26 березня, 2025

Комбінована антигіпертензивна терапія раміприлом та амлодипіном: у чому переваги?

Артеріальна гіпертензія (АГ) є найпоширенішим неінфекційним захворюванням на глобальному рівні та в Україні зокрема. Практично половина пацієнтів з АГ отримують антигіпертензивну терапію, але лише 14% мають контрольований артеріальний тиск (АТ) <140/90 мм рт. ст. Украй низький показник ефективності контролю АТ у популяції є ключовим чинником серцево-судинної (СС) смерті, за яким Україну віднесено до категорії країн із дуже високим СС-ризиком. Це спонукає фахівців медичної сфери до пошуку дієвих терапевтичних рішень, адже своєчасна діагностика й ефективне лікування із досягненням та утриманням АТ у межах цільового діапазону здатні значно зменшити ймовірність СС-смерті та розвитку мозкового інсульту, інфаркту міокарда (ІМ), фібриляції передсердь (ФП) й інших патологій. Розглянемо переваги комбінації одних із флагманів серед інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) – раміприлу та блокаторів кальцієвих каналів (БКК) – амлодипіну в лікуванні АГ.

При виборі тактики лікування АГ доцільно спиратися вітчизняний документ – Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гіпертонічна хвороба (Артеріальна гіпертензія)» (УКПМД, 2024). У протоколі представлені принципи діагностики, лікування та профілактики АГ в Україні з позиції послідовності надання видів медичної допомоги. Обґрунтування та положення УКПМД побудовані на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених у настанові щодо менеджменту пацієнтів з АГ Європейського товариства гіпертензії (ESH, 2023). Зокрема, в УКПМД детально викладені аспекти вибору стратегії фармакотерапії АГ і супутніх факторів ризику з урахуванням наявності ускладнень, супутніх захворювань та загального СС-ризику.

Так, лікування пацієнта з АГ передбачає застосування немедикаментозних та медикаментозних методів із метою досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку СС-ускладнень за рахунок досягнення та підтримання цільового рівня АТ, модифікації факторів ризику, ефективної терапії супутніх клінічних станів.

Первинні цілі та критерії успішної фармакотерапії АГ

Первинною метою лікування для більшості пацієнтів з АГ є досягнення АТ <140/80 мм рт. ст.; у пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД), хронічною хворобою нирок (ХХН) цільовий АТ становить 130/80 мм рт. ст. У разі сприятливої переносимості рекомендована інтенсифікація терапії з досягненням систолічного (САТ) / діастолічного АТ (ДАТ) у діапазоні 120‑130/70‑80 мм рт. ст.

В осіб з АГ віком 18‑79 років поріг офісного САТ/ДАТ для старту медикаментозного лікування становить 140 та/або 90 мм рт. ст. Для пацієнтів віком ≥80 років фармакотерапію рекомендовано починати, коли рівень офісного САТ ≥160 мм рт. ст., хоча можна розглядати й САТ у межах 140‑160 мм рт. ст. У «крихких» хворих пороговий рівень АТ для ініціювання антигіпертензивного лікування визначається індивідуально. Медикаментозну терапію АГ у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) в анамнезі, переважно ішемічною хворобою серця (ІХС), слід розпочинати за високо-нормального діапазону АТ (САТ ≥130 або ДАТ ≥80 мм рт. ст.).

Важливо, що негайне медикаментозне лікування АГ розпочинають в осіб із наявним ураженням органів-мішеней, ХХН, ССЗ, незалежно від ступеня АГ.

Стратегії лікування АГ

До основних класів антигіпертензивних препаратів для застосування в межах фармакотерапії першої лінії належать:

іАПФ;
блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА);
тіазидні та тіазидоподібні діуретики;
БКК;
β-блокатори.

Лікарські засоби другої лінії включають петльові діуретики, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів, α-блокатори, препарати центральної дії та вазодилататори. Препарати другої лінії переважно використовуються у пацієнтів із резистентною АГ як 4-й і більше компоненти фармакотерапії для зниження АТ. Також вони мають показання для застосування у деяких особливих клінічних ситуаціях (наприклад, метилдопа – для лікування АГ у вагітних, петльові діуретики – у хворих на тяжку ХХН).

Для більшості пацієнтів рекомендовано починати лікування із подвійної комбінації препаратів у складі іАПФ або БРА + БКК або тіазидний/тіазидоподібний діуретик. Подальшу стратегію терапії відображено на рисунку. На будь-якому етапі лікування рекомендовано застосовувати комбіновані ліки, а перші позиції серед препаратів першої лінії посідають, власне, іАПФ та БКК.

Рисунок. Стратегія лікування АГ
Примітка: Адаптовано за ESH (2023)

Переваги іАПФ раміприлу

Раміприл – високоліпофільний препарат з абсолютною біодоступністю 28‑35%, коли 5 мг перорального раміприлу порівнюють із такою ж дозою, введеною внутрішньовенно. Саме завдяки своїй високій ліпофільності раміприл легко проникає до тканин і, відповідно, має високу здатність зв’язувати тканинний АПФ (Shafiq et al., 2006). У таблиці наведене порівняння індексів ліпофільності активних форм основних іАПФ (Папова, 2020).

Таблиця. Індекс ліпофільності активних форм основних іАПФ
Активна форма іАПФ	Індекс ліпофільності
Раміприлат	0,92
Периндоприлат	0,87
Еналаприлат	0,11
Каптоприл	0,08
Лізиноприл	-2,44
Примітка: Адаптовано за: Ф.С. Папова (2022)

Своєю чергою пригнічення рецепторів АПФ знижує тканинну та циркулювальну активність АПФ, що приводить до зменшення вазопресорної активності та секреції альдостерону, а отже, зумовлює загальну вазодилатацію та ефективно знижує АТ (Shafiq et al., 2006).

Окрім того, іАПФ, зокрема раміприл, каталізують розпад брадикініну і підвищують його вміст, що:

посилює вазодилататорні ефекти;
зумовлює поліпшення функції ендотелію;
сприяє активації тромболітичної активності крові.

Так, за даними L.A. Alcocer et al. (2023), іАПФ блокують перетворення ангіотензину I в ангіотензин II, що блокує його дію на різні рецептори (AT₁, AT₂ і AT₄), які беруть участь у вазодилатації, вазоконстрикції, апоптозі, запаленні та ангіогенезі. Терапія іАПФ також пов’язана із підвищенням рівня брадикініну та брадикінін-опосередкованою стимуляцією ангіогенезу, що сприяє покращенню неоваскуляризації, індукованої гіпоксією.

У контексті терапії іАПФ раміприлом доцільно згадати ключові фундаментальні дослідження HOPE i MICRO-HOPE. Це не нові роботи, проте чому ж на них продовжують спиратися? Відповіддю на дане запитання є зміна парадигми стосовно вибору стратегії лікування АГ. Тож дослідження, які було проведено майже 25 років тому, досі не втрачають своєї актуальності.

Відтак, у дослідженні НОРЕ взяли участь 9297 пацієнтів віком ≥55 років із ССЗ або ЦД у поєднанні з принаймні ще одним фактором СС-ризику. Як первинна кінцева точка розглядався розвиток ІМ, інсульту або СС-смерть. Вторинна кінцева точка включала смерть із будь-якої причини, необхідність реваскуляризації, госпіталізацію із приводу нестабільної стенокардії або серцевої недостатності (СН) та ускладнення, пов’язані з ЦД (незалежно від того, чи потрібна була госпіталізація чи ні).

Пацієнти були рандомним чином розподілені на групи для приймання раміприлу (10 мг/добу, n=4645) або плацебо (n=4652). У факторіальному дизайні учасників також рандомізували для отримання вітаміну Е (n=4761) чи плацебо (n=4780).

Вихідні характеристики були добре збалансовані між групами лікування: 52% хворих мали раніше перенесений ІМ, 55% – стабільну стенокардію, 25% – нестабільну стенокардію, 43% – захворювання периферичних судин і 39% – ЦД. Про постійне припинення застосування оцінюваних препаратів повідомили 28,9% осіб у групі раміприлу і 27,3% – плацебо. Середній АТ становив 139/79 мм рт. ст. в обох групах на вихідному рівні та знизився до 136/78 мм рт. ст. при лікуванні раміприлом і 139/77 мм рт. ст. у групі плацебо наприкінці дослідження. Первинна кінцева точка (СС-смерть, ІМ або інсульт) виникала рідше на тлі терапії раміприлом.

Дослідження було зупинене на шість місяців раніше (через 4,5 роки) у зв’язку зі стійкими перевагами раміприлу в пацієнтів порівняно із плацебо. Так, раміприл знижував ризик досягнення комбінованої кінцевої точки на 22% (p=0,0004), ІМ – на 20%, інсульту – на 32%, СН – на 23%, СС-смерті – на 26%, загальної смертності – на 16%, потреби в реваскуляризації – на 15%, нових випадків ЦД – на 34% та клінічно вираженої нефропатії – на 24%. Після поправки на зміни САТ (2,4 мм рт. ст.) і ДАТ (1,0 мм рт. ст.) раміприл все ще знижував ризик комбінованого первинного результату на 25%.

Ще переконливішими виявилися результати субдослідження MICRO-HOPE. Відомо, що ЦД є потужним фактором ризику ССЗ та ниркових захворювань. Науковці вивчали, чи може іАПФ раміприл зменшити ймовірність розвитку цих патологій у пацієнтів із ЦД.

До субдослідження увійшли 3577 осіб з ЦД із числа пацієнтів, які брали участь у дослідженні HOPE. Первинною кінцевою точкою також був ІМ, інсульт або СС-смерть. Проте основною кінцевою точкою визначали розвиток нефропатії.

У цієї підгрупи пацієнтів було виявлено високодостовірне зниження відносного ризику (ВР) досягнення комбінованої первинної кінцевої точки (на 25%), зменшення ймовірності розвитку ІМ (на 22%), інсульту (на 33%) та СС-смерті (на 37%). Крім того, у групі раміприлу частота клінічно вираженої нефропатії знизилася на 24%.

Поза тим, що були отримані більш ніж достовірні докази, дослідження ефективності й безпеки раміприлу продовжуються і часом демонструють неочевидні переваги його застосування.

Так, у рандомізованому подвійно засліпленому плацебо контрольованому випробуванні A.A. Ahimastos et al. (2013) вивчали вплив раміприлу на тривалість ходьби (за допомогою тесту на біговій доріжці) та якість життя 212 пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій і переміжною кульгавістю (середній вік – 65,5 років). Період спостереження становив три роки. Учасників було рандомізовано на дві групи: раміприлу (n=106) та плацебо (n=106).

Серед пацієнтів, які завершили дослідження, 200 осіб дотримувалися режиму приймання ліків (100% прихильність до терапії). Абсолютно всі учасники продовжували приймати індивідуально підібрані препарати (звичайний режим лікування) протягом дослідження, без жодних змін у терапії. Використання раміприлу впродовж шести місяців не привело до суттєвих змін щодо жодного із параметрів безпеки крові.

Через шість місяців приймання раміприлу порівняно із плацебо асоціювалося зі збільшенням середнього часу ходьби без болю на 75 с (95% довірчий інтервал [ДІ] 60‑89 с; р<0,001) та максимального часу ходьби на 255 с (95% ДІ 215‑295 с; р<0,001). На додаток, раміприл покращував такі показники порівняно із плацебо (р<0,001 для всіх):

середній бал за опитувальником щодо порушень ходьби (WIQ) на 13,8 (95% ДІ 12,2‑15,5);
показник за швидкістю на 13,3 (95% ДІ 11,9‑15,2);
показник за підійманням сходами на 25,2 (95% ДІ 25,1‑29,4).

Загальний середній бал за фізичним компонентом опитувальника з оцінки якості життя (SF‑36) покращився на 8,2 (95% ДІ 3,6‑11,4; р=0,02) у групі раміприлу порівняно із плацебо.

Таким чином, серед пацієнтів із переміжною кульгавістю 24-тижневе лікування раміприлом сприяло суттєвому збільшенню часу безболісної та максимальної ходьби на біговій доріжці порівняно із плацебо. Це було пов’язано зі значним збільшенням компонента фізичного функціонування за SF‑36. Крім того, раміприл порівняно із плацебо асоціювався зі зниженням САТ -3,1 мм рт. ст. (95% ДІ від -3,8 до -2,5; р<0,001) та ДАТ -4,3 мм рт. ст. (95% ДІ від -5,2 до -3,4; р<0,001). Кореляція раміприлу із поліпшенням часу ходьби на біговій доріжці була зіставною у пацієнтів з АТ, вищим і нижчим за 140/90 мм рт. ст.

Отже, були отримані вражаючі результати щодо переваг іАПФ раміприлу. Тож за рахунок яких механізмів відбулися ці позитивні зміни?

Автори дослідження припускають, що терапія іАПФ може опосередковано впливати на покращення функціональної здатності шляхом декількох механізмів, що включають збільшення периферичного кровотоку та адаптацію структури і функції скелетних м’язів, що, ймовірно, підвищує вироблення аденозинтрифосфату. Поліпшення кровотоку може бути викликане вазодилатацією через зниження рівня ангіотензину II, симпатичним інгібуванням та покращенням функції ендотелію через збереження брадикініну.

Інгібування АПФ може сприяти адаптивним змінам у скелетних м’язах, які покращують ефективність поглинання та утилізації кисню і метаболічних субстратів. У пацієнтів із хронічною СН як інгібування АПФ, так і блокада рецепторів ангіотензину типу I корелювали із підвищенням здатності до фізичного навантаження та зміщенням ізоформ міозинового білка із важкого ланцюга у литкових м’язах від форми типу II до ізоформи типу I, яка є повільно аеробною і стійкою до втоми. Важливо, що короткотривале втручання не мало такого ефекту.

Інгібування АПФ також може мати прямий вплив на метаболізм глюкози у скелетних м’язах. Відомо, що інгібування АПФ посилює сигналізацію інсуліну та поглинання глюкози скелетними м’язами, що також покращує здатність ходити. Цей ефект, імовірно, опосередкований зниженням метаболізму брадикініну та подальшим впливом на оксид азоту, який збільшує доставку інсуліну та глюкози до м’язів. Окрім того, брадикінін безпосередньо стимулює інсулінозалежне та інсулінонезалежне поглинання глюкози м’язами.

Віддалені наслідки терапії раміприлом

Як відомо, інгібування АПФ знижує захворюваність і смертність у пацієнтів із СН після гострого інфаркту міокарда (ГІМ). J. Wu et al. (2021) вивчали переваги раміприлу щодо тривалого виживання в осіб із ГІМ, ускладненим СН. Так, вчені взяли за основу дослідження, проведене у Великобританії в 1993 р. Пацієнти із ГІМ і клінічною СН були випадковим чином розподілені на групи для приймання раміприлу або плацебо. Тривалість терапії серед 603 хворих (із них 455 чоловічої статі, середній вік – 64,7 року) становила 12,4 і 13,4 місяця для раміприлу (n=302) та плацебо (n=301) відповідно. Дослідники оцінювали очікувану тривалість життя та його подовження (різниця в медіані часу виживання) відповідно до тривалості спостереження (діапазон – 0‑29,6 року).

Станом на квітень 2019 р., подовження життя у групі раміприлу порівняно із плацебо становило 14,5 місяців (95% ДІ 13,2‑15,8). Зокрема, на тлі лікування раміприлом суттєвіше збільшувалася очікувана тривалість життя у пацієнтів із ЦД, ніж без нього (різниця – 32,1 vs 5 місяців відповідно), раніше перенесеним ГІМ (20,1 vs 4,9 місяця), попередньою СН (19,5 vs 4,9 місяця), АГ (16,6 vs 8,3 місяця), стенокардією (16,2 vs 5 місяців) і віком >65 років (11,3 vs 5,7 місяця). Враховуючи потенційну зміну терапії впродовж спостереження, справжній абсолютний ефект препарату може бути недооцінений на 28%.

Таким чином, для осіб із клінічно вираженою СН після ГІМ раміприл забезпечує довгострокову виживаність і подовження життя до 14,5 місяців за середньої тривалості лікування 13 місяців.

Профіль безпеки препарату

Надважливим аспектом при виборі лікування є профіль безпеки препарату. Безпеку раміприлу вивчали у багатьох дослідженнях. Розглянемо аспекти безпеки препарату в однієї з найбільш уразливих категорій пацієнтів – дітей.

У багатоцентровому рандомізованому плацебо-контрольованому подвійному сліпому дослідженні ІІІ фази із відкритим порівнянням вивчали безпеку й ефективність нефропротекторної терапії раміприлом у дітей із синдромом Альпорта (Gross et al., 2020). Педіатричні пацієнти отримували раміприл протягом 3‑6 років, а також було проведене шестимісячне подальше спостереження. Попередньо ліковані діти і ті, чиї батьки відмовилися від рандомізації, стали відкритою контрольною групою, дані якої порівнювали із проспективними реальними даними, отриманими від нелікованих дітей. Первинними кінцевими точками були безпека (побічні реакції) та ефективність (час до прогресування ниркової недостатності). З 66 олігосимптомних дітей 22 були рандомізовані, а 44 приєдналися до відкритого порівняння.

Результати продемонстрували, що терапія раміприлом не асоціювалася із жодними проблемами з безпекою (загалом 216,4 пацієнто-років на раміприлі; співвідношення частоти небажаних явищ 1,00; 95% ДІ 0,66‑1,53). Крім того, лікування раміприлом виявилося ефективним: у рандомізованій групі препарат знижував ризик прогресування захворювання майже вдвічі (ВР – 0,51 [0,12‑2,20]), гальмував розвиток альбумінурії та швидкість зниження клубочкової фільтрації (ШКФ). У скоригованому аналізі ознаки ефективності були підтверджені проспективними даними учасників, які отримували відкриту терапію, порівняно із нелікованими дітьми, у котрих раміприл зменшував прогресування майже наполовину (0,53 [0,22‑1,29]).  Таким чином, дослідження демонструє безпеку раннього початку лікування раміприлом і можливість сповільнення розвитку ниркової недостатності на багато років, підкреслюючи цінність превентивної терапії.

Користь БКК амлодипіну

У контексті переваг БКК амлодипіну спершу розглянемо, знову ж таки, дані фундаментальних досліджень. Багатьом клініцистам добре відомі результати одного із ключових випробувань ASCOT (2006), відповідно до яких лікування комбінацією амлодипіну з іАПФ істотно знижувало ризик загальної смерті (11%), нефатального ІМ (13%), інсульту (23%), частоту СС-смерті (24%) та ЦД (30%) порівняно із поєднанням атенололу з бендрофлуметіазидом. Цей проєкт мав революційний вплив, тому наразі наявні безліч публікацій, аналізів та оглядів про нього у вільному доступі.

J.G. Wang et al. (2023) виконали огляд літератури, в якому зосередилися, зокрема, на ролі амлодипіну в профілактиці інсульту. Так, у багатьох знакових дослідженнях було продемонстровано користь амлодипіну для запобігання розвитку інсульту. Наприклад, за даними дев’яти випробувань, амлодипін зменшував імовірність виникнення інсульту порівняно із плацебо (на 40%), іАПФ (на 18%), БРА (на 16%) та діуретиками або β-блокаторами (на 14%). У дослідженні ASCOT лікування амлодипіном знижувало ВР інсульту на 23% порівняно із групою атенололу. Амлодипін також продемонстрував кращий захист від інсульту (16%) та ІМ (17%), ніж БРА. Згідно із результатами метааналізу S.S. Iyengar et al. (2021), який включав 13 досліджень і понад 50 тис. пацієнтів, амлодипін знижував частоту ІМ (13%) порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами.

Для пояснення переваг БКК, зокрема амлодипіну, щодо профілактики інсульту було запропоновано кілька механізмів:

Амлодипін має довшу тривалість дії, ніж майже всі інші антигіпертензивні ліки.
Товщина комплексу інтима-медіа сонної артерії тісно корелює із СС-подіями. БКК, такі як амлодипін, можуть зменшувати її прогресування ефективніше, ніж діуретики, β-блокатори або іАПФ, що сприяє кращому захисту від інсульту.
БКК здатні зменшувати міжіндивідуальну варіабельність АТ. За даними метааналізу, БКК і непетльові діуретики зменшували міжіндивідуальну варіабельність АТ, тоді як іАПФ і БРА мали незначний ефект, а β-блокатори підвищували цей показник. БКК порівняно із плацебо зменшували міжіндивідуальну варіабельність АТ суттєвіше, ніж усі інші класи препаратів (Webb et al., 2010).

У цьому ж огляді дослідники вивчали переваги приймання амлодипіну в певних групах пацієнтів.

Пацієнти зі стенокардією

Близько 47% ризику розвитку ІХС пов’язано з АГ. Європейське товариство кардіологів (ESC) та Американська асоціація cерця (AНA) рекомендують БКК окремо або в комбінації з β-блокатором як препарати першої лінії при лікуванні стабільної ІХС. У проспективному подвійному сліпому дослідженні B. Jоrgensen et al. (2000) було показано, що використання амлодипіну знижує частоту повторної черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики та клінічних ускладнень при застосуванні за два тижні до ангіопластики і протягом чотирьох місяців після неї. У відкритому рандомізованому випробуванні за участю пацієнтів з АГ та ЦД 2-го типу терапія амлодипіном сприяла більш значущому зниженню товщини комплексу інтима-медіа порівняно із БРА. Це свідчить про те, що амлодипін має інгібувальний вплив на ранній атеросклеротичний процес (Ikeda et al., 2009).

Крім того, у проспективному рандомізованому дослідженні B. Pitt et al. (2000) амлодипін асоціювався з меншою кількістю госпіталізацій із приводу нестабільної стенокардії (на 33%) та коронарної реваскуляризації (на 43%), незалежно від застосування β-блокаторів, нітратів або ліпідознижувальної терапії. Цікаво, що у випробуванні ASCOT повідомлялося, що амлодипін діє синергічно з аторвастатином у запобіганні коронарним наслідкам. Були й інші дані про синергізм між цими двома препаратами. Таким чином, амлодипін може бути обґрунтованим вибором для запобігання прогресуванню атеросклеротичного захворювання судин.

Пацієнти із ЦД

У настанові Американської діабетичної асоціації (ADA, 2023) БКК рекомендовані як терапія першої лінії для пацієнтів із ЦД без альбумінурії та ІХС. Також зазначено, що за відсутності альбумінурії іАПФ та БРА не забезпечують кращого СС-захисту порівняно із БКК та діуретиками. Важливо зауважити, що β-блокатори і діуретики погіршують інсулінорезистентність і метаболізм ліпопротеїнів, тоді як іАПФ, БКК і α-блокатори є нейтральними. Аналіз бази даних показав, що варіабельність ранкового домашнього АТ була нижчою в осіб із ЦД 2-го типу, які отримували БКК, ніж на тлі БРА та/або іАПФ. Лікування БКК достовірно корелювало зі зниженням варіабельності АТ незалежно від інших потенційних кофакторів (Ushigome et al., 2013).

Систематичний огляд і метааналіз продемонстрували, що ризик інсульту в пацієнтів із ЦД, які отримували амлодипін, знижувався порівняно з іншими методами лікування, як-то діуретики, β-/α-блокатори, іАПФ або БРА (Jeffers et al., 2015). Ретроспективний аналіз показав, що у хворих на ЦД, які недостатньо реагували на амлодипін у дозі 5 мг, підвищення титрування амлодипіну до 10 мг/добу сприяло клінічно значущому і статистично достовірному зниженню САТ і ДАТ (Jeffers et al., 2014).

Пацієнти із ХХН

Зниження АТ є ефективною стратегією профілактики СС-подій в осіб із помірно зниженою розрахунковою ШКФ. Довготривале спостереження у дослідженні ALLHAT показало, що пацієнти із порушенням функції нирок, які отримували амлодипін, зберігали вищі середні рівні ШКФ порівняно з хлорталідоном на 4-му році лікування. У ретроспективному аналізі учасників ASCOT і ALLHAT варіабельність САТ була стабільно нижчою у групі амлодипіну порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами (хлорталідоном чи лізиноприлом), незалежно від ШКФ.

На додаток, у дослідженні U. Jadhav et al. (2021) на тлі терапії амлодипіном було продемонстровано захист нирок, подібний до інших БКК, та вищу ефективність щодо зниження АТ при менших дозах. Амлодипін також рекомендований для зниження АТ у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні хворі на гемодіалізі, рандомізовані для приймання 10 мг амлодипіну, мали значно меншу ймовірність вторинної комбінованої кінцевої точки, що включала, СС-події, потребу в коронарній ангіопластиці або аортокоронарному шунтуванні, ішемічний інсульт, захворювання периферичних судин і смерті, ніж ті, хто отримував плацебо (Tepel et al., 2008).

Пацієнти з АГ

Варто згадати ще одну ґрунтовну роботу S.-A. Lee et al. (2013), які порівнювали вплив БКК амлодипіну на СС-наслідки з антигіпертензивними препаратами інших груп у пацієнтів з АГ. Автори метааналізу, що включав сім довготривалих досліджень, отримали такі результати:

Ризик ІМ значно знижувався при застосуванні амлодипіну порівняно із терапевтичною схемою, що не містила БКК: відношення шансів (ВШ) – 0,91 (95% ДІ 0,84‑0,99; р=0,03).
Ймовірність розвитку інсульту також значно зменшилася (ВШ – 0,84; 95% ДІ 0,79‑0,90; р<0,00001).
Лікування на основі амлодипіну асоціювалося зі зниженням ризику загальних СС-подій на 10% (ВР – 0,90; 95% ДІ 0,82‑0,99; р=0,02) і смертності із будь-яких причин (ВР – 0,95; 95% ДІ 0,91‑0,99; р=0,01).

Отже, амлодипін знижує ризик загальних СС-подій, а також смертність від усіх причин порівняно зі схемами лікування без застосування БКК, що вказує на його користь для пацієнтів із високим СС-ризиком.

Застосування фіксованих комбінацій раміприлу й амлодипіну: переваги за даними досліджень

Обговоривши переваги застосування одних із флагманів антигіпертензивного лікування, розглянемо ефективність і безпеку фіксованих комбінацій раміприлу та амлодипіну. Так, користь комбінації раміприлу й амлодипіну було продемонстровано у численних дослідженнях, серед яких:

RAMONA (2016), в якому було достовірно доведено, що фіксована комбінація раміприлу/амлодипіну виявилася високоефективною, добре переносилася і мала додаткові сприятливі метаболічні ефекти у пацієнтів з АГ, ЦД та високим СС-ризиком, які не досягали цільового АТ на тлі попередньої антигіпертензивної терапії багатьма класами препаратів.
ATAR (2008), яке включало 222 пацієнти з АГ 1‑2-го ступеня, що отримували раміприл/амлодипін у дозі 2,5/2,5 мг або амлодипін у дозі 2,5 мг із подальшим підвищенням до 5/5 та 10/10 мг (комбінація) й 5 та 10 мг (монотерапія). Середні показники зниження САТ і ДАТ, визначені за допомогою 24-годинного амбулаторного моніторингу, були достовірно вищими у групі комбінованого лікування, ніж за монотерапії (-20,76±1,25 vs -15,80±1,18 мм рт. ст. та -11,71±0,78 vs -8,61±0,74 мм рт. ст. відповідно; обидва р=0,004).

На підтвердження цих даних минулого року було проведене ретроспективне обсерваційне дослідження, присвячене довгостроковому впливу комбінації раміприлу й амлодипіну та вільних еквівалентних доз (ВЕД) на серйозні СС-події (MACE) в осіб з АГ (Gаbor et al., 2024). Після аналізу бази даних Угорського національного фонду медичного страхування у дослідження були включені пацієнти віком ≥18 років з АГ, які отримували раміприл + амлодипін в одній таблетці (n=104 882) або в комбінації ВЕД (n=68 324) – 5/5, 5/10, 10/5 і 10/10 мг – за період із 2012 по 2018 рр. Подальше спостереження тривало до 60 місяців.

Первинною кінцевою точкою була персистенція препарату, вторинною – MACE. Частота неперсистування препарату була достовірно нижчою при застосуванні фіксованої комбінації раміприл + амлодипін у дозі 5/5 мг, ніж ВЕД, із 1-го по 24-й місяць (р<0,001) і протягом усього періоду спостереження в інших комбінаціях. Показник MACE був значно нижчим при застосуванні всіх доз раміприлу й амлодипіну в фіксованих комбінаціях порівняно із ВЕД. Не було виявлено впливу віку та статі на обидві кінцеві точки.

Отже, результати дослідження додатково підтверджують позитивний вплив застосування фіксованих комбінацій раміприлу й амлодипіну на 60-місячну персистенцію та MACE при АГ.

Одним із представників фіксованих комбінацій раміприлу й амлодипіну є Хартил^® АМ. Препарат представлений у різних дозах обох діючих речовин, що дозволяє обрати оптимальний режим лікування та коригувати його у разі потреби. Потужна доказова база, ефективність та зручність застосування робить Хартил^® АМ одним із провідних препаратів вибору в пацієнтів з АГ, зокрема за наявності супутньої патології, як-то ЦД, ураження нирок тощо.

Підготувала Наталія Нечипорук

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 1 (98) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 1 (98) 2025 р.