29 грудня, 2021
Пацієнт «вечірнього» віку в коронавірусному сьогоденні: чи потрібен мелатонін?
Третій рік населення планети стиснуте в лещатах коронавірусної інфекції, яка характеризується не лише блискавичною контагіозністю, а й варіабельністю ускладнень, у т. ч. постковідною інсомнією. З огляду на частоту звернень пацієнтів зі скаргами на розлади сну ця проблематика широко обговорюється, вивчаються її патогенез і можливості корекції у рамках світових та місцевих науково-практичних форумів.
28 жовтня в онлайн-форматі відбувся науково-практичний захід із міжнародною участю «Інфекційні хвороби сучасності: виклики, проблеми, шляхи вирішення», присвячений 135-річчю з дня народження професора Анатолія Матвійовича Зюкова.
Професор кафедри фармакології та клінічної фармакології ДЗ «Дніпровський державний медичний університет», доктор медичних наук Віталій Йосипович Мамчур розкрив дилемну тематику необхідності призначення мелатоніну в літніх людей в умовах коронавірусної пандемії.
Старіння людини – це біологічний процес частин і систем тіла, що характеризується погіршенням здоров’я, розумових здібностей та загасанням функцій організму. Україна посідає передостаннє місце в Європі за тривалістю життя. Щороку кількість жителів у нашій країні скорочується на 0,4%, що зумовило зменшення населення України за останні роки на 1,5 млн осіб. Характерним для України є «синдром слов’янської душі», що полягає у розриві між тривалістю життя жінок і чоловіків на >11 років.
Для зменшення геріатричного навантаження на державу необхідно вирішити низку завдань: уповільнити процес старіння, збільшити тривалість життя, підвищити його якість, активізувати питання вікової медицини, в т. ч. вікової фармакології, фармації та фармакотерапії з акцентом на можливостях застосування метаболічних препаратів.
Основним стратегічним завданням геріатрії є орієнтація лікаря на збереження та поліпшення якості життя пацієнта, проте нерідко перед лікарями постають проблемні питання в процесі ведення пацієнтів літнього та старечого віку. Такі хворі зазвичай потребують призначення >1 лікарського препарату у зв’язку з наявністю коморбідної патології. Крім того, така фармакотерапія є тривалою (часто – пожиттєвою) як результат хронічного перебігу більшості геріатричних захворювань. На тлі вікових змін органів і систем, а також наявної супутньої патології спостерігається порушення фармакодинаміки та фармакокінетики ксенобіотиків. Одна із ключових цілей у галузі геріатрії – досягнення комплаєнсу, адже недостатнє або неправильне виконання встановленого режиму медикаментозної терапії значно погіршує ефективність лікування, наслідком чого є збільшення частоти ускладнень та смертності від хвороби.
Особливості геріатричної фармакології – її акцентування на принципах дозування та особливостях взаємодії лікарських засобів у пацієнтів літнього віку з метою підвищення ефективності фармакотерапії та розробки шляхів запобігання небажаним лікарським реакціям.
З огляду на те, що старіння асоціюється зі змінами фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських препаратів, обов’язковим є індивідуальний підбір їхньої дози для окремо взятої особи із чітким розмежуванням часу, способу застосування, взаємодією з їжею, іншими чинниками. Встановлено, що зі збільшенням віку хворого зростає частота маніфестованих побічних дій ліків. Окрім того, встановлена кореляція між кількістю препаратів, які приймає пацієнт, і частотою небажаних побічних реакцій.
Згідно зі світовою статистикою щодо COVID‑19, похилий вік є фактором ризику збільшення смертності серед осіб, інфікованих SARS-CoV‑2. Крім того, в групі ризику перебувають курці, хворі на діабет, артеріальну гіпертензію, а також особи, котрі мають цереброваскулярні захворювання, рак і хронічні захворювання легень. Оскільки люди похилого віку часто страждають на ці коморбідності, вони потенційно наражаються на найвищий ризик летального результату.
В літніх хворих клінічна симптоматика COVID‑19 може розвиватися атипово, на що обов’язково повинні звертати увагу медичні працівники в процесі скринінгу потенційних COVID-пацієнтів. До таких симптомів належать відчуття втоми, зниження уваги, рухливості, діарея, втрата апетиту, марення, гіпо- та нормотермія.
Рекомендовано переглянути перелік лікарських призначень у літніх пацієнтів із коронавірусною хворобою для запобігання поліпрагмазії з подальшими небажаними взаємодіями та побічними ефектами від лікарських засобів.
Всесвітня організація охорони здоров’я повідомляє, що >20% осіб віком >60 років страждають на психічні чи неврологічні розлади, через які вони, ймовірно, вже приймали ліки до захворювання на COVID‑19. Якщо в пацієнта похилого віку наявні раніше діагностовані психічні чи неврологічні порушення та він отримує специфічну фармакотерапію, необхідно проаналізувати вплив цих препаратів на перебіг коронавірусної хвороби.
Серед літніх людей більшою мірою поширені порушення слуху та зору, що може ускладнювати комунікацію (особливо коли маски перешкоджають читати по губах і знижують чіткість голосу).
При спілкуванні з літніми хворими також необхідно брати до уваги можливість ослаблення когнітивних функцій. Такі порушення необхідно виявляти на ранніх стадіях, щоб медичні працівники, які беруть участь у наданні допомоги цим пацієнтам, могли відповідно коригувати свою комунікацію.
Опубліковано дані досліджень, які доводять, що в літніх людей, котрі перенесли COVID‑19, у т. ч. у тих, хто проходив лікування у відділенні інтенсивної терапії та/або отримував тривалу оксигенотерапію, перебуваючи в ліжковому режимі, частіше спостерігається виражене зниження функціональних можливостей, що потребує скоординованої реабілітаційної допомоги після виписки зі стаціонару.
В літніх людей надзвичайно важливо проводити ретельний скринінг хронічних інфекцій з подальшим призначенням відповідної фармакотерапії з огляду на те, що інфекційний процес, у т. ч. туберкульоз, може імітувати чи співіснувати з COVID‑19, а це ускладнює їхнє своєчасне виявлення і може бути причиною підвищеної смертності цієї когорти хворих.
Оскільки оптимальна терапія коронавірусної хвороби й досі не розроблена, світові рекомендації постійно оновлюються для забезпечення максимально ефективної фармакотерапії. Одним з таких лікарських засобів, унесеним до міжнародних настанов з лікування COVID‑19, є мелатонін.
Мелатонін, як відомо, – це нейропептидний гормон гіпофіза, що забезпечує взаємодію організму з довкіллям, інформуючи його про світловий режим навколишнього середовища; це гормон фотоперіодичності, що є посередником між пейсмейкерним механізмом супрахіазматичних ядер і периферичними органами, який синтезується переважно вночі та припиняє свій синтез завдяки імпульсам із сітківки. Пік вироблення припадає на період з 00:00 до 03:00. Отже, лікування розладів сну вважалося його єдиною фармакотерапевтичною галуззю застосування. Однак за допомогою останніх досліджень виявлено низку його плейотропних ефектів, реалізація яких обумовлена варіабельною локалізацією типоспецифічних рецепторів у тканинах, завдяки чому мелатонін виявляє свою протисудомну активність, антидепресивний, протипухлинний, нейропротекторний, антиоксидантний, гонадотропний, геропротекторний та противірусний ефекти.
За хімічною структурою N-ацетил‑5-метокситриптамін (мелатонін) є похідним біогенного серотоніну, що синтезується з екзогенної незамінної амінокислоти триптофану. Мелатонін – хронобіотик і внутрішній годинник людини, який потребує догляду та вчасної корекції в умовах коронавірусного сьогодення, адже нормалізація рівнів мелатоніну в людини зумовлює стабілізацію ритмічної діяльності залоз внутрішньої секреції, мозку, серця і судин, дихальної/травної системи. Оптимізація нейробіологічних і хрономедичних процесів можлива лише за постійного циркадного синтезу мелатоніну та забезпечення його тривалої концентрації в організмі людини завдяки наявності в раціоні достатньої кількості рослинних білків, впливу світла відповідної довжини світлового спектра й активації пропріоцептивної сенсорної системи при фізичному навантаженні.
Органопротекторні ефекти мелатоніну обумовлені не лише пінеальним і екстрапінеальним утворенням нейрогормона, а й наявністю рецепторів-мішеней мелатоніну. Рецептори 1 типу експресуються в головному мозку, серцево-судинній системі, шкірі, сітківці, підшлунковій залозі, нирках, печінці, селезінці, корі надниркових залоз, сім’яниках, яєчниках, плаценті, молочних залозах, тоді як рецептори 2 типу – в сітківці, головному мозку, імунній системі, жировій тканині, кровоносних судинах, молочних залозах, нирках, сім’яниках, шлунково-кишковому тракті. Рецептор МТ1 має приблизно втричі вищу спорідненість до мелатоніну, ніж рецептор МТ2. Вважають, що саме рецептор МТ2 відповідає за циркадні ефекти мелатоніну та модуляцію передачі сигналу.
Антиоксидантний ефект мелатоніну обумовлений його протекторною активністю щодо ядерної ДНК, білків і ліпідів нашого організму. Крім того, мелатонін є потужним поглиначем вільних радикалів, у т. ч. синглетного кисню, гідроксиду, пероксильних груп, перекису водню, оксиду азоту та пероксинітриту. Одна молекула мелатоніну здатна захопити до 10 активних форм кисню (АФК), тоді як традиційні антиоксиданти зазвичай нейтралізують 1 АФК. За допомогою низки експериментальних досліджень доведено, що мелатонін чинить більшу активність щодо нейтралізації агресивного гідроксил-радикала (порівняно з такими потужними антиоксидантами, як глутатіон і манітол) і є удвічі активнішим за вітамін Е. Наразі можна впевнено стверджувати, що мелатонін – найсильніший з відомих поглиначів вільних радикалів. Оскільки старіння асоціюється з розвитком нейродегенеративних захворювань, в основі яких лежать зростання окислювального стресу та зниження нейротрофічного захисту, корекція зазначених механізмів шляхом призначення сигнальних молекул із достовірним антиоксидантним ефектом є стратегією первинної та вторинної профілактики пацієнтів цього профілю. Крім того, хронобіотична ефективність мелатоніну сприяє збереженню тимчасової упорядкованості фізіологічних функцій, попереджаючи зростання ентропії в архітектоніці організму, що старіє.
Метаболічні ефекти реалізуються за рахунок циклічної модуляції секреції інсуліну та глюкагону. Так, надмірна активація МТ2 може спричинити розвиток цукрового діабету 2 типу, адже мелатонін пригнічує індуковане глюкозою вивільнення інсуліну, відновлює чутливість рецепторів до інсуліну, знижує рівень абдомінального жиру, лептину в організмі, проатерогенних ліпідів, підвищуючи рівень ангіопротекторних ліпопротеїдів високої щільності. Для пацієнтів із COVID‑19 мелатонін цікавий завдяки його встановленій протизапальній активності. З огляду на те, що COVID-асоційований цитокіновий шторм індукується активацією запальних сполук NLRP3, які, своєю чергою, інгібуються мелатоніном, це значно змінює його фармакотерапевтичний статус у боротьбі з COVID‑19.
Імуномодулювальна роль мелатоніну опосередкована активацією синтезу клітин-попередників макрофагів і гранулоцитів, NK-, Т-хелперних. Окрім того, додаткове введення мелатоніну індукує вироблення цитокінів із плейотропними ефектами, в т. ч. IL‑2, IL‑6, IL‑12, а також зменшує генерацію клітин CD8+.
Антистресовий ефект мелатоніну реалізується шляхом зниження негативного емоційного стану, тривожності, що провокується різноманітними внутрішніми та зовнішніми тригерами, відновленням нормального режиму сну. Мелатонін – універсальний адаптоген. Оскільки сон має ключову роль у регуляції клітинної та гуморальної відповіді, порушення його глибини і тривалості можуть зумовити зниження резистентності організму, в т. ч. до дії екзогенних біологічних агентів. Для пацієнтів із ПЛР-позитивним COVID‑19 характерне т. зв. COVID-асоційоване порушення сну, що асоціюється зі зменшенням тривалості сну під час інкубаційного періоду хвороби з подальшим її збільшенням у періоді розпалу. Виокремлюють два типові варіанти порушення сну в пацієнтів із коронавірусною хворобою, до яких належать безсоння та синдром неспокійних ніг. COVID-асоційована інсомнія характеризується поєднанням поганої якості сну, подовженням його латентної фази, поверхневості та надмірних сновидінь. Додатковим і незалежним тригером розладів сну в пацієнтів у період коронавірусної пандемії є хронічний стрес, обумовлений коронафобією, тривогою щодо здоров’я, соціальної ізольованості, змін у зайнятості, фінансах та адаптації до нового ритму життя.
Найчастіша коморбідність, що зустрічається в геріатричній практиці, – поєднання серцево-судинної патології. За допомогою клінічних досліджень доведено, що призначення мелатоніну в такої когорти хворих модулює вегетативний баланс, збільшуючи тонус блукаючого нерва зі зменшенням рівня циркулювального норадреналіну. Крім того, мелатонін у кардіологічних пацієнтів виявляє гіпотензивні ефекти, знижуючи як систолічний, так і діастолічний артеріальний тиск. Гіпотензивний ефект мелатоніну обумовлений периферичним і центральним механізмом. Вазодилатація опосередкована зниженням внутрішнього артеріального пульсового індексу, що відображає стан судинної стінки та судинний опір.
Люди літнього віку частіше страждають на погіршення якості сну, обумовлене змінами циркадної мережі, отже, зменшенням синтезу мелатоніну та його плейотропних імуномодулювальних ефектів, тому сприйнятливість до інфікування SARS-CoV‑2 підвищується.
Рання діагностика й адекватний менеджмент розладів сну в умовах коронавірусного сьогодення мають ключову роль щодо покращення перебігу та мінімізації наслідків COVID‑19.
Додавання мелатоніну як фармакотерапевтичної підтримки в хворих із порушеннями сну, асоційованими із SARS-CoV‑2 чи ні, є патогенетично обґрунтованим і клінічно значимим.
В українських аптеках досить багато представників мелатоніну, переважно у вигляді дієтичних добавок невідомих виробників, що не гарантують точного дозування активної речовини. З огляду на це значно ефективніше та безпечніше приймати мелатонін у вигляді лікарського засобу. Відомим та перевіреним препаратом мелатоніну з доведеною ефективністю та безпечністю є Віта-мелатонін, присутній на фармацевтичному ринку з 1998 року. Віта-мелатонін виготовляється вітчизняною фармацевтичною компанією АТ «Київський вітамінний завод», яка заслужено користується популярністю в українських лікарів та їхніх пацієнтів завдяки високій якості, безпеці та доступній вартості лікарських засобів. Дослідження цього препарату підтвердили його ефективність при лікуванні розладів сну в пацієнтів різних вікових груп і з різними коморбідними станами. Віта-мелатонін виявляв не лише позитивний ефект на якість сну, збільшення його тривалості, скорочення часу засинання, епізодів пробудження, а й покращував когнітивні функції, а також психоемоційну сферу пацієнта.
Віта-мелатонін рекомендовано застосовувати пацієнтам похилого віку в період реконвалесценції коронавірусної хвороби в дозі 3 мг за 30 хв до звичного для них часу засинання (протягом 3 тиж).
Отже, фармакологічна активність мелатоніну в аспекті клінічного застосування в хворих похилого віку при/після COVID‑19 пов’язана з його встановленими антиоксидантними, протизапальними й антистресовими активностями як визнаного адаптогену, що має ефективно використовуватися (особливо в людей літнього віку в умовах коронавірусної пандемії).
Підготувала Світлана Семенчук
