29 грудня, 2021
Проблема неналежного лікування гострого болю: причини, наслідки та шляхи вирішення
Мільйони пацієнтів щороку страждають на гострий біль у результаті травм, хвороб та операцій. За даними досліджень у США, біль є найпоширенішою причиною госпіталізації до відділення невідкладної допомоги, що становить >40% із >100 млн випадків на рік [1]. Крім того, значна частка звернень по допомогу до лікарів первинної ланки також пов’язана з болем: головний біль, біль у попереку, шиї, загострення остеоартриту, ниркова та печінкова коліка, менструальний біль, травми м’яких тканин, післяопераційний біль після виписки з хірургічного стаціонару.
Лікування гострого болю часто є неадекватним на різних рівнях медичної допомоги, що відзначають навіть у США, де застосування наркотичних аналгетиків традиційно більш поширене [2]. Одна із причин – самолікування невідповідними чи недостатньо ефективними засобами – рослинними та гомеопатичними препаратами. Такі препарати також можуть призначати і лікарі, керуючись консервативними експертними рекомендаціями.
Крістіан Олівейра та співавт. [3] нещодавно проаналізували 15 настанов із лікування болю в нижній ділянці спини, включаючи американські, європейські й австралійські. В більшості з них (14 із 15; 93%) рекомендовано призначати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), обираючи препарат з урахуванням ризиків побічних явищ для конкретного пацієнта (ниркових, серцево-судинних та шлунково-кишкових). Натомість щодо парацетамолу: хоча більшість експертних товариств зберігають рекомендації на користь цього препарату (8 із 14; 57%), у 5 останніх настановах (36%) не радять використовувати парацетамол. Це пов’язано з нещодавніми дослідженнями, які виявили недостатню ефективність парацетамолу при неспецифічному болю в спині [4, 5].
Внаслідок недооцінки больового синдрому чи неналежного лікування значна частка пацієнтів продовжує відчувати сильний біль, незважаючи на доступність ефективного знеболення. Неконтрольований біль не лише пролонгує страждання хворих, а й обтяжує їхній стан через патологічну стимуляцію нейровегетативної та ендокринної систем [6].
Навіть вдало виконане хірургічне лікування не гарантує повного позбавлення від больового синдрому. Це стосується як вісцерального (наприклад, після холецистектомії можуть тривати напади жовчної коліки [7]), так і соматичного, м’язово-скелетного болю (після ендопротезування суглобів у пацієнтів з остеоартритом [8]). Після виписки пацієнт повертається під нагляд сімейного лікаря, після чого дуже важливо повторно оцінити тягар болю і взяти його під контроль з урахуванням нових умов та потреб пацієнта.
Вплив гострого болю на різні аспекти якості життя хворих досліджували в численних випробуваннях. У когортному дослідженні пацієнтів, які перенесли повну заміну кульшового чи колінного суглоба, було продемонстровано значимий зворотний зв’язок між тяжкістю гострого післяопераційного болю та якістю життя хворих у найближчому післяопераційному періоді. Інтенсивність болю корелювала зі зниженням як фізичного, так і психічного компонента опитувальника якості життя SF‑12 [9].
Неконтрольований гострий біль чинить значний вплив на якість сну, як це було відзначено в дослідженні 175 пацієнтів, які одужували після амбулаторної операції та відчували біль від помірного до сильного. Загалом протягом перших 24 год після виписки в 46% досліджених хворих сон був порушений. Рівень денної активності продемонстрував сильну негативну кореляцію із сонливістю протягом післяопераційного періоду [10].
Гострий біль, що довго не полегшується, серйозно знижує здатність хворих до реабілітації та виконання звичайних функцій повсякденного життя. Проспективне дослідження 411 пацієнтів, госпіталізованих щодо перелому стегна, довело, що вищі показники болю в спокої були пов’язані зі значними змінами численних функціональних показників, які включали зниження здатності ходити, затримку часу до пересування, більшу можливість пропуску чи скорочення сеансів фізіотерапії, а також триваліше перебування в стаціонарі. Рухливість залишалася значно зниженою до 6 міс після операції у хворих із сильним гострим післяопераційним болем порівняно з пацієнтами з меншим болем [11].
Біль є однією з найпоширеніших причин повторної госпіталізації після операції та може істотно підвищити вартість медичної допомоги. В дослідженні за участю 20 817 пацієнтів, котрі перенесли операцію одного дня, >⅓ (38%) із 313 хворих, які повернулися до лікарні, повідомили, що біль – основна причина їхньої повторної госпіталізації [12]. З огляду на те, що >80% хворих відчувають післяопераційний біль, незважаючи на наявність ефективних аналгетиків, неадекватне післяопераційне знеболення продовжуватиме додавати його до і без того високого економічного тягаря лікування [13].
З’являється все більше доказів зв’язку між рівнем гострого болю та ризиком розвитку хронічного болю. Це прогресування, механізми якого недостатньо вивчені, спостерігалося в різних груп пацієнтів після хірургічних процедур, опікової травми, гострого оперізувального герпесу, хлистової травми хребта, пологів, а також у хворих, госпіталізованих щодо тяжких захворювань. Повідомляється, що до 50% пацієнтів страждають на хронічний біль після стандартних хірургічних операцій, включаючи ампутацію нижніх кінцівок, коронарне шунтування та торакотомію [14].
Клінічне дослідження прогностичних факторів хронізації болю в пацієнтів, госпіталізованих щодо серйозних захворювань, виявило, що рівень болю в лікарні при надходженні був найбільше пов’язаний з підвищенням рівня болю через 2 та 6 міс після виписки [15]. В сукупності ці дані підкреслюють важливість швидкого й ефективного лікування гострого болю для покращення якості життя та мінімізації подальшої захворюваності пацієнтів.
Численні клінічні дослідження продемонстрували, що ефективне зниження виразності гострого болю пов’язано зі зниженням ризику розвитку хронічного / персистуючого болю в хворих, які перенесли резекцію пухлин, операцію на молочній залозі, ортопедичні втручання, великі абдомінальні операції та торакотомію [2].
Біль високої інтенсивності, що з’являється при травмах і в післяопераційному періоді, зазвичай потребує застосування наркотичних аналгетиків, але їм притаманні небажані ефекти та ризик звикання [2]. В амбулаторній практиці їхнє застосування є небажаним, тому в ситуаціях гострого болю клініцисти звертають увагу на альтернативні препарати класу НПЗП з особливо виразним знеболювальним ефектом, до яких належить кеторолак [19].
Кеторолак
Кеторолак – НПЗП, який за силою знеболювального ефекту не поступається наркотичним аналгетикам. В основі дії препарату лежить його здатність пригнічувати синтез ферментів циклооксигенази (ЦОГ‑1 та ЦОГ‑2), які відповідають за синтез прозапальних простагландинів, при цьому кеторолак не впливає на опіатні рецептори, отже, не пригнічує дихання, не зумовлює медикаментозної залежності, не має седативної дії [16].
Докази ефективності та безпеки кеторолаку походять з хірургічної та анестезіологічної практики, де завжди існує потреба в максимальному знеболенні. У США кеторолак став першим ін’єкційним НПЗП, що був схвалений Управлінням з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів (FDA) [20]. За >30-річний досвід кеторолак застосовували при різних видах хірургічних операцій: абдомінальних, гінекологічних, ортопедичних, стоматологічних [16]. Кеторолак полегшує післяопераційний біль навіть у пацієнтів із нестерпним вихідним рівнем болю. Після введення 30 мг кеторолаку внутрішньом’язово інтенсивність болю за 100-бальною шкалою знизилася з 92 до 38 впродовж 2 год [17].
За даними 5 рандомізованих подвійних сліпих випробувань, ефект кеторолаку при післяопераційному болю в дозах 10 і 30 мг внутрішньом’язово був зіставним із дозою морфіну 12 мг і перевершував морфін у дозі 6 мг (за суттєво меншої частоти побічних ефектів у групі кеторолаку) [18].
Беззаперечною перевагою кеторолаку є наявність альтернативних лікарських форм. Таблетований кеторолак забезпечує таку саму знеболювальну ефективність, як ін’єкційний, але є зручним для швидкого знеболення в амбулаторних умовах. Найбільше доказів щодо ефективності кеторолаку існує при нападах ниркової або жовчної коліки, атравматичних головних болях (мігрень), а також за травм без переломів кісток, наприклад, у разі розтягнення зв’язок і забоїв [19, 20].
Профіль безпеки кеторолаку аналогічний такому для інших НПЗП. Більшість клінічно важливих побічних явищ з’являються з боку шлунково-кишкового тракту, нирок або крові. При дотриманні рекомендованого дозування і тривалості застосування не більше 5 днів ризик серйозних побічних явищ є мінімальним. Результати великого ретроспективного постмаркетингового спостереження за участю >20 000 пацієнтів продемонстрували, що загальний ризик шлунково-кишкової кровотечі або кровотечі в місці операції, пов’язаної з терапією кеторолаком, був лише незначно вищим, ніж при застосуванні опіоїдів. Однак інші переваги кеторолаку роблять його раціональною альтернативою [16].
Кетанов
В Україні кеторолак представлений зокрема препаратами лінійки Кетанов – у таблетованій та ін’єкційній формах, що допомагає підібрати оптимальний режим знеболення з урахуванням місця надання допомоги, стану і переваг пацієнта.
Таблетка Кетанов, укрита оболонкою, містить кеторолаку трометаміну 10 мг. Препарат показаний для короткочасного (щонайбільше 5 днів) лікування болю помірної інтенсивності, в т. ч. післяопераційного. В умовах амбулаторної допомоги на первинній ланці таблетований Кетанов покриває широкий спектр потреб в ефективному короткочасному знеболенні – від інтенсивного головного болю (наприклад, тривалий напад мігрені, що не відповідає на ібупрофен) до контролю залишкового болю після хірургічного лікування (узагальнення на основі інструкції та попереднього досвіду з кеторолаком). Звичайна рекомендована доза становить 10 мг кожні 4 або 6 год. Не рекомендується перевищувати сумарну дозу 40 мг/добу [21].
Кетанов в ампулах для внутрішньом’язового введення показаний для купірування помірного та сильного післяопераційного болю протягом нетривалого часу. Цінність цього ненаркотичного засобу з ефективністю знеболювання зумовлена сучасною тенденцією до зменшення травматичності хірургічних втручань, ширшого застосування лапароскопічних доступів, прагнення до скорочення перебування пацієнтів у стаціонарі. В «хірургії одного дня» кеторолак в ін’єкційній формі (Кетанов) є одним з оптимальних засобів післяопераційного знеболювання, що забезпечує високу задоволеність пацієнтів і економить наркотичні аналгетики.
1 мл розчину Кетанов містить кеторолаку трометамолу 30 мг. Рекомендована початкова доза становить 10 мг (0,3 мл препарату). За мірою необхідності можна повторювати ін’єкції по 10-30 мг (0,3-1 мл препарату) кожні 4-6 год. У початковому післяопераційному періоді кеторолак за потреби можна вводити кожні 2 год. Після внутрішньом’язового введення аналгезувальна дія спостерігається через ≈30 хв, максимальне знеболювання настає через 1-2 год. Загалом середня тривалість аналгезії становить 4-6 год [21].
Рекомендується якнайшвидше переводити пацієнта з ін’єкцій на прийом таблетованого кеторолаку з урахуванням сумарної добової дози, що не має перевищувати 90 мг у дорослих, 60 мг у літніх пацієнтів із порушенням функції нирок і хворих із масою тіла <50 кг [21].
Висновки
- Внаслідок недооцінки гострого болю або неналежного лікування значна частка пацієнтів втрачає якість життя та наражається на ризик хронізації болю.
- Кеторолак – потужний НПЗП, який за силою знеболювального ефекту не поступається наркотичним засобам, тому може призначатися в ситуаціях гострого болю, коли пацієнти потребують максимального ефекту.
- Ефективне полегшення болю не лише підвищує довіру пацієнта до лікаря, а й зменшує майбутні ризики та економічні втрати на повторні візити, додаткове лікування, непрацездатність.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Ігор Петренко
