9 липня, 2025
Особливості антигіпертензивної терапії діуретиками у коморбідних пацієнтів
Наприкінці травня відбувся Медичний форум «Ukraine Nephro-Urology» – важлива подія для спеціалістів у сфері нефрології. Та чи лише для нефрологів цей захід набув вагомого значення? Очевидно, ні. Олена Олександрівна Торбас, к.мед.н., наукова співробітниця відділу вторинних і легеневих гіпертензій ДУ «Національний науковий центр імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), розповіла про особливості антигіпертензивної терапії діуретиками у коморбідних пацієнтів.
Олена Олександрівна почала виступ із подяки за можливість висловити кардіологічну точку зору на проблеми у сфері нефрології. У цьому контексті вона зупинилася на лікуванні артеріальної гіпертензії (АГ) у коморбідних, зокрема, нефрологічних пацієнтів. Спікерка зробила акценти на тих станах, які можна вчасно скорегувати і не допустити значних ускладнень у таких хворих та на що слід звернути увагу, аби краще контролювати серцево-судинний (СС) ризик.
Зокрема, О.О. Торбас детальніше зупинилася на останніх європейських рекомендаціях щодо лікування АГ, як-то настанова Європейського товариства з гіпертензії (ESH, 2023) та настанова Європейського товариства кардіологів (ESC, 2024). Для роботи над рекомендаціями ESH залучило Європейську асоціацію нефрології (ERA), і власне вплив нефрологів простежується у цьому документі. Своєю чергою ESC у 2024 р. об’єдналася із Європейською асоціацією з вивчення цукрового діабету (EASD) та Європейською організацією інсульту (ESO). Тому в контексті коморбідної нефрологічної патології краще спиратися на настанову ESH 2023 р.
Важливі оновлення настанови ESH для нефрологів
Почнімо із класифікації АГ. Відповідно до рекомендацій ESH (2023), є три категорії нормального артеріального тиску (АТ): оптимальний (<120/<80 мм рт. ст.), нормальний (120‑129/80‑84 мм рт. ст.) і високий нормальний (130‑139/85‑89 мм рт. ст.). Всі показники, вищі за ці значення, дають підстави для встановлення діагнозу АГ і потребують призначення комбінованої терапії як стартової. Та чи застосовується досі монотерапія, чи є для неї місце? Так, це особи із високим нормальним рівнем АТ. Тобто нішею для монотерапії є стан, коли у пацієнта ще немає АГ, але АТ помірно підвищений, і є додаткові фактори СС-ризику.
Важливим оновленням у класифікації АТ, особливо для нефрологів, є поява ізольованої діастолічної гіпертензії. Раніше кардіологи здебільшого звертали увагу на ізольовану систолічну АГ, оскільки у кардіологічного пацієнта рівень діастолічного АТ (ДАТ) не так суттєво пов’язаний із СС-прогнозом. А от при нефрологічній патології рівень ДАТ має вагоме значення для прогнозу.
Щодо лікування, у рекомендаціях ESH (2023) зазначено ті самі принципи, що й у попередніх: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) слід комбінувати із блокатором кальцієвих каналів (БКК) або діуретиком – це подвійна комбінована терапія. Або ж поєднують три групи ліків. За наявності резистентної АГ можна додати блокатори альдостерону. Тут варто наголосити, що поєднувати іАПФ та БРА не рекомендовано. Бета-блокатори теж входять до препаратів першої лінії, але за наявності відповідних показань.
Значення АГ при хронічній хворобі нирок
Згідно із рекомендаціями ESH (2023), АГ є основним фактором ризику розвитку та прогресування хронічної хвороби нирок (ХХН). Саме тому ефективніше виявити зниження функції нирок на ранній стадії, зробити правильні акценти в антигіпертензивній терапії, ніж потім лікувати пацієнта із вже сформованою ХХН.
Обрати оптимальний менеджмент для таких хворих – непросте завдання, адже деякі антигіпертензивні препарати першої лінії мають нефротоксичні побічні ефекти, що звужує вибір терапії. Відповідно, формується «хибне коло», коли ХХН є фактором прогресування АГ, а через підвищення рівня АТ поглиблюється ураження нирок. Часто такі пацієнти переходять на ІІ або ІІІ ст. АТ і до групи високого або дуже високого ризику. А це означає, що слід призначати потужні пролонговані антигіпертензивні препарати».
Очевидно, що першою метою лікування є досягнення цільових рівнів АТ, а саме для систолічного АТ (САТ) – це діапазон 120‑140 мм рт. ст., для ДАТ – 70‑80 мм рт. ст. Окрім того, нижче визначеного у настанові ESH (2023) рівня АТ не слід опускатися: 120/70 мм рт. ст. для офісного АТ. Також пацієнтам груп високого і дуже високого ризику доцільно призначати ліпідознижувальну терапію і системний контроль цукру.
Препарати із нефропротекторною активністю
О.О. Торбас зазначила, що таким хворим слід обов’язково призначати статини, які на додачу до ліпідознижувальних властивостей мають нефропротекторний ефект. Окрім того, таку дію мають іАПФ, БРА (особливо при діабетичній нефропатії), діуретики, препарати, які знижують рівень сечової кислоти. Також варто згадати про діуретики, які мають доведену антигіпертензивну дію. В рекомендаціях ESH (2023) чітко виділені групи діуретиків із доведеним антигіпертензивним ефектом – тіазидні і тіазидоподібні діуретики.
У цьому контексті цікавими є результати метааналізу G.C. Roush et al. (2015), в якому проводили пряме порівняння гідрохлортіазиду (ГХТЗ), індапаміду і хлорталідону щодо антигіпертензивних і метаболічних ефектів. Було виявлено, що індапамід порівняно із ГХТЗ сприяв суттєвішому зниженню АТ (-5 мм рт. ст.). Зокрема, обидва препарати еквівалентно знижують рівень калію, тобто вони є абсолютно зіставними за побічними ефектами.
Чому ж рівень зниження АТ є таким важливим показником? У метааналізі за участю 73 913 пацієнтів було доведено, що додаткове зниження САТ на 5 мм рт. ст. приводить до додаткового зменшення кількості інсультів (Reboldi et al., 2011).
Щодо лікування резистентної АГ, ефективний менеджмент таких пацієнтів має поєднувати модифікацію способу життя, усунення впливу всіх речовин, які підвищують АТ, і послідовне додавання антигіпертензивних препаратів до початкової потрійної комбінованої терапії. Контроль АТ може бути покращений за рахунок збільшення дози вже призначеного сечогінного засобу або переходу на потужніший тіазидний чи тіазидоподібний діуретик (хлоталідон або індапамід).
Щодо антигіпертензивної ефективності індапаміду, спікерка навела результати ще одного метааналізу 80 досліджень за участю 10 818 пацієнтів, в якому досліджували динаміку зниження САТ і ДАТ на тлі застосування різних груп антигіпертензивних препаратів, зокрема діуретиків (Baguet et al., 2007). Середнє зниження САД/ДАТ у групі індапаміду було максимальним (-22,2/-11,7 мм рт. ст.). У групі ГХТЗ ці показники становили -18/-11 мм рт. ст., еналаприлу – -13,9/-9,8 мм рт. ст.
Крім того, в низці рандомізованих клінічних досліджень, на які спираються рекомендації ESH (2023), було показано переваги індапаміду порівняно із ГХТЗ. Так, індапамід краще знижує ризик розвитку СС-подій, має потужнішу антигіпертензивну дію, демонструє більш пролонгований ефект та меншу кількість побічних явищ через метаболічну нейтральність.
Якщо ж адекватна антигіпертензивна терапія не дає належного ефекту, слід провести добове моніторування АТ та визначити добовий індекс.
Зазвичай АТ знижується під час сну. Хоча ступінь зниження АТ уночі є досить мінливою величиною, у рекомендаціях ESH (2018) було запропоноване порогове значення >10 мм рт. ст., за якого пацієнт може належати до групи «deeper», тобто має нормальне зниження АТ у нічні години. Своєю чергою «non-deeper» – це категорія осіб із недостатнім зниженням АТ уночі, «over-deeper» – пацієнти із надмірним зниженням АТ вночі та «night-peaker» – особи із нічною гіпертензією.
Чому для клініцистів важлива ця сегрегація? Описані порушення циркадного ритму асоційовані з вищою частотою розвитку інсультів і гіпертрофії лівого шлуночка. У жінок «non-deeper» кількість випадків ішемічної хвороби серця та смерті внаслідок інфаркту міокарда є більшою, а також вища частота і тяжкість мікроальбумінурії.
Повертаючись до індапаміду, варто зазначити, що за рахунок високої ліпофільності (у 5‑80 разів вища, ніж у ГХТЗ, хлорталідону, фурасеміду) цей препарат змінює проникність мембран для Са+, наслідком чого є зниження скоротливої здатності гладкої мускулатури судин, що дає змогу тривало зберігати сталість концентрації та 24-годинний контроль АТ (Campbell et al., 1981).
Олена Олександрівна зупинилася на ще одному важливому для клініцистів нюансі, а саме, як впливає швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) на антигіпертензивну ефективність діуретиків. Так, ГХТЗ дієвий щодо зниження АТ тільки при зниженні ШКФ до 60 мл/хв. Своєю чергою індапамід зберігає антигіпертензивну активність при зниженні ШКФ аж до 30 мл/хв.
На вітчизняному ринку молекула індапаміду представлена, зокрема, препаратом Індап® (PRO.MED.CS Prahа a.s.). Переваги цього лікарського засобу наступні:
- Індап® випускається у таблетованій формі 2,5 мг, яка ділиться на 4 частини, що дуже зручно для титрування дози за потреби;
- підходить як для моно-, так і для комбінованої терапії;
- має вазодилаційні, антигіпертензивні властивості;
- не впливає на метаболізм ліпідів і вуглеводів;
- має нефропротекторний ефект;
- знижує ризик розвитку інсульту;
- включений до національних та європейських рекомендацій із лікування АГ.
Підготувала Наталія Нечипорук
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (100) 2025 р.
