7 липня, 2025
Прихований дефіцит: коли феритин «у межах», але заліза бракує
Залізо відіграє ключову роль у низці функцій клітини, включаючи транспорт та обмін кисню, вироблення АТФ, захист від окисного ушкодження, синтез і відновлення ДНК, регуляцію експресії генів, метаболізм амінокислот, а також ліпідів. У нормі організм чоловіка та жінки містить 50 та 40 мг/кг заліза відповідно. Це залізо міститься в гемоглобіні еритроцитів і їхніх попередників, міоглобіні м’язів, залізозалежних білках та різних депо (переважно в печінці, селезінці, кістковому мозку).
Коли норма вже не є такою
Загальні запаси заліза в організмі відображає сироваткова концентрація феритину; в здорового дорослого 1 нг/мл феритину відповідає 8-10 мг заліза в депо. Для диференційної діагностики залізодефіцитної анемії (ЗДА) також застосовуються середній об’єм еритроцита, кількість ретикулоцитів і вміст гемоглобіну в 1 ретикулоциті, вміст розчинних рецепторів трансферину, сатурація рецепторів трансферину залізом та визначення гепсидину (Cancado R.D. et al., 2025).
Залізодефіцит (ЗД) є однією із провідних причин загальносвітового тягаря хвороб, який переважно уражає дітей, жінок репродуктивного віку, вагітних та жінок у післяпологовому періоді. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2020), на різні форми анемії страждають ≈25% населення світу (≈1,8 млрд осіб), причому більшість випадків асоціюються із ЗД. Проте ЗДА – це лише верхівка айсберга, оскільки неанемічний залізодефіцит (НАЗД) є щонайменше удвічі поширенішим за ЗДА. Симптоми НАЗД і ЗДА представлені на рисунку 1 (Cancado R.D. et al., 2025).
Рис. 1. Симптоми НАЗД і ЗДА
Тоді як ЗДА визнається хворобою і підлягає лікуванню вже понад століття, НАЗД розпочинають приділяти увагу лише зараз. Виснажені чи недостатньо заповнені депо заліза на тлі нормальних показників загального аналізу крові асоціюються з низкою ускладнень та клінічних проявів. Дослідження свідчать, що призначення препаратів заліза особам із нормальним загальним аналізом крові та рівнем феритину <50 нг/мл достовірно зменшує утомлюваність, підвищує толерантність до фізичних навантажень, покращує когнітивні функції. Отже, анемія – це вже термінальна стадія прогресувального ЗД, а лікарське втручання потрібне набагато раніше (Martens L., DeLoughery T., 2023).
Феритин – не абсолют: нові фізіологічні орієнтири
В діагностиці ЗД вагоме значення має сироватковий феритин, діапазон норми якого становить 15-300 та 15-200 нг/мл для чоловіків і жінок відповідно. Однак слід зауважити, що феритин є також маркером гострих і хронічних запальних станів та може зростати при ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку, хронічній хворобі нирок, гепатиті, зловживанні алкоголем, серцевій недостатності, гострих інфекціях, целіакії, злоякісних процесах, травмах тощо; отже, в пацієнтів із цими станами ВООЗ пропонує вважати нормою показники >70 нг/мл. Окрім того, протягом останніх декад активно точаться дискусії про перегляд нижньої межі норми феритину. Деякі докази свідчать про те, що порогове значення <15 нг/мл зумовлює гіподіагностику ≈50% випадків ЗД, зокрема в жінок у пременопаузальному періоді, найбільш уразливих до наслідків ЗД (Cancado R.D. et al., 2025).
Ще в 1992 р. G. Guyatt і співавт. дійшли висновку, що ймовірність ЗД не знижується до досягнення рівня феритину >40 нг/мл. L. Peyrin-Biroulet і співавт. (2015) пропонують установити порогове значення нижньої межі норми на рівні 100 нг/мл та виділити функціональний (феритин >100 нг/мл, сатурація трансферину залізом <20%) й абсолютний ЗД (феритин <100 нг/дл, сатурація трансферину залізом <20%). Ці самі науковці свідчать, що чутливість порогового значення феритину <45 нг/мл становить 85%, а чутливість показника <15 нг/мл – лише 59%. Загалом щоразу більше науковців схиляються до думки, що поріг нижньої межі діапазону норми сироваткового феритину слід підняти до 50 нг/мл. Таке порогове значення зможе допомогти у виявленні НАЗД – стану, який асоціюється із клінічно значущим виснаженням запасів заліза за відсутності анемії (Cancado R.D. et al., 2025). Засновано навіть ініціативу Raise the Bar! («Піднімемо планку!»), яка закликає підняти нижню межу норми сироваткового феритину (табл.) і орієнтуватися на неї у процесі діагностики (рис. 2).
Рис. 2. Діагностичний алгоритм ЗД
|
Таблиця. Інтерпретація рівнів сироваткового феритину |
|
|
Сироватковий феритин (нг/мл) |
Інтерпретація |
|
<30 для дорослих, <20 для дітей |
Відповідає ЗД |
|
30-50 для дорослих, 20-50 для дітей |
Імовірний ЗД (за відсутності супутнього запалення) |
|
51-100 |
Імовірний ЗД (за наявності факторів ризику та відсутності супутнього запалення) |
|
101-300 |
ЗД малоймовірний (за відсутності супутнього запалення) |
Важливим сучасним маркером ЗД є гепсидин – гормон, який виробляється в печінці та регулює обмін заліза. Також застосовується такий маркер, як уміст розчинних рецепторів трансферину. Збільшення вмісту гепсидину асоціюється із пригніченням усмоктування заліза за рахунок блокади феропортину та вивільнення з макрофагів заліза «перетравлених» старих еритроцитів. За даними сучасних досліджень, співвідношення розчинних рецепторів трансферину до гепсидину, яке є чутливим біомаркером підвищеної потреби в залізі, починає значуще зростати на тлі феритину <50 нг/мл. Отже, організм «відчуває» ЗД ще до класичної нижньої межі норми феритину та починає намагатися компенсувати нестачу заліза. Саме тому нижній поріг феритину доцільно встановити на рівні 50 нг/мл, хоча це потенційно може спричинити діагностику ЗД у 65% населення світу (Cancado R.D. et al., 2025; Tarancon-Diez L. et al., 2022).
Клінічне значення: не чекати на анемію
Однією з основних груп ризику ЗД є жінки репродуктивного віку через значні менструальні крововтрати та збільшення потреби в залізі під час вагітності (Tarancon-Diez L. et al., 2022). У країнах високого рівня достатку ЗД без анемії спостерігається в ≈38% невагітних репродуктивного віку, а ЗДА – в 13%, проте під час ІІІ триместру вагітності ЗДА уражає ≈84% жінок (Auerbach M. et al., 2025).
ЗД також поширений у пацієнтів з ожирінням через підвищений уміст циркулювального гострофазового маркера гепсидину й асоційоване з ожирінням хронічне запалення, які зумовлюють зниження всмоктування заліза та іммобілізацію заліза, накопиченого в депо (González-Domínguez Á. et al., 2020; Aigner E. et al., 2014). Додатковими факторами ризику ЗД є вживання нестероїдних протизапальних препаратів, запальні захворювання кишечнику, хронічна хвороба нирок, серцева недостатність, новоутворення. Обстеження щодо ЗД показане не лише пацієнтам із клінічно вираженою анемією, а й особам з ознаками ЗД (утомлюваність, зміни смаку, синдром неспокійних ніг) та факторами ризику ЗДА (сильні менструальні кровотечі, вагітність, запальні захворювання кишечнику) (Auerbach M. et al., 2025).
До групи ймовірного ЗД належать також пацієнти із серцевою недостатністю, хронічною втомою або когнітивними розладами, а також особи, які ведуть активний спосіб життя. Наприклад, у пацієнтів із серцевою недостатністю як зі зниженою, так і зі збереженою фракцією викиду анемія незалежно асоціюється з підвищеною смертністю та більшою кількістю госпіталізацій. За результатами масштабного метааналізу за участю >150 тис. пацієнтів із серцевою недостатністю виявлено, що анемія подвоювала відносний ризик смерті. Водночас усунення анемії здатне покращувати прогноз (Anand I., Gupta P., 2018). З метою підвищення якості життя слід своєчасно виявляти та коригувати прихований ЗД у цих контингентах пацієнтів.
НАЗД слід лікувати одразу після виявлення; цільове значення феритину має становити 100 мг/л. Лікування необхідно продовжувати до нормалізації феритину та зникнення симптомів, а в подальшому – перевіряти вміст феритину 1 р/6-12 міс, особливо в жінок зі значними менструальними кровотечами та жінок, які планують вагітність (Al-Naseem A. et al., 2021).
Сорбіфер® – доведена ефективність у заповненні депо заліза
Сорбіфер Дурулес (ЗАТ «Фармацевтичний завод «ЕГІС», Угорщина) є одним із найвідоміших в Україні препаратів заліза. В 1 таблетці препарату Сорбіфер Дурулес міститься 320 мг безводного сульфату заліза, що відповідає 100 мг двовалентного заліза, та 60 мг аскорбінової кислоти. Сульфат двовалентного заліза забезпечує Сорбіферу високу біодоступність, а аскорбінова кислота покращує абсорбцію. Слід зауважити, що Сорбіфер Дурулес представлений у таблетках із модифікованим вивільненням; поступове вивільнення активних речовин забезпечує цьому препарату хорошу переносимість.
Саме сульфат заліза є золотим стандартом лікування НАЗД і ЗДА в багатьох країнах. Вживання сульфату заліза швидко підвищує уміст заліза в сироватці крові, ефективно збільшує уміст гемоглобіну та поповнює депо заліза (Pantopoulos K., 2024). Згідно з останніми рекомендаціями Американської гастроентерологічної асоціації з лікування анемії (2024), під час обрання препарату заліза слід надавати перевагу сульфату заліза як найдоступнішому за ціновою політикою препарату. Залізо необхідно приймати 1 р/день, але деякі пацієнти можуть краще переносити прийом через день (DeLoughery T.G. et al., 2024).
Навіть короткочасне застосування сульфату заліза забезпечує вагомий результат. Так, у дослідженні M. Maghsudlu та співавт. (2008) взяли участь жінки-донори, які отримували 150 мг заліза сульфату чи плацебо 3 р/добу протягом 1 тиж після кожної донації крові. У групі, котра отримувала плацебо, після донацій зменшувався вміст гемоглобіну, гематокрит, рівень сироваткового заліза, феритину та частка сатурації трансферину, а в групі заліза сульфату – лише вміст гемоглобіну, причому зниження було менш вираженим, ніж у групі плацебо.
Висновки
Удосконалені сучасні знання надали медичній спільноті можливість зрозуміти, що рівень феритину в межах норми не є гарантією достатніх запасів заліза, а ЗД слід коригувати не на етапі анемії, яка є тяжким ускладненням, а на етапі НАЗД. Інноваційні маркери та фізіологічні індикатори ЗД свідчать про те, що вже при рівні феритину <50 нг/мл організм подає сигнал про дефіцит. Сорбіфер® – надійне рішення для раннього втручання, що не чекає на розвиток клінічно вираженої анемії.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (596), 2025 р
