19 липня, 2023
Діагностика й алгоритм лікування ревматоїдного артриту на первинній ланці
Актуальність проблеми ревматоїдного артриту (РА) пов’язана з такими факторами, як поширеність, виражений больовий синдром, схильність до хронізації, розвиток ускладнень, тривала втрата працездатності, а також психоемоційні розлади, що супроводжують це захворювання. Саме тому важливими є своєчасна діагностика цього захворювання і призначення лікування в максимально ранні строки. У травні відбувся семінар із БПР «Академія сімейного лікаря. Больовий синдром у практиці сімейного лікаря. Біль у грудях – чи завжди це серцево-судинна патологія? Суглобовий біль», під час проведення якого виступила член правління ГО «Академія сімейної медицини України» (с. Ілавче, Тернопільська обл.), професор кафедри сімейної медицини, терапії, кардіології та неврології факультету післядипломної освіти Запорізького державного медичного університету, доктор медичних наук Ірина Миколаївна Волошина з доповіддю «Ревматоїдний артрит: ведення на первинній ланці».
– Сьогодні стандарти лікування РА в Україні дещо застарілі та датуються 2014 роком, проте Міністерством охорони здоров’я України дозволено використовувати в праці сучасні світові рекомендації, зокрема європейські (WHO, EULAR).
На жаль, доступність до ревматолога навіть у розвинених країнах є досить низькою, тому лікарям сімейної медицини й іншим спеціалістам доцільно поглиблювати свої знання щодо діагностики та лікування РА.
РА – системне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням дрібних суглобів за типом ерозивно-деструктивного поліартриту неясної етіології зі складним автоімунним патогенезом.
В основі механізму розвитку РА лежать глибокі порушення імунної відповіді з дисбалансом якісного та кількісного складу імунокомпетентних клітин із порушенням їхньої функціональної активності. Імунна система ідентифікує власні клітини та тканини як сторонні й уражає їх. Запалення зачіпає капсулу суглоба та навколосуглобові тканини, що проявляється їхньою набряклістю і больовим синдромом, при цьому максимальні запальні зміни спостерігаються в синовіальній оболонці. Патологічні процеси спричиняють нестабільність та порушення функції суглоба. Запалення м’яких тканин суглобів за РА супроводжується їхнім ущільненням і склерозуванням, що зумовлює зміни форми чи обсягу суглобів, утворення підвивихів, контрактур.
РА має хронічний перебіг і зазвичай уражає невеликі периферичні суглоби. Перші симптоми РА зазвичай проявляються у віці 40-50 років. Захворювання уражає жінок у декілька разів частіше, ніж чоловіків. Розвиток інвалідності в пацієнтів сягає 70%.
Основною скаргою в разі РА є біль – від незначного в 1-2 суглобах кисті в початковій стадії до інтенсивного в багатьох суглобах кистей та стоп у третій, а також термінальній стадіях захворювання. Характерним є те, що суглоби при РА запалюються симетрично. Болі можуть бути такими сильними, що для їхнього усунення потрібне обов’язкове призначення лікарських препаратів.
Етіологія РА й досі є остаточно невизначеною, тому на запитання хворих про причини захворювання доцільно повідомляти їм про дані сучасних досліджень, що тривають. Утім, завжди слід звертати увагу на генетичну спадковість РА.
Діагностика РА має певні особливості. Так, найчастіше уражаються II-III п’ястково-фалангові, проксимальні міжфалангові, плеснофалангові, колінні, променево-зап’ясткові, ліктьові, надп’ятково-гомілкові суглоби.
Діагностичні критерії РА – ранкова скутість, порушення рухів у суглобах, артрит ≥3 суглобових зон, набряк м’яких тканин, артрит суглобів кисті, симетричний артрит, наявність ревматоїдних вузликів. Перелік таких симптомів має наводити на думку про наявність РА. Для проведення диференційної діагностики з іншими захворюваннями сполучної тканини (остеоартрозом, подагрою тощо) проводяться додаткові обстеження, як-от рентгенографія (виявлення рентгенологічних змін потребує відповідної компетенції), аналіз на антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду (anti-ССР) (зручніший метод).
Anti-ССР – маркер ранньої діагностики РА. Виявлення anti-ССР дозволяє діагностувати захворювання на ранніх стадіях (виявляється за 1-2 роки до появи перших симптомів хвороби), коли призначенням адекватної терапії ще можливо запобігти руйнуванню суглобів. Здебільшого дослідження призначається ревматологом, хоча можливе призначення сімейним лікарем, ортопедом, хірургом або травматологом.
Anti-ССР переважно належать до класу IgG, мають вищу специфічність у разі РА порівняно з дослідженням на ревматоїдний фактор. У пацієнтів з anti-ССР розвивається вираженіше ушкодження суглобів. Anti-ССР – важливий метод діагностики серонегативних форм РА (коли тест на ревматоїдний фактор є негативним).
Головні принципи лікування РА – негайний початок активної терапії після встановлення діагнозу, активне ведення хворого, ретельний контроль за його станом і підбір терапії за недостатньої ефективності.
Європейською протиревматичною лігою (EULAR) сформульовано такі принципи:
- лікування пацієнтів із РА має бути спрямоване на найкращий догляд, базуватися на спільному рішенні хворого та ревматолога;
- рішення про лікування ухвалюються на основі активності захворювання, питань безпеки й інших факторів пацієнта, як-от супутні захворювання та прогресування структурного ушкодження;
- ревматологи – це спеціалісти, які насамперед повинні піклуватися про пацієнтів із РА;
- РА спричиняє високі індивідуальні, медичні та суспільні витрати, які лікуючий ревматолог повинен ураховувати при його лікуванні.
Отже, всі хворі на РА мають лікуватися в ревматолога. На жаль, сьогодні в Україні існує чимало проблем, які не дозволяють дотриматися цього правила. Проте слід рекомендувати пацієнтам записуватися на консультацію до ревматолога. За неможливості такої консультації рішення про лікування для полегшення симптомів РА варто ухвалювати вже на первинній ланці. Водночас важливо дотримуватися правильного (обґрунтованого) лікувального алгоритму.
Основним препаратом стартової терапії (І фаза) РА має бути метотрексат (за відсутності протипоказань). Метотрексат – цитостатичний препарат групи антиметаболітів, антагоністів фолієвої кислоти; чинить виражену імуносупресивну дію навіть у відносно низьких дозах, при цьому не має помітної гематологічної токсичності. Завдяки цьому метотрексат є ширшим за інші цитостатики з імуносупресивною активністю, застосовується як препарат, що пригнічуює імунітет.
Метотрексат можна комбінувати з глюкокортикоїдами короткої дії. За наявності протипоказань до метотрексату можна призначати лефлуномід або сульфасалазин. Проведення біологічної терапії та інших видів лікування (ІІ-ІІІ фази) на первинній ланці категорично не рекомендовано.
Перед призначенням метотрексату важливо виключити протипоказання та підготувати пацієнта. По-перше, слід уточнити, чи проводилася хворому вакцинація від гепатиту В. Якщо в анамнезі є перенесений гепатит В, перед початком лікування необхідно розглянути можливість антивірусного лікування. По-друге, варто уточнити, чи був у хворого гепатит С; за потреби також слід розглянути противірусне лікування перед початком. Водночас необхідно виключити наявність ВІЛ; у разі його підтвердження – провести відповідне лікування. Крім того, необхідно провести печінкові проби, аналіз на сироватковий креатинін (для визначення кліренсу креатиніну) чи розрахункову швидкість клубочкової фільтрації, скринінг на туберкульоз (за наявності туберкульозу пацієнта варто спочатку пролікувати). Також важливо визначити, чи є у хворого імунітет проти вірусу Varicella Zoster (якщо в анамнезі немає вітрянки – вакцинувати).
Якщо вищезазначених заходів не буде вжито, на тлі медикаментозної імуносупресії перебіг патологічних процесів може бути дуже інтенсивним, підвищиться ризик розвитку небажаних ускладнень і летальних наслідків.
За РА звичайна початкова доза метотрексату для дорослих становить 7,5 мг 1 р/тиж. Цю дозу можна повільно збільшити до 20 (таблетки) або 25 мг (попередньо заповнена ручка чи шприц) 1 р/тиж. Вищі дози слід уводити парентерально.
Зазвичай терапевтичний ефект спостерігається через ≈6 тиж, після чого стан пацієнта продовжує поліпшуватися ще ≥12 тиж. Якщо через 6-8 тиж терапії ознак поліпшення і токсичних ефектів немає, дози можна поступово збільшувати на 2,5 мг/тиж.
Таблетки рекомендовано ковтати цілими, запиваючи водою. Таблетки метотрексату можна приймати до вживання їжі чи після цього. Після дотику до таблеток важливо ретельно вимити руки, щоб видалити будь-які сліди порошку метотрексату.
Також 1 р/тиж призначається 1 таблетка фолієвої кислоти 5 мг. Приймати її слід на наступний день після застосування метотрексату. Важливе правило: не приймати фолієву кислоту в один і той самий день з метотрексатом. Це може перешкодити належній дії ліків.
Оптимальна тривалість лікування метотрексатом на сьогодні не визначена, але попередні дані свідчать про збереження початкового ефекту щонайменше 2 роки в разі приймання підтримувальних доз. Після припинення лікування симптоми РА можуть повертатися через 3-6 тиж.
Більшість ускладнень РА можуть бути пов’язані з особливостями проведення патогенетичної терапії. Наявність ускладнень значно впливає на загальний стан організму та тривалість життя хворого.
Пацієнти, які приймають метотрексат, мають проходити моніторинг загального аналізу крові, креатиніну сироватки, трансаміназ щотижня протягом перших 4 тиж, згодом – щонайменше 1 р/2 міс. Також можна призначати 1 р/2 міс аналіз сечі, а також слідкувати за тим, щоб у хворого були відсутні клінічні симптоми пієлонефриту.
Під час лікування РА на початковій стадії слід пам’ятати про ситуації, коли пацієнту протипоказано призначення метотрексату. До таких ситуацій належать алергічна реакція на метотрексат, вагітність (стосується також тих пацієнток, які намагаються завагітніти чи годують грудьми), серйозні захворювання печінки, нирок, крові, наявність активної інфекції, виразки в ротовій порожнині, діагностованої виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки. В цих ситуаціях доцільно розглянути призначення лефлуноміду чи сульфасалазіну, а також скерувати хворого на консультацію до ревматолога.
Висновки
- Оптимально, щоб діагноз і первинну схему лікування за РА призначав ревматолог.
- Питання щодо вакцинації живими вакцинами необхідно погоджувати з імунологом.
- Призначати біологічну терапію має тільки ревматолог.
- На первинній ланці необхідно проводити контроль лікування РА, моніторинг ефективності та безпеки.
Підготував Олександр Соловйов
