27 липня, 2026
Оновлені рекомендації EULAR щодо ведення пацієнтів із ревматоїдним артритом
Ревматоїдний артрит (РА) – хронічне імунозапальне захворювання, що потребує тривалого застосування базисних антиревматичних засобів для контролю активності патології та запобігання прогресуванню ураження суглобів. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень оновленої настанови Європейського альянсу асоціацій ревматологів (EULAR) щодо лікування РА із застосуванням синтетичних та біологічних хворобомодифікувальних антиревматичних препаратів (ХМАРП), розробленої 2025 р. У документі викладено сучасні принципи та рекомендації щодо ведення пацієнтів із РА, зокрема переваги стратегії «лікування до досягнення цілі» (treat-to-target), підходи до використання моно- й комбінованої терапії, а також можливості деескалації лікування після настання стійкої ремісії. Окрему увагу приділено питанням безпеки терапії, зокрема ризикам серцево-судинних подій, злоякісних новоутворень і тромбоемболічних ускладнень.
Ключовим підходом до лікування РА є застосування ХМАРП. Серед доступних ХМАРП метотрексат (МТХ) став першим препаратом, який продемонстрував високу та стійку ефективність за умови застосування в оптимальній дозі у поєднанні з фолатами (Visser et al., 2009). Важливим терапевтичним проривом у лікуванні імуноопосередкованих запальних ревматичних захворювань також стало впровадження понад 30 років тому терапії, спрямованої на фактор некрозу пухлини (ФНП), для лікування РА. Відтоді було розроблено та схвалено численні препарати, націлені як на цю, так і на інші молекулярні та клітинні мішені. Найновішим класом засобів для терапії РА є таргетні синтетичні ХМАРП (тсХМАРП), які інгібують внутрішньоклітинні сигнальні шляхи, зокрема інгібітори янус-кіназ (JAK) (Bonelli et al., 2024). Крім того, короткочасне застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) стабільно забезпечує значущий клінічний ефект, попри низку обмежень і застережень щодо їх використання (van Ouwerkerk et al., 2024; Strehl et al., 2016).
Паралельно із цими терапевтичними досягненнями були розроблені стратегічні підходи до ведення пацієнтів і валідовані інструменти оцінювання результатів, які дають змогу визначати ефективність лікування у клінічних дослідженнях та здійснювати моніторинг стану пацієнтів від початку терапії до досягнення цільового результату (Aletaha et al., 2005). У цьому контексті Американська колегія ревматологів (ACR) та EULAR нещодавно оновили критерії ремісії, яка й надалі залишається головною метою лікування РА (Studenic et al., 2023).
Примітно, що незалежно від молекулярної мішені зареєстровані таргетні ХМАРП демонструють загалом подібну ефективність на груповому рівні (Smolen et al., 2016). Водночас важливим нерозв’язаним завданням залишається встановлення того, який пацієнт матиме найкращу відповідь на конкретний препарат або механізм дії. Наразі відсутні надійні індивідуалізовані предиктори, які б давали змогу обґрунтовано обирати терапію та визначати її оптимальну послідовність. Окрім того, повне вилікування РА спостерігається вкрай рідко, оскільки навіть у пацієнтів зі стійкою ремісією припинення терапії ХМАРП у більшості випадків супроводжується загостренням захворювання (Takeuchi et al., 2019; Lillegraven et al., 2023).
Попри високу ефективність сучасних методів лікування у значної частки пацієнтів, існує категорія хворих, які не відповідають на кілька послідовних курсів терапії сучасними препаратами. Саме це зумовило появу поняття «тяжкий для лікування» або «резистентний до терапії» РА (Nagy et al., 2021).
Наразі зареєстровані ХМАРП показані пацієнтам із підтвердженим діагнозом РА, але останніми роками значний інтерес привертають особи із високим ризиком його розвитку. Проте наявні терапевтичні стратегії в цій категорії хворих дають змогу лише відтермінувати, але не запобігти розвитку клінічно маніфестного РА (Cope et al., 2025; Tascilar et al., 2025).
Розширення спектра терапевтичних можливостей і цілей лікування зумовило потребу в створенні рекомендацій щодо оптимального ведення пацієнтів із РА з урахуванням ефективності та безпеки доступних препаратів, а також економічних реалій систем охорони здоров’я різних країн. Перші сучасні рекомендації такого типу були опубліковані ACR та EULAR понад 10 років тому (Saag et al., 2008; Smolen et al., 2010). Відтоді обидві організації неодноразово переглядали та оновлювали свої рекомендації відповідно до нових наукових даних. Зокрема, останні оновлення ACR були оприлюднені 2021 р., а EULAR – 2022 р. (Fraenkel et al., 2021; Smolen et al., 2023).
У настанові EULAR 2025 р. було переоцінено роль ГКС у терапії РА, а також проаналізовано серцево-судинні та онкологічні ризики, пов’язані із використанням інгібіторів JAK, на підставі даних клінічних досліджень тофацитинібу (Bergstra et al., 2023; Charles-Schoeman et al., 2023). Починаючи з оновленої версії 2022 р., жодного нового препарату для лікування РА зареєстровано не було. Водночас результати низки стратегічних клінічних досліджень і поява нових доказових даних дали змогу уточнити окремі положення рекомендацій, які раніше ґрунтувалися переважно на експертній думці (Smolen et al., 2023).
Загальні принципи
Загальні принципи є узагальненими положеннями, що відображають ключові аспекти пацієнт-орієнтованого підходу при РА та засади належної клінічної практики. П’ять загальних принципів, представлених в оновленні 2022 р., залишаються повністю актуальними. Для підвищення чіткості їх викладення до формулювань було внесено лише незначні уточнення.
1. Лікування пацієнтів із РА має бути спрямоване на забезпечення найкращого можливого рівня медичної допомоги та базуватися на спільному прийнятті рішень пацієнтом і ревматологом.
Ведення пацієнтів із РА є безперервним інтерактивним процесом, у межах якого терапевтичні рішення ухвалюються спільно з урахуванням уподобань пацієнта, його очікувань і клінічних особливостей. Діагноз РА, як і раніше, встановлюють на підставі комплексного оцінювання клінічних і лабораторних даних.
2. Вибір лікувальної тактики має ґрунтуватися на активності захворювання, профілі безпеки, а також інших характеристиках пацієнта, зокрема наявності супутніх патологій і прогресуванні структурних ушкоджень.
Оптимальне ведення пацієнтів потребує регулярного оцінювання активності захворювання в поєднанні з аналізом супутньої патології, потенційних ризиків та довгострокових структурних змін.
3. Основне ведення пацієнтів із РА мають здійснювати лікарі-ревматологи.
Хоча лікування часто потребує мультидисциплінарного підходу, саме ревматолог відіграє провідну роль у встановленні діагнозу, виборі терапевтичної стратегії та загальному веденні пацієнта.
4. Пацієнти повинні мати доступ до всіх видів лікарських засобів із різними механізмами дії для врахування гетерогенності РА. Впродовж життя багатьом хворим може знадобитися кілька послідовних курсів терапії.
З огляду на варіабельність клінічних проявів захворювання та індивідуальні особливості відповіді на лікування, доступність широкого спектра терапевтичних опцій є необхідною умовою для досягнення оптимальних результатів.
5. РА асоційований зі значними індивідуальними, медичними та соціально-економічними витратами, які слід враховувати під час вибору лікувальної тактики.
Ухвалення терапевтичних рішень має передбачати збалансоване оцінювання клінічної ефективності та безпеки лікування, а також економічних аспектів і раціонального використання ресурсів системи охорони здоров’я.
Рекомендації
Оскільки протягом останніх років не було зареєстровано нових ХМАРП, а за останні три роки не опубліковано додаткових результатів рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), присвячених серцево-судинним або онкологічним ризикам інгібіторів JAK, основну увагу було зосереджено на переоцінюванні чинних рекомендацій та інтеграції актуальних даних, отриманих у стратегічних клінічних випробуваннях і дослідженнях безпеки. У зв’язку з цим частина рекомендацій залишилася без змін, хоча всі положення були повторно проаналізовані з урахуванням нових доказів. У результаті було сформульовано дев’ять рекомендацій – на дві менше, ніж у попередній версії, при цьому більшість із них концептуально залишилися незмінними.
! Терапію ХМАРП слід розпочинати якомога раніше після встановлення діагнозу РА.
Робоча група обговорила використання терміна «діагноз» і повторно наголосила, що класифікаційні критерії не мають застосовуватися як діагностичні, хоча можуть бути корисними під час встановлення діагнозу. Було запропоновано уточнити формулювання, використавши термін «клінічний діагноз», однак експерти дійшли висновку, що будь-який діагноз за своєю суттю є клінічним, тому таке уточнення є зайвим.
Також розглядалося питання застосування ультразвукового дослідження (УЗД) із діагностичною метою, але цю пропозицію не було підтримано. Причиною є те, що патологічні зміни можуть виявлятися не лише у пацієнтів із РА, а й у здорових осіб та при інших ревматичних захворюваннях. Аналогічні застереження стосуються й магнітно-резонансної томографії (МРТ). Важливо, що УЗД-ознаки синовіту не є специфічними для РА. Водночас ключовою діагностичною ознакою захворювання залишається клінічно визначене припухання суглобів, зумовлене активним синовітом.
Оскільки терапію ХМАРП необхідно розпочинати одразу після встановлення діагнозу, було порушене питання ведення пацієнтів на стадії пре-РА. Проте ці рекомендації стосуються лише осіб зі встановленим РА, включно із раннім РА, і не поширюються на пацієнтів без клінічно визначеного припухання суглобів.
Пацієнти із підвищеним ризиком розвитку РА стали об’єктом низки клінічних випробувань. Однак результати свідчать, що наявні терапевтичні підходи не запобігають розвитку захворювання, а лише відтерміновують маніфестацію. Після припинення лікування симптоми зазвичай рецидивують. Подібні дані були продемонстровані для різних терапевтичних стратегій, зокрема із застосуванням абатацепту, а також у більш ранніх дослідженнях інших препаратів. Лише в одному випробуванні було показано можливість досягнення стійкої ремісії після відміни терапії: вона передбачала застосування інгібітора ФНП у комбінації з МТХ в осіб із дуже раннім запальним артритом. Однак ці результати не були підтверджені в масштабніших клінічних дослідженнях.
Отже, лікування пацієнтів на стадії пре-РА або із підозрою на РА за відсутності клінічних ознак артриту не входить до сфери дії цих рекомендацій. У таких випадках доцільним є ретельне динамічне спостереження з метою своєчасного призначення ХМАРП після появи клінічних ознак синовіту.
! Лікування має бути спрямоване на досягнення стійкої ремісії або низької активності захворювання у кожного пацієнта із РА.
У межах обговорення цього положення було розглянуто кілька важливих аспектів. Питання безпеки та наявність супутніх захворювань необхідно враховувати під час вибору конкретного ХМАРП, але ця рекомендація стосується насамперед визначення терапевтичних цілей після врахування зазначених чинників.
Ремісію слід визначати відповідно до критеріїв ACR та EULAR, використовуючи клінічний (CDAI) і спрощений (SDAI) індекси активності захворювання. Застосування визначення ремісії на підставі індексу активності хвороби за оцінюванням 28 суглобів (DAS28) не рекомендоване, оскільки цей показник може переоцінювати частоту ремісії, особливо у пацієнтів, які отримують інгібітори інтерлейкіну‑6 (IL‑6) або інгібітори JAK. Це пов’язано зі здатністю зазначених препаратів знижувати рівень гострофазових показників незалежно від ступеня клінічного поліпшення.
Ремісія залишається пріоритетною метою лікування, особливо на ранніх стадіях РА, оскільки асоційована із кращими клінічними, функціональними та структурними результатами. Низька активність РА може розглядатися як прийнятна альтернатива, насамперед у пацієнтів із тривалим перебігом хвороби або попередніми невдачами терапії. Будь-який рівень активності, що перевищує низьку активність захворювання, слід розцінювати як недостатній контроль РА, за винятком випадків, коли можливості лікування обмежені супутньою патологією або індивідуальними особливостями пацієнта.
Рекомендовано застосовувати стратегію «лікування до досягнення цілі» (treat-to-target), яка передбачає зниження активності захворювання щонайменше на 50% протягом перших трьох місяців терапії та забезпечення його контролю на цільовому рівні не пізніше ніж через шість місяців. У разі недосягнення цих показників терапію необхідно відповідним чином коригувати.
Окремо було розглянуто концепцію ремісії, визначеної за даними методів візуалізації. Проте результати досліджень свідчать, що орієнтація на ремісію за критеріями УЗД або МРТ не забезпечує кращих результатів порівняно із клінічно визначеною ремісією та водночас супроводжується підвищенням частоти небажаних явищ і витрат.
Також було відзначене обмеження індексів активності РА у пацієнтів із супутніми станами, як-от фіброміалгія, остеоартрит або депресія. Ці захворювання можуть призводити до завищення оцінки активності РА через збереження больового синдрому за відсутності об’єктивних ознак активного запалення. У таких ситуаціях вирішальне значення має ретельне клінічне оцінювання, а пріоритет слід надавати об’єктивним показникам, зокрема кількості припухлих суглобів. Своєю чергою використання індексів активності залишається важливим, оскільки вони забезпечують надійніше оцінювання стану пацієнта як на популяційному рівні, так і в процесі динамічного спостереження.
! Моніторинг активності захворювання слід проводити часто – що 1‑3 місяці – за активного перебігу РА. Якщо через три місяці від початку лікування не спостерігається поліпшення або через шість місяців не досягнуто цільового рівня контролю захворювання, тактику необхідно коригувати. Після стійкого досягнення терапевтичної мети частоту моніторингу можна знизити.
Ця рекомендація уточнює, що моніторинг стосується насамперед активності захворювання. Після досягнення стабільної ремісії або низької активності РА частоту спостереження можна знизити, наприклад до одного візиту що шість місяців, за умови належного інформування пацієнта стосовно можливих ознак загострення.
Моніторинг активності захворювання включає клінічне обстеження, насамперед підрахунок болючих і припухлих суглобів, визначення лабораторних маркерів запалення, зокрема рівня С-реактивного білка (СРБ), а також оцінювання інформації, що повідомляється пацієнтом. Моніторинг безпеки залишається обов’язковим, особливо протягом перших 3‑6 місяців після початку терапії, коли виникає більшість небажаних реакцій. У пацієнтів зі стабільним перебігом захворювання частоту лабораторного контролю можна знизити, оскільки пізні порушення трапляються відносно рідко. Водночас обсяг і частоту моніторингу слід індивідуалізувати з урахуванням особливостей пацієнта, супутніх захворювань та застосовуваної терапії. Важливо також пам’ятати, що деякі несприятливі явища, зокрема інфекції, не можуть бути передбачені за допомогою рутинного лабораторного моніторингу і потребують належної клінічної настороженості.
Частоту та інтенсивність моніторингу доцільно визначати в межах спільного прийняття рішень лікарем і пацієнтом з урахуванням його клінічного стану, потреб та можливостей системи охорони здоров’я.
! МТХ має бути препаратом вибору першої лінії терапії. У пацієнтів із протипоказаннями до застосування МТХ або його ранньою непереносимістю слід розглянути призначення лефлуноміду чи сульфасалазину.
У попередній версії рекомендацій застосування звичайних синтетичних ХМАРП (зсХМАРП) висвітлювалося у двох окремих пунктах: один був присвячений МТХ, інший – лефлуноміду та сульфасалазину. В оновленій редакції ці положення об’єднано, оскільки вони відображають єдиний терапевтичний підхід. Водночас зміст рекомендації суттєво не змінився.
МТХ зберігає статус препарату першої лінії серед зсХМАРП завдяки доведеній ефективності та сприятливому профілю безпеки. У разі наявності протипоказань або непереносимості МТХ альтернативою можуть бути лефлуномід чи сульфасалазин. Окрім того, в окремих клінічних ситуаціях інший зсХМАРП може бути обраний як початкова терапія в межах спільного прийняття рішень за участю пацієнта.
Окрему увагу акцентовано на різних способах застосування МТХ. Парентеральне введення препарату, розподіл пероральної дози на кілька приймань, а також адекватна фолатна підтримка можуть сприяти поліпшенню переносимості та підвищенню ефективності терапії. Водночас конкретні підходи до використання МТХ залежать від локальної клінічної практики та доступності відповідних лікарських форм.
Також було розглянуто можливість використання біологічних ХМАРП (бХМАРП) або інгібіторів JAK як початкової терапії, зокрема в контексті зниження вартості біосимілярів. Проте наявні дані не свідчать про переваги цих препаратів порівняно із МТХ у комбінації з ГКС при ранньому РА щодо клінічних, функціональних або рентгенологічних результатів. Тому їх застосування як лікування першої лінії наразі не підтримується.
На додаток, було оцінено роль так званої потрійної терапії, що включає МТХ, сульфасалазин і гідроксихлорохін. Наявні дані, зокрема результати довготривалих спостережень і сучасних клінічних досліджень, не підтверджують переваг цього підходу порівняно із МТХ у поєднанні з ГКС щодо досягнення ремісії, поліпшення функціонального стану чи запобігання структурному ураженню суглобів. Отже, попередній висновок про відсутність переваг потрійного лікування залишається чинним.
! Короткочасне застосування ГКС слід розглядати на початку лікування або при зміні терапії зсХМАРП із використанням різних дозових режимів і шляхів введення. Дозу ГКС необхідно знижувати якомога швидше та відміняти за першої клінічної можливості.
Ця рекомендація залишилася без змін. ГКС є ефективним засобом «місткової» терапії на початку використання ХМАРП або під час модифікації лікування зсХМАРП. Водночас їх застосування має бути максимально обмеженим у часі та супроводжуватися чіткою стратегією повної відміни.
Стійкий контроль РА має забезпечуватися насамперед завдяки терапії ХМАРП. Лікування можна вважати успішним лише за умови, що ремісія або низька активність захворювання зберігаються після припинення застосування ГКС. Якщо для підтримання контролю над патологією потрібне тривале використання ГКС, слід розглянути можливість оптимізації базисної терапії, зокрема корекцію або заміну ХМАРП.
Залежно від клінічної ситуації, можуть використовуватися як пероральні, так і парентеральні форми ГКС. Вибір шляху введення визначається клінічними особливостями пацієнта та рішенням лікаря.
! Якщо цілі лікування не досягнуто на тлі терапії зсХМАРП, слід додати бХМАРП. Інгібітори JAK також можуть бути розглянуті, однак при їх призначенні необхідно враховувати відповідні фактори ризику.
Ця рекомендація є однією із найважливіших змін поточного оновлення. У попередній версії рекомендацій ескалацію терапії після неефективності МТХ проводили з урахуванням прогностичних факторів. Пацієнтам без несприятливих прогностичних ознак рекомендували призначення іншого зсХМАРП, тоді як за наявності таких факторів терапію посилювали шляхом додавання біологічного препарату або інгібітора JAK.
Сучасні дані свідчать, що ефективність призначення додаткового зсХМАРП після недостатньої відповіді на МТХ є обмеженою та супроводжується нижчою прихильністю до лікування порівняно із біологічними препаратами. Крім того, попередній підхід, оснований на стратифікації за прогностичними факторами, значною мірою спирався на експертну думку, а не на переконливу доказову базу. У зв’язку з цим від такої стратифікації відмовилися.
Наразі недостатню відповідь на терапію МТХ у поєднанні з ГКС розглядають як самостійний маркер несприятливого прогнозу, що обґрунтовує необхідність ескалації лікування. Водночас це не применшує значення прогностичних факторів, які й надалі залишаються важливими для клінічного оцінювання пацієнта, хоча більше не визначають терапевтичну стратегію у формалізований спосіб.
Призначення додаткового зсХМАРП може бути доцільним в окремих клінічних ситуаціях, зокрема з урахуванням уподобань пацієнта, клінічного досвіду лікаря або економічних чинників. Проте незалежно від обраної тактики необхідним залишається дотримання стратегії «лікування до досягнення цілі» (treat-to-target) зі своєчасною її корекцією в разі недосягнення цільових показників.
Окремо було розглянуто роль інгібіторів JAK. Місце цих препаратів у алгоритмі лікування не змінилося: вони залишаються альтернативою бХМАРП, але їх застосування потребує ретельного оцінювання індивідуальних факторів ризику, насамперед серцево-судинних та онкологічних, про що йшлося в попередніх версіях настанови.
! Біологічні або тсХМАРП слід застосовувати в комбінації зі зсХМАРП. У пацієнтів, які не можуть отримувати зсХМАРП як супутню терапію, інгібітори IL‑6 та JAK можуть мати певні переваги порівняно з іншими біологічними препаратами.
Порівняно із рекомендаціями 2022 р. до цього положення внесене лише незначне уточнення. Зокрема, термін «тсХМАРП» було замінено на «інгібітор JAK» для уніфікації термінології в межах документа. Таке рішення зумовлене тим, що на сьогодні всі тсХМАРП, схвалені для лікування РА, належать саме до класу інгібіторів JAK.
! У разі неефективності одного бХМАРП або тсХМАРП слід розглянути призначення іншого бХМАРП чи тсХМАРП. Якщо терапія інгібітором ФНП або IL‑6 виявилася неефективною, пацієнтові може бути призначений препарат з іншим механізмом дії або інший інгібітор ФНП чи IL‑6.
Ця рекомендація залишилася без змін. Попри відсутність даних РКД щодо переключення між інгібіторами JAK, результати спостережних досліджень свідчать про ефективність такого підходу. Подібний досвід раніше був накопичений і для інгібіторів ФНП та інших біологічних засобів. Водночас послідовне застосування препаратів одного класу більш ніж у двох лініях терапії поспіль не рекомендоване.
У контексті недостатньої ефективності лікування також було розглянуто роль терапевтичного моніторингу концентрацій лікарських засобів. Хоча дані ранніх досліджень вказували на потенційну користь цього підходу в окремих клінічних ситуаціях, результати сучасніших робіт продемонстрували, що такий моніторинг не забезпечує кращих результатів лікування порівняно зі стандартною клінічною практикою. У зв’язку з цим його рутинне застосування в пацієнтів із РА не рекомендоване.
Також у фокусі було ведення пацієнтів з інтерстиціальним захворюванням легень, асоційованим із РА. Нові дані щодо антифібротичних препаратів, як-от нінтеданіб і пірфенідон, свідчать про їх потенційну здатність сповільнювати прогресування хвороби. Проте наявної доказової бази наразі недостатньо для формування чітких рекомендацій щодо їх застосування. Оскільки ці препарати не належать до ХМАРП, вони не входять до сфери дії даних рекомендацій. Ведення таких пацієнтів часто потребує мультидисциплінарного підходу, зокрема із залученням лікаря-пульмонолога.
! Після відміни ГКС і за умови досягнення стійкої ремісії рекомендовано продовжувати терапію ХМАРП (бХМАРП, тсХМАРП та/або зсХМАРП), але може бути розглянуте зниження дози препаратів.
Накопичені дані свідчать, що припинення лікування ХМАРП асоційоване із високим ризиком загострення захворювання. Тому навіть за умови досягнення стійкої ремісії базисну терапію рекомендовано продовжувати. Водночас у пацієнтів, які перебувають у стані ремісії щонайменше шість місяців, може бути розглянуте поступове зниження дози препаратів або збільшення інтервалів між їх уведенням.
Додатково в настанові представлено алгоритм лікування (рисунок), який у структурованій і практично орієнтованій формі узагальнює ключові етапи ведення пацієнтів із РА.
Рисунок. Алгоритм ведення пацієнтів із РА
Примітки: 1 Класифікаційні критерії ACR/EULAR (2010) можуть сприяти ранньому встановленню діагнозу РА. 2 МТХ має бути складовою стартової терапевтичної стратегії. Хоча комбінована терапія зсХМАРП не розглядалася робочою групою як пріоритетний підхід, початок лікування із МТХ не виключає його застосування в поєднанні з іншими зсХМАРП. Водночас така тактика може супроводжуватися підвищенням частоти небажаних явищ без додаткової клінічної користі. Найпоширенішою є комбінація МТХ, сульфасалазину та гідроксихлорохіну. Лефлуномід або сульфасалазин також можуть застосовуватися як проміжна терапія у разі недостатньої ефективності МТХ до переходу на бХМАРП або інгібітори JAK. 3 Відповідно до критеріїв ACR/EULAR, метою лікування є клінічна ремісія або, якщо її досягнення малоймовірне, принаймні низька активність захворювання. Цільового стану слід досягти протягом шести місяців, але за відсутності достатнього поліпшення терапію необхідно коригувати або змінювати раніше. Критерієм недостатньої відповіді є зниження активності патології менш ніж на 50% через три місяці лікування. 4 Стійка ремісія – ремісія тривалістю ≥6 місяців відповідно до критеріїв ACR/EULAR із використанням індексів CDAI чи SDAI. 5 Слід враховувати протипоказання та індивідуальні фактори ризику. До препаратів цієї групи належать інгібітори ФНП (адалімумаб, цертолізумаб, етанерцепт, голімумаб, інфліксимаб), абатацепт, інгібітори IL‑6, ритуксимаб (за певних умов), а також інші бХМАРП, схвалені Європейським агентством із лікарських засобів (EMA) або Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA). 6 Використання інгібіторів JAK (барицитиніб, упадацитиніб або тофацитиніб) слід розглядати після ретельного оцінювання потенційних ризиків. 7 Для всіх бХМАРП та інгібіторів JAK можливе зниження дози або подовження інтервалів між введеннями за умови низького ризику загострення захворювання. Повна відміна терапії асоційована із високим ризиком рецидиву. Більшість, хоча й не всі, пацієнти із РА можуть повторно досягти контролю захворювання після відновлення лікування тим самим препаратом. Перед деескалацією терапії ХМАРП необхідно повністю відмінити ГКС. 8 Може бути призначений препарат як з іншого, так і з того самого класу.
Узагальнення та висновки
Робочі групи EULAR, відповідальні за розробку рекомендацій щодо ведення пацієнтів із РА, традиційно об’єднують широке коло зацікавлених сторін, зокрема ревматологів, інших фахівців сфери охорони здоров’я та представників пацієнтської спільноти із різних регіонів світу й систем охорони здоров’я. Такий підхід дає змогу формувати збалансовані рекомендації, релевантні для різних клінічних і організаційних умов. Послідовні оновлення настанов відображають розвиток ревматології та ґрунтуються на результатах систематичних оглядів літератури, експертних обговорень і структурованих консенсусних процедур. Ці рекомендації адресовані не лише клініцистам, але й пацієнтам, дослідникам та іншим зацікавленим сторонам, відображаючи як сучасні стандарти лікування, так і ключові нерозв’язані питання у веденні РА.
Перші рекомендації EULAR були розроблені у відповідь на появу численних бХМАРП, спрямованих на різні патогенетичні механізми, що зумовило потребу в структурованому підході до вибору й послідовності терапії з урахуванням її ефективності, безпеки та вартості (Smolen et al., 2010). Подальші оновлення враховували появу нових терапевтичних можливостей і накопичення даних щодо безпеки лікування. Поточна версія зосереджена переважно на уточненні терапевтичних стратегій, зокрема з урахуванням аспектів безпеки нових класів препаратів, як-от інгібітори JAK (Smolen et al., 2023). Хоча питання безпеки знайшли відображення у рекомендаціях, детальна інформація щодо конкретних препаратів залишається доступною в інструкціях для медичного застосування. У складних клінічних ситуаціях, особливо за наявності супутніх захворювань, доцільним є залучення профільних спеціалістів.
Представлені рекомендації ґрунтуються на двох нещодавніх систематичних оглядах літератури, присвячених оцінюванню ефективності та безпеки ХМАРП і ГКС (Laskou et al., 2026). Кожен загальний принцип і кожна рекомендація були ретельно переоцінені з урахуванням позицій великої та різнопрофільної групи експертів. Важливо, що це перше оновлення, в якому всі положення досягли середнього рівня згоди понад 9 балів із 10, що свідчить про високий ступінь консенсусу та впевненості у сформульованих рекомендаціях. Це також відображає поступове вдосконалення рекомендацій та їх успішну інтеграцію в повсякденну клінічну практику.
Більшість загальних принципів і рекомендацій залишилися незмінними порівняно із версією 2022 р.; було внесено лише незначні уточнення для підвищення чіткості формулювань. Зокрема, рекомендації щодо застосування МТХ та інших зсХМАРП як початкової терапії були об’єднані, що відображає єдиний концептуальний підхід до лікування першої лінії.
Стратегія «лікування до досягнення цілі» (treat-to-target) і надалі є ключовим принципом ведення пацієнтів із РА. При цьому ремісія визначена як основна мета терапії, особливо на ранніх стадіях РА, тоді як низька активність захворювання може розглядатися як прийнятна альтернатива в окремих категорій пацієнтів. Реалізація цього підходу потребує регулярного моніторингу із застосуванням валідованих індексів активності РА. Ремісію слід оцінювати відповідно до критеріїв ACR/EULAR, а після досягнення стабільного контролю патології частоту моніторингу можна знизити (Studenic et al., 2023). Індекси активності, що включають підрахунок суглобів, залишаються основними інструментами оцінювання, оскільки забезпечують надійніше визначення активності захворювання порівняно з окремими показниками (Felson et al., 1995).
Інтерпретація показників активності РА потребує ретельного клінічного оцінювання, особливо за наявності супутніх станів, які можуть зумовлювати розбіжності між даними, що повідомляються пацієнтом, та об’єктивними ознаками запалення. У таких випадках вирішальне значення мають об’єктивні критерії, насамперед кількість припухлих суглобів. Окрім того, терапія, спрямована на сигнальні шляхи IL‑6 або JAK, може знижувати рівні гострофазових маркерів незалежно від клінічної відповіді, що потенційно призводить до переоцінювання ремісії при використанні індексів, які значною мірою залежать від рівня СРБ або швидкості осідання еритроцитів (Nash et al., 2025; Aletaha et al., 2023).
Робоча група підтвердила, що МТХ у поєднанні з короткочасним застосуванням ГКС залишається пріоритетною стартовою терапевтичною стратегією, яка ґрунтується на переконливій доказовій базі та підтримується високим рівнем консенсусу. Водночас найсуттєвішою концептуальною зміною цього оновлення стала відмова від стратифікації пацієнтів за прогностичними факторами після неефективності початкової терапії. Натомість недостатню відповідь на МТХ у поєднанні з ГКС розглядають як самостійний маркер несприятливого прогнозу, що обґрунтовує більш ранню ескалацію лікування із застосуванням бХМАРП або тсХМАРП.
Хоча перехід на інші зсХМАРП може залишатися доцільним в окремих клінічних ситуаціях, особливо в умовах обмежених ресурсів, загалом наявні дані свідчать про обмежену ефективність такого підходу. Водночас зростання доступності біосимілярів і генеричних інгібіторів JAK сприяло зменшенню економічних бар’єрів для своєчасної ескалації терапії в багатьох країнах.
Позиція інгібіторів JAK у лікувальному алгоритмі залишається незмінною порівняно з попередніми рекомендаціями. Незважаючи на занепокоєння щодо безпеки цих препаратів, зокрема після оприлюднення результатів дослідження ORAL Surveillance, наявні дані не дають підстав для суттєвого перегляду їх ролі в лікуванні РА. Інгібітори JAK і надалі розглядаються як альтернатива бХМАРП за умови ретельного оцінювання індивідуальних факторів ризику (Smolen et al., 2023). Крім того, нові докази свідчать, що супутнє застосування статинів може знижувати серцево-судинний ризик, асоційований із терапією тофацитинібом (Giles et al., 2026).
З огляду на варіабельність відповіді на лікування, ключовим принципом залишається можливість переходу між препаратами із різними або подібними механізмами дії. Наявність широкого спектра терапевтичних опцій дає змогу більшості пацієнтів досягати належного контролю захворювання за умови своєчасної корекції терапії відповідно до стратегії «лікування до досягнення цілі» (treat-to-target).
Що ж до пацієнтів, які перебувають у стані стійкої ремісії, то робоча група наголосила на необхідності продовження терапії ХМАРП, оскільки її припинення асоційоване із високим ризиком загострення захворювання. Водночас після тривалого періоду стабільної ремісії може бути розглянуте поступове зниження дози препаратів або подовження інтервалів між їх уведеннями.
Попри значний прогрес у лікуванні РА, певна частка пацієнтів (приблизно 20‑30%), навіть у країнах із високим рівнем ресурсного забезпечення, не досягає терапевтичних цілей. Це підкреслює необхідність подальшого пошуку нових терапевтичних підходів. Окрім того, концепція доклінічного РА та можливості профілактики захворювання залишаються важливими напрямами наукових досліджень. Наявні дані свідчать, що втручання в осіб із груп ризику здатні лише відтермінувати, але не запобігти розвитку РА, що вказує на потребу в нових профілактичних стратегіях, зокрема спрямованих на імунну модуляцію.
Ще одним важливим напрямом досліджень залишається ідентифікація предикторів відповіді на терапію. Наразі більшість біологічних і таргетних синтетичних препаратів демонструють загалом подібну ефективність на груповому рівні. Хоча окремі біомаркери, зокрема СРБ, ревматоїдний фактор і антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду, можуть мати потенційне прогностичне значення, наявна доказова база залишається обмеженою та потребує подальшого підтвердження у клінічних дослідженнях. Водночас терапевтичний моніторинг концентрацій лікарських засобів не продемонстрував переконливої клінічної користі й тому не рекомендований для рутинного застосування.
Нарешті, хоча індикатори якості медичної допомоги не були окремо переоцінені в межах цього оновлення, їх використання залишається важливим інструментом оцінювання впровадження рекомендацій та поліпшення результатів лікування в реальній клінічній практиці (Petersson et al., 2014).
Підсумовуючи, оновлені рекомендації EULAR (2025) ще більше спрощують підходи до ведення пацієнтів із РА, зберігаючи ключові принципи раннього призначення терапії на основі МТХ, застосування стратегії «лікування до досягнення цілі» (treat-to-target), своєчасної ескалації до бХМАРП або тсХМАРП та обережної деескалації терапії після досягнення стійкої ремісії. Ці рекомендації відображають найсучасніші дані щодо ефективності та безпеки хворобомодифікувальної терапії та забезпечують практичну основу для оптимізації ведення пацієнтів. Подальші оновлення очікуються в міру накопичення нових доказових даних.
Підготувала Ірина Климась
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.ard.eular.org
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (106) 2026 р.
