16 листопада, 2021
Топ‑5 інфекційних захворювань у практиці сімейного лікаря
11-12 вересня на конференції професіоналів сімейної медицини Pro Family 2021 засновник МЦ Papasim, сімейний лікар, член European Respiratory Society, член української та південно-української академії педіатричних спеціальностей Костянтин Рогач висвітлив найчастіші інфекційні захворювання у практиці сімейного лікаря. Метою доповіді було розмежувати компетенції лікаря первинної ланки та лікаря вузького профілю, навести перелік необхідних кроків і призначень перед тим, як скерувати пацієнта на вторинний рівень медичної допомоги.
Доповідач проаналізував статистику найпоширеніших інфекційних захворювань у країнах Європи, а також у США й Австралії. Левову частку займають інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів, їм поступаються захворювання очей, шкіри та м’яких тканин, шлунково-кишкового тракту, сечових шляхів, туберкульоз.
Кон’юнктивіт
Найрозповсюдженішими інфекційними захворюваннями очей є кон’юнктивіти; за етіологією вони розподіляються на інфекційні (вірусні, бактеріальні) та неінфекційні (алергічні, токсичні, зумовлені сухістю слизової оболонки очей тощо). При бактеріальних кон’юнктивітах системних проявів немає, натомість вірусні супроводжуються аденопатією, лихоманкою, фарингітом та інфекцією верхніх дихальних шляхів. За алергічної форми спостерігаються симптоми закладеності носа, чхання, хрипів; в анамнезі – прояви алергічних реакцій. При кон’юнктивітах бактеріального генезу відсутній свербіж, а наявні гнійні (жовті, білі, зелені) виділення з очей, які з’являються знову на краях повік і куточках ока протягом 1 хв після протирання; при зовнішньому огляді кон’юнктиви рожеві чи червоні. За вірусної етіології свербежу зазвичай немає; основні скарги – печіння або подразнення очей, слизово-водянисті виділення, сльозотеча; слизова оболонка гіперемована, дуже рідко геморагічна. Свербіж є основною скаргою при алергічних кон’юнктивітах (водночас із водянистими виділеннями та рожевою слизовою оболонкою).
Лікування кон’юнктивітів
У разі бактеріальних кон’юнктивітів (рис. 1) рекомендовано призначити топічні антибактеріальні препарати протягом 5-7 діб.
Рис. 1. Бактеріальний кон’юнктивіт
За вірусних кон’юнктивітів (рис. 2) використовують антигістамінні засоби / деконгестанти курсом по 1-2 краплі 4 р/день упродовж не більше 3 тиж та/або очні лубриканти по 1-2 краплі 6 р/день.
Рис. 2. Вірусний кон’юнктивіт
Алергічний кон’юнктивіт (рис. 3) лікують антигістамінними засобами / деконгестантами по 1-2 краплі 4 р/день не більше 4 тиж і стабілізаторами мастоцитів по 1-2 краплі 2-3 р/день.
Рис. 3. Алергічний кон’юнктивіт
На первинному етапі надання допомоги не рекомендовано призначення очних кортикостероїдів для лікування гострих кон’юнктивітів.
Сімейним лікарям слід скеровувати до офтальмолога осіб, які користуються контактними очними лінзами, а також хворих із помутнінням рогівки та/або підозрою на кератит, із гіпергострим бактеріальним кон’юнктивітом, хламідійною інфекцією, пацієнтів, котрі не відповідають на терапію топічними антибіотиками, якщо протягом 4 днів не спостерігається позитивної динаміки та відзначається погіршення стану.
Інфекції шкіри та м’яких тканин
Класифікація:
- прості – неускладнені;
- ускладнені – некротизуючі, ненекротичні;
- гнійні та негнійні.
Вони можуть залучати шкіру, підшкірну жирову клітковину, фасціальні шари та м’язово-сухожильні структури.
Сімейні лікарі займаються лікуванням простих інфекцій шкіри без системних ознак або симптомів, що свідчать про поширення запалення. Для таких хворих призначається амбулаторне лікування місцевими чи пероральними протимікробними засобами.
Про поширення інфекції свідчать лихоманка, тахікардія, надмірне потовиділення, втома, анорексія, блювання. Зміни психічного стану, тахікардія, тахіпное та гіпотензія є проявами системного сепсису. Пацієнтів з такими ознаками лікують на вторинному рівні.
Найрозповсюдженіші шкірні інфекції у практиці сімейного лікаря – целюліт, бешиха, імпетиго, ектима, фолікуліт, фурункули, карбункули, абсцеси й інфекції, пов’язані з травмами (рис. 4-9).
Рис. 4. Целюліт ділянки живота
Рис. 5. Бешиха ділянки гомілки
Рис. 6. Імпетиго обличчя
Рис. 7. Ектима
Рис. 8. Абсцес сідничної ділянки
Рис. 9. Фурункул
Діагностика неускладнених інфекцій шкіри та м’яких тканин
Для простих інфекцій характерні еритема, набряк, біль. Ущільнення спостерігаються при поверхневому запаленні (бешиха, целюліт); найчастіше локалізуються на нижніх кінцівках. Пацієнти з некротизуючим фасціїтом можуть відчувати біль, непропорційний даним фізикального обстеження, мають швидке прогресування інфекції, порушення чутливості, крововиливи чи бульозні зміни, крепітацію, що свідчить про наявність газу в м’яких тканинах. Напружені набряки та булли – диференційна діагностика некротизуючого фасціїту від некротичних інфекцій.
Лабораторна діагностика застосовується тільки для тяжкохворих, а також у разі некротизуючого фасціїту. В таких випадках необхідно визначити показники лейкоцитів, С-реактивного білка, креатиніну, глюкози, гемоглобіну, натрію.
Культуральні посіви не показані для більшості амбулаторних пацієнтів, включаючи осіб із підозрою на інфекцію MRSA, але вони потрібні для імуноскомпрометованих осіб, а також для пацієнтів зі значним целюлітом, лімфангітом, рецидивуючими, стійкими чи великими абсцесами, укусами тварин.
Не рекомендуються візуалізаційні дослідження – УЗД, рентгенографія, КТ, МРТ.
Лікування інфекцій шкіри та м’яких тканин
- Бета-лактами, кліндаміцин, триметоприм/сульфаметоксазол призначають для лікування без дренування утворень. За відсутності позитивної динаміки через 48 год їх необхідно замінити на доксициклін, фторхінолони (за підозри на MRSA). В такому разі рекомендовані УЗД, рентгенографія, КТ, МРТ і скерування до хірурга.
- При позитивній динаміці за 48 год потрібно продовжити антибіотикотерапію до 5-10 діб.
- Для імпетиго та фолікулів слід застосувати топічні антибіотики.
- Бета-лактами ефективні в дітей з негнійними інфекціями шкіри (неускладнений целюліт, імпетиго) та в дорослих з легкими й помірними інфекціями за відсутності нагноєння.
- Укуси тварин імунокомпетентної особи й укуси ділянок обличчя, кисті, окістя, суглобової капсули лікують бета-лактамними антибіотиками з інгібіторами бета-лактамаз (амоксициліном/клавуланатом).
- У пацієнтів з алергією на пеніцилін використовують комбінацію триметоприму/сульфаметоксазолу чи фторхінолону із кліндаміцином або метронідазолом.
Кишкові інфекції
Більшість випадків гострих діарей мають інфекційне походження. Бактеріальне запалення є причиною тяжкого перебігу захворювання. Первинна оцінка пацієнта включає ознаки зневоднення – ексикозу, що проявляється темно-жовтою сечею або її мізерною кількістю, зниженням тургору шкіри, ортостатичною гіпотензією. Необхідне визначення тривалості симптомів, частоти й особливостей випорожнень, лихоманки, ознак подразнення очеревини. Загальноінтоксикаційні симптоми, кров’янисті чи слизові випорожнення дають можливість запідозрити інфекцію товстого кишечнику. Вирішальне значення в діагностиці має анамнез – історія харчування, місце проживання, професійні фактори, подорожі, домашні тварини та хобі. На первинному рівні в більшості випадків є сенс продовжувати симптоматичну терапію протягом декількох днів без проведення мікробіологічних аналізів калу.
Показання до госпіталізації:
- тяжкий перебіг (рясна водяниста діарея, ознаки гіповолемії, виділення ≥6 неоформлених випорожнень за добу, сильний біль у животі);
- діарея із кров’ю, слизові випорожнення незначного об’єму, лихоманка;
- вік пацієнта ≥70 років, серцеві захворювання, імуноскомпрометовані стани, запальні захворювання кишечнику, вагітність;
- тривалість симптомів >1 тиж;
- епідеміологічно несприятливі обставини (діарея, що з’являється в людей, які працюють із продуктами харчування, медичних працівників та осіб у дитячих садочках, школах тощо).
Лікування кишкових інфекцій
Основний напрям лікування – призначення оральної регідратації розчинами, що містять воду, сіль та цукор. Харчування під час епізоду гострої діареї не протипоказане за умови споживання лише немолочних рідин за нетривалий період. Для більшості пацієнтів із позалікарняною діареєю, не пов’язаною з подорожами, не рекомендується призначати рутинно емпіричну антибіотикотерапію. Незважаючи на те, що антибіотик може зменшити тривалість діареї та інших симптомів на декілька днів, існують потенційні недоліки: побічні ефекти, стимулювання бактеріальної резистентності, викорінення нормальної флори, підвищена сприйнятливість до інфекції C. difficile. Користь від зменшення симптомів не переважає цих недоліків у більшості пацієнтів з гострою діареєю, яка зазвичай є нетривалою і спричиняється вірусами. До групи хворих, котрим показана емпірична антибіотикотерапія, належать особи з лихоманкою або шигельозом (кривава чи мукоїдна діарея), а також пацієнти, які нещодавно подорожували до Південно-Східної Азії. У таких випадках виправданим є лікування макролідами чи фторхінолонами. Симптоматично – лоперамід для пацієнтів, у яких не підвищена температура тіла, а випорожнення не є кров’янистими. За ознак шигельозу (лихоманка, випорожнення із кров’янистим або слизовим компонентом) слід уникати прийому лопераміду.
Кишкові інфекції у дітей
Клінічно зневоднення проявляється зниженням виділення сечі, тахікардією та сухістю слизових оболонок при втраті 5% маси тіла. Найкориснішими ознаками для прогнозування дефіциту об’єму в ≥5% є затримка часу наповнення капілярів >2 с, зменшення тургору шкіри та глибоке дихання з або без збільшення частоти. В дітей потрібно провести ретельне обстеження всіх систем, оскільки системні (некишкові) інфекції, зокрема отит, можуть зумовити гостру діарею. Утворення під час пальпації або ознаки перитоніту свідчать про апендицит, інвагінацію або (рідше) токсичний мегаколон. Додаткові дослідження в дітей з гострою діареєю базуються на ретельно зібраному анамнезі та фізикальному огляді. Більшість раніше здорових дітей із самообмеженою діареєю (вірусний гастроентерит, позакишкові інфекції, функціональна діарея, голодні випорожнення або транзиторна лактазна недостатність) не потребують спеціального обстеження.
Читати продавження >>
Підготувала Олеся Андронік
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (512), 2021 р.
