17 грудня, 2021
Проблема доступності високоспеціалізованої медичної допомоги хворим на ревматоїдний артрит в Україні
28-30 жовтня відбувся Національний конгрес ревматологів України, під час якого основну увагу було приділено таким ревматологічним захворюванням, як ревматоїдний артрит (РА) та анкілозуючий спондиліт (АС). У рамках заходу обговорювалися актуальні моменти щодо змін у лікуванні РА та значення профілактики. Із блискучою доповіддю «Проблема доступності високоспеціалізованої медичної допомоги хворим на РА в Україні» виступив завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), член президії правління Асоціації ревматологів України, президент Асоціації ревматологів м. Києва, професор Олег Борисович Яременко.
Поширеність РА в Україні
На РА в Україні хворіють 100 376 осіб в абсолютних показниках; 6070 хворих/рік складає захворюваність за 2019 рік. Статистика свідчить, що 20-30% пацієнтів із РА є рефрактерними до всіх видів лікування. Своєю чергою, до 50% хворих, які розпочинають отримувати новий хворобомодифікувальний протиревматичний препарат (ХМПРП), мусять припинити його використання впродовж 12-18 міс у зв’язку з неефективністю або виникненням небажаних явищ.
Ініціатива Fit for work
Існує т. зв. ініціатива Fit for work Europe – це особлива ініціатива, яка сприяє зміні ставлення до людей працездатного віку, котрі мають захворювання кістково-м’язової системи (ЗКМС).
Основною і найважливішою метою є упровадження змін щодо ставлення до працівників із недугами опорно-рухового апарату на всіх етапах: діагностики, лікування та реабілітації шляхом проведення й обґрунтування незалежних досліджень за 3 основними напрямами – суспільне значення, клінічні дослідження, економічна складова системи охорони здоров’я. Лідер представленої коаліції – Британське незалежне товариство праці. З огляду на те, що в Україні проблематика ЗКМС посідає важливе місце, наша держава також долучилася до цього проєкту.
РА й АС можна вважати тягарем сьогодення. Крім того, ≈4% працездатного населення в Україні страждає на ЗКМС; інвалідизація становить 20%; випадки хірургічного втручання – 5%, стаціонарного лікування – 41%; особи, які потребують догляду, – 22%; ті, хто має тимчасову непрацездатність упродовж року, – 57% та люди зі зниженою зайнятістю – 3%.
Доступність лікування РА в Україні
На превеликий жаль, тільки 2,5% пацієнтів із РА в Україні мають змогу за власні кошти регулярно купувати лікарські засоби (ЛЗ) для ефективного лікування середньо-тяжкого чи тяжкого ступеня РА. Саме тому для забезпечення широкого доступу до зареєстрованих в Україні ЛЗ, що дозволяють ефективно лікувати РА (біологічні та таргетні синтетичні ХМПРП), необхідно залучати ресурси держави.
РА – це небезпека для всього організму
РА – це проблема не лише суглобів, а й усього організму. Хворі на РА мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань, втрати роботи, сімейних проблем, високий інфекційний ризик, імовірність виникнення злоякісних новоутворень (наприклад, лімфоми, меланоми) (рис. 1).
Рис. 1. Вплив РА на інші системи ризику
Опитування пацієнтів свідчать про те, що захворювання на РА – не лише обмеження працездатності; >90% хворих зауважують, що РА – це насамперед проблеми в побуті, які вкрай складно подолати, а також проблеми психічного добробуту та сімейного життя, які становлять 57-60% (рис. 2).
Рис. 2. Вплив РА на партнерів і сім’ю пацієнтів
Витрати на діагностування та лікування на різних етапах захворювання
Витрати пацієнтів і держави безпосередньо залежать від тяжкості захворювання (стадії активності). На рисунку 3 графічно наведено дані витрат за наявності захворювання; цікаво, що найменшими вони є, якщо пацієнт знаходиться в стадії ремісії, а більші витрати спостерігаються, якщо активність є низькою. Отже, найскладніше у фінансовому сенсі, якщо хворий має помірну чи високу активність. Саме тому зрозумілим є той факт, що важливо залучити всі ресурси, щоб якнайбільший відсоток хворих перейшов у стадію ремісії чи низької активності.
Рис. 3. Витрати на РА за різних категорій активності хвороби
За даними досліджень, які проводилися в рамках ініціативи Fit for work, було оцінено (на 2014 рік) обсяг витрат, що має держава у зв’язку з необхідністю допомоги пацієнтам із РА; >30% становлять прямі витрати, тобто споживання медичних послуг, інвалідність складає >30%.
Вагомі зміни в лікуванні РА
За останні 10 років отримано нові підходи та можливості в діагностиці й лікуванні РА. Отже, є реальна змога без складності перевести пацієнта з тяжкої стадії захворювання на низьку чи навіть у стадію ремісії. Ще 30 років тому запалення при РА часто було складно контролювати за допомогою ліків, доступних на той момент. Через це багато пацієнтів страждали на виражене ушкодження структури суглобів, спостерігалися втрата їхніх функцій та деформації. Відтоді медицина зробила великий крок у вдосконаленні лікування ревматологічних захворювань, зокрема РА. Серед особливих змін варто звернути увагу на нововведення, зазначені в таблиці.
Сьогодні поширене використання ХМПРП самостійно чи в комбінації, що дозволяє ефективніше контролювати запальний процес, завдяки чому пацієнти можуть досягти менш тяжкого ступеня захворювання, а певний відсоток хворих – навіть і ремісії.
Необхідно зауважити, що для ефективного контролю РА надважливим є ранній та агресивний контроль за активністю захворювання. Найкращого результату щодо лікування РА можна досягти, якщо воно розпочато на ранній стадії (через декілька місяців після діагностування чи появи клінічної симптоматики).
Ремісія – найбажаніший результат лікування
Ремісія асоційована із кращими наслідками для роботи порівняно з низькою активністю РА за раннього РА. Метою такого дослідження було оцінити застосування ключових рекомендацій Т2Т у веденні пацієнтів із раннім РА в щоденній клінічній практиці в Центральній та Східній Європі, а також користь стратегії Т2Т, у т. ч. ефект на наслідки, пов’язані з роботою. Аналіз підгруп базувався на статусі активності хвороби DAS28 на останньому візиті пацієнта та продемонстрував, що група з ремісією (DAS28 ≤2,6) мала значно кращі наслідки щодо працездатності. До уваги бралися презентеїзм (р≤0,0001); абсентеїзм; загальне порушення роботи; загальне погіршення активності (р=0,0013); дні з погіршенням стану (р=0,0044), порівняння із групою з низькою активністю захворювання (DAS28 від 2,6 до 3,2). За усіма параметрами опитувальника щодо продуктивності на роботі WPAI-SHP (РА) спостерігалося зниження значень між початковим та останнім візитом пацієнта (відповідає покращенню працездатності).
Структура фармацевтичного ринку в Україні на 2020 рік
За даними статистики, 86% витрат на придбання необхідних медикаментозних засобів лягає на плечі пацієнта; на частку держави припадає лише 14% (рис. 4). Програми Міністерства охорони здоров’я України загалом стосуються ювенільного РА та становлять 4,6%. Існує позитивна тенденція щодо місцевих та відомчих бюджетів (9%) порівняно з такими за попередні роки. Такий ефект з’явився, імовірно, внаслідок розуміння місцевої влади й активної позиції спеціалістів.
Рис. 4. Структура фармацевтичного ринку України (2020 рік)
Порівняно з іншими країнами досвід Іспанії щодо запровадження системи раннього ефективного медичного втручання зумовив зменшення тимчасової непрацездатності майже на 40%, інвалідність зменшилася на 50%. Натомість в Україні, якщо буде прийнято схожу систему, за підрахунками фахівців Києво-Могилянської академії, передбачено ≈32% економії для зменшення тягаря внаслідок РА й АС.
Україна – практично єдина європейська держава, де пацієнти з РА не мають доступу та реімбурсації JAK-інгібіторів до сучасного лікування РА на національному рівні.
Пропозиції для покращення ситуації з доступом до сучасного лікування РА в Україні
Насамперед можна приділити увагу виділенню окремого напряму закупівлі імунобіологічних ЛЗ і таргетних синтетичних ХППРП для лікування РА в дорослих у рамках централізованої програми Міністерства охорони здоров’я України.
Водночас важливу роль має розширення програми медичних гарантій на 2023 рік через запровадження пакета надання допомоги дорослим із РА, що містив би медикаментозну терапію ЛЗ, внесеними до стандартів медичної допомоги, з подальшим переходом (наприклад, із 2025 року) на аптечну реімбурсацію (за моделлю програми «Доступні ліки»).
Варто неодмінно надати значення розширенню Національного переліку основних ЛЗ шляхом включення найважливіших МНН, необхідних для лікування РА в дорослих.
Також слід укладати договори керованого доступу з виробниками інноваційних ЛЗ, які застосовуються для лікування РА в дорослих.
Підготувала Ольга Забродська
