16 жовтня, 2025

Нові акценти діагностики та лікування залізодефіцитних станів

За матеріалами науково-практичної конференції «СіМед 2025/1: Медицина 360°. Інновації та передові практики в первинній допомозі»

Залізодефіцит і залізодефіцитна анемія (ЗДА) залишаються одними з найпоширеніших і водночас недооцінених проблем у щоденній клінічній практиці. Їхні наслідки – від зниження працездатності й імунної функції до ускладнень вагітності та прогресування хронічних захворювань – потребують чіткої діагностики й раціональної терапії. Саме цим питанням була присвячена доповідь кандидатки медичних наук Наталії Любомирівни Глушко, завідувачки відділення гематології Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, що пролунала 5 червня в межах науково-практичної конференції «СіМед 2025/1: Медицина 360°. Інновації та передові практики в первинній допомозі».

Залізодефіцит: від хлорозу в гірчиці до гіпоксії в людини

Дефіцит заліза – це не лише про людей і не лише про кров. У своїй доповіді Наталія Любомирівна наочно продемонструвала фото пожовклого листя Brassica carinata, зауваживши: навіть у гірчиці є «симптоми» нестачі заліза. Цей образний приклад задав тон усій розмові: про те, наскільки залізо необхідне для життя в будь-якій формі – і наскільки драматично його брак проявляється в людському організмі.

Типова клінічна картина ЗДА знайома кожному лікарю і навіть студенту: спотворення смаку й нюху (pica chlorotica), блідість, койлоніхія (увігнуті нігті), блакитні склери, хейліт і хейлоз, згладження сосочків язика з відчуттям печіння, випадіння волосся, сухість шкіри. У важких випадках – синдром Пламмера-Вінсона з дисфагією через спазм стравоходу. Однак, як підкреслила доповідачка, головне завдання лікаря – не розпізнати класичну ЗДА, а вчасно її запідозрити за лабораторними маркерами, особливо в «безсимптомних» пацієнтів. Навіть без доступу до розширеної анемічної панелі (феритин, трансферин, залізо) можна виявити гіпохромію за зниженими показниками MCH і MCHC, а також мікроцитоз (низький MCV). Додатковими ознаками можуть бути підвищення загальної залізозв’язувальної здатності сироватки, зниження насичення трансферину, а також супутній тромбоцитоз (>400×10⁹/л), нормо- або лейкоцитоз, підвищена ШОЕ.

Вік як фактор ризику: найменші та найстарші

Вік залишається одним із ключових факторів ризику розвитку залізодефіцитних станів. У найменших пацієнтів – дітей раннього віку – ЗДА часто розвивається на тлі поєднання високих потреб у залізі (через стрімке зростання) та харчових помилок. Проте особливої уваги заслуговує вживання коров’ячого молока – воно має високу концентрацію кальцію, який конкурує із залізом за кишкове всмоктування.

На іншому віковому полюсі – люди літнього віку. Так званий синдром tea and toast (англ. «чай і тост») яскраво ілюструє проблему: обмежене харчування, низький вміст білка й гемового заліза, а також супутні фактори, як-от закрепи, зниження апетиту, хронічні захворювання, – усе це створює ідеальне середовище для прихованого залізодефіциту.

Коли все неочевидно: діагностика ЗДА в умовах неоднозначних даних

Якщо рівень феритину знижений, питання зазвичай не викликає сумнівів: зменшення цього білка, який депонується в печінці, свідчить про вичерпання запасів заліза, навіть якщо рівень гемоглобіну ще в нормі. У таких випадках падіння гемоглобіну – лише питання часу.

Складніше, коли феритин перебуває в межах норми або помірно підвищений. Це часто трапляється в пацієнтів із хронічними запальними процесами, адже феритин – білок гострої фази. Тому лікарю важливо звертати увагу на інші параметри: наявність гіпохромії, зниження середнього вмісту та концентрації гемоглобіну в еритроциті (MCH, MCHC), мікроцитоз (зниження MCV), супутнє підвищення ШОЕ або С-реактивного білка. За відсутності гіпохромії та мікроцитозу діагноз ЗДА сумнівний. У таких випадках допомогти може емпіричне призначення перорального заліза: якщо через 2-3 тижні терапії спостерігається підвищення гемоглобіну на ≥10 г/л, це розцінюють як підтвердження ЗДА. Якщо ж феритин високий і клініко-лабораторна картина не змінюється, імовірно, йдеться про анемію хронічного захворювання, яка потребує іншої терапевтичної тактики.

Нові клінічні акценти: сучасні підходи до замісної терапії заліза

Останні рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації (AGA, 2024) привернули увагу фахівців несподіваними, а подекуди й нетиповими для практикуючого лікаря підходами до замісної терапії заліза. Принциповим залишається вибір солей двовалентного заліза, зокрема сульфату – не лише як найпоширенішої, а й як найдоступнішої з погляду фармакоекономіки форми. Уперше чітко сформульовано, що переваги дорожчих сполук не завжди обґрунтовані з точки зору клінічного ефекту.

Одним із найдискусійніших моментів стало обґрунтування приймання препаратів заліза не більше 1 разу на добу. За словами Наталії Глушко, нові дані демонструють, що частий прийом не лише не покращує всмоктування, а навпаки – може його зменшити через зростання рівня гепсидину. Цей печінковий гормон, який регулює метаболізм заліза, підвищується у відповідь на приймання препарату й залишається підвищеним до 48 годин, блокуючи подальше всмоктування.

Цікаво, що, попри давно відому здатність вітаміну С покращувати біодоступність заліза, нові дослідження продемонстрували суперечливі результати. Аскорбінова кислота дійсно утворює хелати із залізом, які не переходять у нерозчинну форму, однак її прийом також асоціюється з підвищеним ризиком шлунково-кишкових побічних реакцій. Це особливо важливо для пацієнтів із гастропатіями, в яких біль, нудота чи гастрит можуть стати причиною припинення лікування. Тому необдумане додавання вітаміну С до кожного призначення може призвести до зниження прихильності до терапії, особливо якщо йдеться про чутливих пацієнтів або вагітних.

Лікування залізодефіцитної анемії: фокус на ефективність і обґрунтованість

Першим кроком у менеджменті ЗДА має бути виключення або лікування причин хронічної крововтрати – за винятком, звісно, менструальних втрат, які вважаються фізіологічними. Далі – обов’язкове призначення препаратів заліза, і саме лікарських засобів, а не дієтичних добавок чи полівітамінних комплексів. Як наголосила Наталія Глушко, гематологи регулярно стикаються з помилковою практикою, коли пацієнти тривалий час приймають БАДи, вважаючи їх терапією. У результаті – тяжка анемія на момент госпіталізації.

Основу лікування становлять солі двовалентного заліза – найбільш біодоступні, економічно доцільні та клінічно перевірені. Найчастіше застосовується сульфат заліза, який має оптимальний баланс між ефективністю, ціною та об’ємом вільного заліза, доступного до всмоктування. Водночас доповідачка звернула увагу на важливу деталь: токсичність препаратів заліза зазвичай прямо пропорційна кількості вільного заліза в одній дозі. Саме тому сучасні підходи схиляються до форм із пролонгованим вивільненням і зменшеною дозою, які дозволяють досягти терапевтичного ефекту з мінімальним навантаженням на шлунково-кишковий тракт.

Тривалість терапії залізом має відповідати клінічній ситуації. Призначення проводиться в терапевтичній дозі до досягнення цільового рівня гемоглобіну – понад 120 г/л у жінок і 130 г/л у чоловіків. Перший контроль рекомендовано проводити не раніше ніж через 2 тижні від початку лікування; підвищення на ≥10 г/л свідчить про добру відповідь. Після нормалізації рівня гемоглобіну терапія має тривати ще щонайменше 2-3 місяці в підтримувальній дозі – для повного відновлення запасів заліза, тобто досягнення нормального рівня феритину.

Коли залізо не працює: поширені причини неефективності лікування

Однією з головних причин неефективності лікування ЗДА є взаємодія препаратів заліза з іншими лікарськими засобами. Інгібітори протонної помпи, антациди, деферазирокс, препарати магнію, хлорид калію, натрію бікарбонат, зелений чай, вітамін Е – усе це знижує біодоступність заліза.

Окрема – і надзвичайно болюча – причина невдач лікування стосується використання дієтичних добавок. Пацієнти, зокрема вагітні, часто вважають, що достатньо вживати мультивітаміни чи комбіновані комплекси з мікродозами заліза. У результаті клініцисти отримують на госпіталізацію жінок перед пологами з гемоглобіном 60-70 г/л, які всю вагітність «лікувалися» виключно дієтичними добавками. За таких умов доводиться вдаватися до інтенсивної терапії, якої можна було б легко запобігти.

Тардиферон: сучасний стандарт у терапії залізодефіцитних станів

Сьогодні провідні фахівці погоджуються, що основою профілактики та лікування ЗДА є призначення двовалентних солей заліза, а в окремих групах – також комбінацій із фолієвою кислотою. Згідно з поточними підходами, перевагу варто віддавати формам із помірним умістом заліза (близько 80 мг), пролонгованим вивільненням, відсутністю потенційно подразнювальних компонентів (зокрема, аскорбінової кислоти) та достатньою біодоступністю. Саме такі параметри сьогодні вважають критеріями ідеального препарату. Цікаво, що й експертні джерела Великої Британії також визнають сульфат заліза оптимальною формою для терапії, не підтримуючи рутинного додавання вітаміну С.

Уже багато років на українському ринку доступний препарат Тардиферон, створений французькою фармацевтичною компанією Pierre Fabre. Це один із найкраще вивчених представників сульфату заліза з пролонгованим вивільненням, який забезпечує стабільне постачання Fe²⁺протягом 4-6 годин.

Унікальна формула Тардиферону передбачає використання полімерного комплексу (сополімери A та B), який запобігає переходу двовалентного заліза в менш біодоступне тривалентне. Формула дає препарату змогу минати шлунок і вивільняти залізо безпосередньо у дванадцятипалій і порожній кишках – у точках максимального природного всмоктування заліза. Саме такий шлях забезпечує високу біодоступність і низький ризик гастроінтестинальних побічних явищ.

На практиці це означає, що Тардиферон відповідає всім критеріям «ідеального препарату»: знижене навантаження залізом, пролонгована дія, відсутність аскорбінової кислоти, збереження ефективності та мінімізація небажаних реакцій.

Препарат демонструє переваги як над іншими солями Fe²⁺ (зокрема, тими, що містять аскорбінову кислоту), так і над тривалентними формами, як-от полімальтозат заліза. Порівняно з останніми Тардиферон усмоктується приблизно в 4 рази швидше, не містить цукру, не забарвлює зубну емаль, не має металевого присмаку, дозволений при вагітності й лактації та, що не менш важливо, потребує лише 1 прийому на добу. До того ж він істотно дешевший, а форма випуску у вигляді блістерів дає пацієнтам змогу зручно контролювати регулярність приймання.

Окремо варто згадати комбінацію Гіно-Тардиферон, яка містить сульфат заліза 80 мг і 350 мкг фолієвої кислоти в 1 таблетці пролонгованої дії. Це оптимальне рішення для жінок репродуктивного віку, особливо під час вагітності та грудного вигодовування. Формула не містить подразнювальних компонентів, не викликає появи металевого присмаку, добре переноситься та має вигідну ціну, що робить її конкурентною порівняно з фумаратом заліза.

Клінічні дані підтверджують, що Тардиферон має найнижчу частоту побічних реакцій із боку шлунково-кишкового тракту – лише 3,7%. Для порівняння: фумарат заліза демонструє показник побічних ефектів на рівні 44,8%, інші препарати сульфату – 31,6%, а глюконат – 29,1%. Цей результат досягається не лише через зменшену дозу, а й завдяки фармакотехнологічній розробці, яка дає змогу мінімізувати подразнення слизової та забезпечити фізіологічне всмоктування.

Низька прихильність до лікування залишається однією з основних причин неефективної терапії ЗДА. Пацієнти часто припиняють приймання препаратів через побічні ефекти або незручну схему лікування. Саме тому висока переносимість, простота застосування та доступність роблять Тардиферон і Гіно-Тардиферон лідерами у своїй категорії. Одна-дві таблетки на добу – це проста схема, яка підвищує шанси на регулярне приймання та стабільне відновлення гематологічних показників.

Тардиферон може застосовуватися як у дорослих, так і в дітей віком від 7 років (Гіно-Тардиферон – від 12 років), що підтверджено відповідними клінічними дослідженнями та досвідом застосування в країнах Європи. Водночас зручна форма випуску (невелика таблетка в блістері) та пролонгована дія сприяють хорошій прихильності до лікування в цій віковій групі.

Підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (602), 2025 р