлизавета Давидівна Єгудіна представила підходи до діагностики, зокрема диференційної, болю та набряку гомілковостопного суглоба з акцентом на ревматологічні захворювання.

У повсякденній клінічній практиці ізольований набряк і біль у гомілковостопному суглобі часто асоційовані з травматичними ураженнями зв’язок, такими як розтягнення або розрив. Однак у разі відсутності чіткої травматичної історії або за умов рецидиву симптомів необхідно розширювати діагностичний пошук у напряму системних захворювань. Зокрема, локальні симптоми можуть бути першим сигналом таких ревматологічних патологій, як периферичний спондилоартрит (СпА).

Спондилоартрит

СпА – це група запальних захворювань суглобів що характеризуються ураженням осьового скелета (хребта та крижово-клубових з’єднань), периферичних суглобів та ентезитів (місць прикріплення сухожиль і зв’язок до кістки). На основі критеріїв класифікації, запропонованих Європейською групою із вивчення спондилоартропатії (ESSG), виділяють п’ять основних підтипів СпА (Zochling, 2005):

анкілозивний спондиліт;
реактивний артрит;
псоріатичний артрит;
артрит, пов’язаний із запальним захворюванням кишечника (ЗЗК);
недиференційований спондилоартрит.

Окрім того, згідно із класифікацією Міжнародного товариства оцінки спондилоартриту (ASAS), рекомендовано розділяти СпА відповідно до основних клінічних проявів на осьові та периферичні СпА (Rudwaleit, 2009).

Основними клінічними проявами СпА є запальний біль, скутість і набряк суглобів та/або хребта. Ці симптоми є відображенням патогенетичних механізмів, характерних для всіх підтипів СпА, і слугують основою для ранньої діагностики захворювання (табл. 1).

Таблиця 1. Критерії ASAS для периферичного СпА
Артрит, або ентезит, або дактиліт
додатково ≥1 із наступного	додатково ≥2 із наступного
Псоріаз ЗЗК Попередня інфекція HLA-В27 Увеїт Сакроілїїт при візуалізації (МРТ або рентгенографія)	Артрит Ентезит Дактиліт Запальний біль у спині в анамнезі Сімейна історія СпА
Примітка: МРТ-магнітно-резонансна томографія. Адаптовано за Rudwaleit et al. (2011)

Однак кожен підтип СпА має свої особливості прояву, перебігу та пов’язаних із ним захворювань. Ці відмінності дозволяють уточнити діагноз та обрати найбільш ефективну терапевтичну стратегію.

Псоріатичний артрит

Псоріатичний артрит (ПсА) – це гетерогенне хронічне запальне імуноопосередковане захворювання, асоційоване із псоріазом, що включає широкий спектр клінічних проявів, як-от синовіт, ентезит, дактиліт і спондиліт, а також позасуглобові ураження, зокрема шкіри й нігтів (Azuaga, 2023; Siegel, 2015). Псоріаз являє собою хронічне імуноопосередковане ураження шкіри, що проявляється еритематозними та лускатими бляшками. Не у всіх пацієнтів псоріаз обов’язково ускладнюється ПсА, але до 30% осіб із псоріазом можуть мати ПсА (Ritchlin, 2017; Alinaghi, 2019). Для стандартизації діагностики ПсА були розроблені сучасні критерії класифікації ПсА (CASPAR) (табл. 2).

Таблиця 2. Критерії класифікації CASPAR для ПсА
Запальне захворювання суглобів та/або хребта, поєднане із ≥3 з наступного
1. Псоріаз (одна із трьох ознак)	Активний псоріаз	Псоріатична хвороба шкіри або волосистої частини голови наявна сьогодні, підтверджена ревматологом або дерматологом
	Псоріаз в особистому анамнезі	Історія псоріазу, яка може бути підтверджена пацієнтом, сімейним лікарем, дерматологом, ревматологом
	Сімейна історія	Історія псоріазу в родичів першого або другого порядку за повідомленням пацієнта
2. Псоріатична дистрофія нігтів	Типова псоріатична дистрофія нігтів, що включає оніхолізис, ямки та гіперкератоз, відзначені при поточному фізікальному обстеженні
3. Негативний ревматоїдний фактор	Визначений будь-яким методом, краще ELISA
4. Дактиліт (одна із двох ознак)	Поточний набряк усього пальця Дактиліт в анамнезі, задокументований ревматологом
5. Рентгенологічні ознаки утворення нової кістки біля суглоба	Визначене окостеніння біля країв суглобів (але за винятком утворення остеофітів) на простих рентгенівських знімках рук або ніг
Примітка: Адаптовано за Hassan et al. (2021)

ПсА та псоріаз визначаються багатьма вченими як різні фенотипи одного захворювання, що може ускладнювати для клініцистів розділення цих двох станів (Sherri, 2024). Окрім того, пацієнти із псоріазом та/або без супутнього ПсА можуть мати гіперурикемію як наслідок посиленого метаболізму пуринів під час обміну клітин епідермісу (Baumann 1961). Ця ознака була пов’язана зі ступенем ураження шкіри серед осіб із ПсA (Merola, 2015; Prasad, 2007).

Подагра

Кристали моноурату натрію, що утворюються при гіперурикемії, відіграють ключову патогенну роль у розвитку та прогресуванні іншого захворювання – подагри. Вона є класичним прикладом кристал-опосередкованого артриту, за якого імунна система реагує на накопичення кристалів урату натрію в суглобах і навколишніх тканинах. Хоча підвищений рівень сечової кислоти у крові не завжди призводить до розвитку захворювання, саме гіперурикемія створює умови для формування кристалів, які осідають у суглобах, бурсах, сухожилках і навколишніх тканинах. Це ускладнює клінічну оцінку пацієнтів із гіперурикемією, оскільки зміни у суглобах можуть бути характерними як для подагричної артропатії, так і для ПсА. Відмінність між ПсА, асоційованим із гіперурикемією, та подагрою з супутнім псоріазом часто є складним завданням навіть для досвідчених клініцистів.

R. Felten et al. (2020) запропонували термін Psout для опису взаємодії між ПсА та подагрою. На даний час залишаються невизначеними спільні для них патофізіологічні механізми. Однак наявні клінічні дані вказують на те, що ураження шкіри слід брати до уваги під час оцінки пацієнтів із ПсА, оскільки це потенційно може відігравати величезну роль у переході осіб із псоріатичним захворюванням до фенотипу Psout (Sherri, 2024).

Реактивний артрит

Ще однією причиною суглобових уражень може бути реактивний артрит (РеА). Це гострий артрит, спровокований позасуглобовою бактеріальною інфекцією, часто в шлунково-кишковому або сечостатевому тракті, за якого мікроорганізм-збудник не можна культивувати з синовіальних зразків. Після виявлення зв’язку між HLA-B27 і РеА термін «реактивний артрит, асоційований із HLA-B27» став загальноприйнятим, переважно після інфекцій, викликаних Enterobacteria і Chlamydia. Проте низка інших артритів відповідають оригінальному визначенню, що привело до припущення, що РeA можна розділити на B27-асоційовану та неасоційовану форми (Toivanen, 1999).

Дві основні клінічні ознаки, що характеризують РеА (Braun, 2000):

інтервал від кількох днів до тижнів між попереднім інфекційним захворюванням та артритом;
типова моно- або олігоартикулярна картина артриту, яка часто охоплює нижні кінцівки та іноді пов’язана з дактилітом та ентезитом.

Пацієнти із підозрою на РеА, ознаки яких спочатку або згодом задовольняють критерії оцінки (ASAS), також вважаються такими, що мають форму Сп А. Поширеність НLA-B27 в осіб із РеА загалом оцінюється від 30 до 50% (Carter, 2009). Таким чином, позитивний тест збільшує ймовірність правильного діагнозу.

До найпоширеніших збудників інфекцій, що спричиняють РеА, належать Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica і Y. Pseudotuberculosis, Salmonella enterica Typhimurium enteritidis Paratyphi B, C тощо, Shigella flexneri, S. sonnei та S. dysenteriae Campylobacter jejuni, Chlamydia pneumoniae, а також COVID‑19 (Zeidler, 2021; Migliorini, 2023). Характерними проявами кишкових або сечостатевих інфекцій, які можуть викликати РеА, є діарея або уретрит. Немає даних, які б вказували на те, чи відрізняються перебіг захворювання або прогноз РеА у пацієнтів із наявною симптоматичною хворобою або без попередньої патології.

Окрім того, систематичний огляд і метааналіз рандомізованих досліджень, де порівнювали антибіотикотерапію із плацебо або терапію без антибактеріальних препаратів для лікування РеА, продемонстрував, що застосування антибіотиків не зменшує ймовірність недосягнення ремісії РеА (Barber, 2013). Таким чином, антибактеріальні засоби не показані при РеА, але можуть бути доцільними у разі лікування основного інфекційного захворювання, якщо зберігаються клінічні ознаки.

Артрит, спричинений хворобою Лайма

Хвороба Лайма – це трансмісивне захворювання, яке передається кліщами, спричинене одним із трьох патогенних видів спірохети Borreliella. Лайм-артрит досі залишається другим за частотою проявом хвороби Лайма (Schwartz, 2017). Вже на ранній стадії захворювання у пацієнтів можуть розвиватися мігруючі артралгії, які слід відрізняти від артриту, що спостерігається на пізніх стадіях хвороби. Лайм-артрит зазвичай проявляється рецидивними короткими нападами набряку одного або більше суглобів.

Моноартрит колінного суглоба є найпоширенішим клінічним проявом, але можливе асиметричне ураження будь-якого іншого суглобу. Іноді спостерігається периартикулярне ураження, що призводить до бурситу та/або тендиніту.

Ключовими діагностичним маркерами для підтвердження Лайм-артриту є укусу кліща в анамнезі та серологічне дослідження. У всіх осіб із Лайм-артритом виявлятиметься імуноглобулін (Ig) G у сироватці крові до B. burgdorferi, оскільки Лайм-артрит є пізнім проявом хвороби. Пацієнти із Лайм-артритом також можуть мати IgM, однак це не обов’язковий критерій діагностики.

Фармакологічне лікування суглобових проявів має на меті:

зменшення клінічних проявів, зокрема болю;
проведення заходів для запобігання функціональним обмеженням, які можуть виникати безпосередньо внаслідок активності захворювання.

Першою лінією фармакотерапії для всієї групи СпА є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). При гострому артриті НПЗП призначають як основний засіб, насамперед тому, що лікування причини захворювання не полегшує симптоми артриту, а також через те, що більшості пацієнтів не потрібні хворобомодифікувальні антиревматичні препарати для контролю запалення.

Серед усіх НПЗП диклофенак вже більш як 30 років посідає провідне місце у лікуванні запальних станів. Це золотий стандарт у світовій клінічній практиці, що підтверджує його незмінну ефективність. Серед високоякісних препаратів диклофенаку відмінною якістю вирізняється Диклоберл^®, створений провідною фармацевтичною компанією Berlin-Chemie. Він представлений у різних формах і дозуваннях, серед яких особливу увагу привертають капсули пролонгованої дії Диклоберл^® ретард по 100 мг. Завдяки ретардній формі забезпечується тривала ефективність препарату впродовж 24 год, що дозволяє досягти максимального ефекту зі збереженням безпеки. Метааналіз досліджень підтвердив, що диклофенак у дозуванні 150 мг/добу є найефективнішим НПЗП, доступним для зменшення болю та поліпшення функції суглобів (da Costa, 2017).

Диклоберл^® забезпечує не лише ефективне зняття больового синдрому, але й активну профілактику вторинних змін у суглобі, що робить його ідеальним вибором для пацієнтів зі СпА. Лікарі відзначають високу якість і надійність Диклоберлу як незамінного інструменту в боротьбі із болем та обмеженням рухливості.

Підготувала Ольга Загора