12 жовтня, 2021
Хвороба Кавасакі в дорослих
3-4 червня у м. Києві відбувся конгрес з міжнародною участю «Тромбози та кровотечі як міждисциплінарна проблема», організований за сприяння ГС «Українська академія педіатрії – Союз медичних спеціальностей», ГС «Українська асоціація міждисциплінарної медицини», Української асоціації фахівців з невідкладної кардіології, ГО «Асоціація анестезіологів України», ГО «Асоціація акушерів-гінекологів України», ГО «Асоціація судинних хірургів, флебологів та ангіологів України», ВГО «Асоціація дитячих онкогематологів України», Асоціації неврологів України, ВГО «Українська асоціація нейрохірургів».
Професор кафедри променевої діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Юрій Андрійович Іванів висвітлив дилемне в аспекті SARS-CoV‑2 питання маніфестації хвороби Кавасакі в дорослих.
Ще на початку минулого року голова Всесвітньої організації охорони здоров’я Тедрос Аданом Гебреісус закликав лікарів світу звернути увагу на COVID-асоційовані повідомлення про маніфестацію мультикомплексної запальної симптоматики, притаманної синдрому Кавасакі в дітей з верифікованим в анамнезі SARS-CoV‑2.
Важливість розкриття зазначеної коморбідності обумовлена обтяжувальним характером автоімунного процесу на прогноз і перебіг коронавірусної хвороби і в дорослих пацієнтів.
Хвороба Кавасакі – найпоширеніший гострий обмежений системний васкуліт невідомого генезу, що уражає переважно дітей віком до 8 років. Клінічно захворювання характеризується лихоманкою, наявністю поліморфного скарлатиноподібного висипу, кон’юнктивітом, еритемою губ, слизової оболонки ротової порожнини, гортані (з малиновим язиком), індурацією рук і ніг з ділянками лущення шкіри переважно періоральної зони в період реконвалесценції, а також унілатеральною шийною лімфаденопатією. Назва хвороби/синдрому Кавасакі пов’язана із прізвищем лікаря Tomisaku Kawasaki, який уперше описав випадок захворювання в 4-річного хлопчика з ідіопатичною лихоманкою та зазначеними шкірними проявами в лікарні Товариства Червоного Хреста в передмісті Токіо в січні 1961 р.
Згідно зі світовими статистичними даними, в кожної четвертої невчасно та неефективно лікованої дитини запускається автоімунне ураження ендотеліальної стінки з характерною клітинною інфільтрацією, руйнуванням внутрішнього еластичного шару, некрозом гладком’язових клітин, що спричиняє перерозтягнення їхніх волокон і формування аневризм із генералізацією процесу в різних екстрапаренхіматозних артеріях бязевого типу.
Оскільки золотого стандарту в діагностичному алгоритмі хвороби Кавасакі не існує, застосування додаткових інструментальних методик дозволяє пришвидшити верифікацію діагнозу. Візуалізаційним методом обрання діагностики судинних аневризм як патогномонічної ознаки синдрому Кавасакі є трансторакальна ехокардіографія. За потреби здійснюють 3D-ехокардіографію, радіоізотопну сцинтиграфію, МРТ-коронарну ангіографію.
Лікувальна тактика при задокументованому випадку захворювання базується на одноразовому внутрішньовенному введенні імуноглобуліну в поєднанні з аспірином у перші 10 днів після появи гарячки, що достовірно знижує ризик утворення аневризм у ⅓ хворих. Результати останніх досліджень продемонстрували, що в ≈30% пролікованих дітей виявили транзиторне розширення коронарних артерій (Z-показник склав >2,5 мм для правої коронарної артерії чи передньої низхідної гілки лівої коронарної артерії). Епідеміологи США прогнозують, що 24 тис. осіб віком >18 років перехворіли на хворобу Кавасакі, з яких ≈1500 мають залишкові постзапальні зміни вінцевих артерій.
Слизово-шкірний лімфонодулярний синдром у дорослих зустрічається рідше, проте вчасне виявлення та призначення ефективної патогенетично обумовленої терапії є запорукою профілактики інвалідизувальних і фатальних кардіоваскулярних наслідків.
Частка хворих з аневризмами коронарних артерій має високий ризик розвитку гострої ішемічної події та потребує пожиттєвого лікування. В гострофазовому періоді хвороби Кавасакі в ≈2% пацієнтів розвивається вальвуліт з переважним ураженням мітрального клапана, що зумовлює його недостатність. Персистуюче розширення кореня аорти – постійна структурна ознака перенесеного лімфонодулярного синдрому, однак зустрічається і прогредієнтний перебіг захворювання. Легкий ступінь недостатності аортального клапана трапляється в 4% пацієнтів через 1 р. після гострого періоду хвороби. Дифузний міокардит і фіброз міокарда є предикторами розвитку систолічної або діастолічної дисфункції. Зниження скоротливої здатності лівого шлуночка та розлади релаксації – наслідки як задокументованого інфаркту міокарда в анамнезі, так і запалення міокарда. Шлуночкові аритмії та хронічна недостатність кровообігу є найчастішими віддаленими ускладненнями хвороби Кавасакі.
Пролапс мітрального клапана як наслідок тривалої кардіальної ішемії, асоційованої з перебігом хвороби Кавасакі, частіше з’являється під час підгострої стадії захворювання. В літературі зустрічаються дані й про відтерміновану появу вальвулітів, що не має ішемічного патогенезу. Вперше пролапс аортального клапана описав Susumu Nakano у 80-х роках минулого століття, проте частота його виявлення в пацієнтів із верифікованою хворобою Кавасакі не перевищує 5%.
Аневризми судин позакардіальної локалізації зустрічаються в ≈2% випадків з переважним ураженням ниркових, мезентеріальних, клубових, печінкових, селезінкових артерій та судин пахвової ділянки, яєчників, яєчок, підшлункової залози.
До несудинних проявів хвороби Кавасакі належать артрити із залученням до запального процесу від міжфалангових до великих суглобів. Шлунково-кишкова симптоматика частіше зустрічається в пацієнтів дитячого віку протягом перших 2 тиж захворювання та проявляється діареєю, блюванням, абдомінальним болем, гепатомегалією, жовтухою, гострим некалькульозним холециститом. Частка хворих скаржиться на транзиторне зниження слуху. Зустрічаються поодинокі випадки виявлення інфільтратів у легенях, плевритів, набряку яєчок, вторинного гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу, гострого інтерстиціального нефриту, масивної протеїнурії та гострої ниркової недостатності.
Статистично значимою КТ-ознакою перенесеного лімфонодулярного синдрому є наявність кальцинатів коронарних артерій, що свідчать про формування аневризм у процесі захворювання (діаметром не менше 6 мм).
Важлива складова в діагностичному алгоритмі хвороби Кавасакі – ретельний збір анамнестичних даних з акцентом на специфічних для хвороби патернах, що допомагають вчасно та точно верифікувати діагноз. Варто з’ясувати в пацієнта безпосередньо чи в його батьків про наявність в анамнезі тривалої лихоманки, екзантеми, ін’єкції склер у гострій фазі та лущення шкіри на пальцях рук і ніг у фазі реконвалесценції. Зазвичай гострий період хвороби трактують як гостру вірусну інфекцію, кір, скарлатину, алергічну реакцію на антибіотики, синдром Стівенса – Джонсона.
Ретроспективного діагностикуму на сьогодні не існує, оскільки етіологія хвороби є ідіопатичною, однак у випадку стертої клінічної симптоматики хвороби зміни лабораторних показників можуть бути корисними для остаточного встановлення діагнозу. В гострому періоді хвороби в загальному аналізі крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз із регенераторним зсувом вліво, підвищення ШОЕ та рівня С-реактивного білка як результат імунної відповіді організму на розвиток запального процесу. В підгострій фазі синдрому Кавасакі виявляють підвищення кількості тромбоцитів із піком приросту на 3-му тиж. При аналізі ліпідного профілю в хворих виявляють ознаки атерогенної дисліпідемії, що характеризується зниженням рівня холестерину, ліпопротеїдів високої щільності, аполіпопротеїну А1, підвищенням рівнів ліпопротеїдів низької щільності та тригліцеридів.
Гепатобіліарна дисфункція, обумовлена перебігом хвороби Кавасакі, характеризується помірним цитолітичним синдромом і гіпоальбумінемією.
При дослідженні функціонального стану сечостатевої системи в незначної кількості пацієнтів виявляють непостійну стерильну лейкоцитурію.
Оптимальне фармакологічне лікування дорослих пацієнтів з існуючими чи регресованими аневризмами не встановлене. В дітей зі встановленими малими та помірними аневризмами рекомендовано використовувати ацетилсаліцилову кислоту як антитромбоцитарний засіб (у дозі від 3 до 5 мг/кг/добу). Можливе поєднання аспірину та тиклопідину чи клопідогрелю. У випадку задокументованого регресу аневризми застосування антитромбоцитарної терапії доцільно припинити.
Ад’ювантною терапією хвороби Кавасакі вважають введення внутрішньовенного імуноглобуліну, механізм дії якого й досі не до кінця вивчений. Вводити імуноглобулін рекомендовано з розрахунку 2 г/кг маси тіла протягом перших 12 год після верифікації відповідного діагнозу. У випадку персистуючого гіпертермічного синдрому на тлі введення імуноглобуліну пацієнту доцільно провести пульс-терапію глюкокортикоїдами. Для хворих, котрі не відповідають на базисну терапію хвороби Кавасакі, можливе призначення блокаторів фактора некрозу пухлини (інфліксимаб).
Ендотеліальна дисфункція, асоційована з перебігом хвороби Кавасакі, модулюється призначенням статинів, ангіотензинперетворювального ферменту чи блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ. Пацієнтам з великими аневризмами діаметром >8 мм (зі слабким потоком крові та високим ризиком тромботичних ускладнень) варто призначати антикоагулянти непрямої дії з контролем міжнародного нормалізованого співвідношення (в межах від 2,0 до 2,5).
Хірургічний метод лікування застосовують у вигляді венозного й артеріального аортокоронарного шунтування. В пацієнтів дитячого та підліткового віку варто надавати перевагу артеріальним шунтам; така рекомендація обумовлена їхнім активним ростом.
Оскільки хвороба Кавасакі займає лідируючі позиції у структурі етіологічних чинників, виникнення набутих вад серця, вчасна (патогенетично обумовлена) фармакотерапія дозволить попередити розвиток і прогресування її ускладнень.
Підготувала Світлана Семенчук
