16 січня, 2022

Триметоприм/сульфаметоксазол (Бісептол®) у сучасній практиці лікування інфекцій на первинній ланці

Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК, ко-тримоксазол) добре відомий в Україні під торговою назвою Бісептол^®. Це комбінований антибактеріальний засіб, який містить СМК і ТМП у співвідношенні 5:1. Синергічна антибактеріальна дія компонентів базується на послідовній блокаді біосинтезу фолієвої кислоти, необхідної для життєдіяльності багатьох збудників інфекцій. Широкий спектр антимікробної активності поєднується із протизапальними й імуномодуляторними властивостями, а також сприятливим профілем безпеки та переносимості. Крім того, ТМП/СМК повсюдно доступний і недорогий, що робить його ідеальним для використання на первинній ланці медичної допомоги [1].

Перспективи застосування

ТМП/СМК тривало використовується як антибіотик широкого спектра дії у багатьох клінічних ситуаціях, зокрема, для емпіричної терапії неуточнених інфекцій сечовивідних і дихальних шляхів. На тлі зростання резистентності основних збудників до антибіотиків першої лінії профільні експертні товариства оптимістичні щодо розширення застосування ТМП/СМК [3]. Дослідження останніх років демонструють, що ТМП/СМК (Бісептол^®) є ефективним і безпечним антибіотиком вибору для лікування інфекцій респіраторного тракту, шкіри та м’яких тканин, сечовивідних шляхів, шлунково-кишкового тракту, а також тяжких опортуністичних інфекцій (табл.). Так, у новій редакції шотландських клінічних рекомендацій з лікування гострих інфекцій у дорослих (Greater Glasgow and Clyde, 2021) ТМП/СМК отримав розширені показання через ріст нечутливих штамів грамнегативних мікроорганізмів до амоксициліну/клавуланату та незахищених пеніцилінів [4].

Безпека препарату при раціональному застосуванні підтверджена низкою клінічних досліджень. Найяскравішим показником хорошого профілю безпеки є дозвіл на застосування в дитячій практиці (в Україні Бісептол^® у таблетках рекомендований з 6-річного віку, у формі суспензії ТМП/СМК застосовується із 2 міс).

Особливості антибактеріальної активності

ТМП/СМК синергічно блокують у мікробних клітинах синтез фолієвої кислоти – важливого кофактора у виробництві тимідину та пуринів. Хоча кожен компонент окремо є бактеріостатичним, блокада двох послідовних ферментів спричиняє бактерицидну активність при їхньому поєднанні. Отже, комбінація має бактерицидну дію широкого спектра, яка посилюється за рахунок здатності ТМП/СМК створювати високі внутрішньоклітинні концентрації. Крім того, вважається, що комбінація двох протимікробних препаратів зменшує ризик розвитку резистентності [1, 4].

ТМП/СМК активний проти широкого спектра бактеріальних патогенів: E. coli (в т. ч. ентеропатогенних штамів), індолопозитивних штамів Proteus spp. (у т. ч. P. vulgaris), Morganella morganii, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterobacter sp., Haemophilus influenzae, Str. pneumoniae, Staphylococcus aureus (у т. ч. метицилін-резистентних штамів), Shigella flexneri, Shigella sonnei, Neisseria gonorrhoeae, Pneumocystis jirovecii. Чутливими до препарату найпростішими є Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii, Acanthamoeba spp., Cyclospora spp., Isospora belli. Серед грибкових збудників доведена чутливість Pneumocystis jirovecii, Paracoccidioides brasiliensis [1].

Важлива перевага ТМП/СМК – нейтральний або позитивний вплив на кишкову мікрофлору. За даними Kofteridis і співавт. (2004), тривале лікування ТМП/СМК значно зменшує кількість грамнегативних умовно-патогенних мікроорганізмів (Enterobacteriaceae spp.) у кишковому тракті, при цьому не впливає на кількість симбіотичних ентерококів (E. faecalis, E. faecium) та облігатних наеробів (Bifidobacterium spp.).

Поза антимікробними властивостями

Деякі дані in vitro свідчать про те, що ТМП/СМК може модулювати як вроджені, так і адаптивні імунні клітини, підвищує бактерицидну активність та хемотаксис нейтрофілів, посилює фагоцитоз, внутрішньоклітинне знищення макрофагами, а також зменшує проліферацію лімфоцитів [1].

Результати ранніх досліджень свідчать про те, що ко-тримоксазол здатний запобігати проліферації лімфоцитів через інгібування ферменту фолатредуктази людини. Ко-тримоксазол може посилити вроджену імунну функцію за рахунок підвищення бактерицидної активності нейтрофілів. Дослідження in vitro функції альвеолярних макрофагів у декількох дорослих із запущеною ВІЛ-інфекцією продемонструвало посилення фагоцитозу та знищення Str. aureus у тих, хто приймав ко-тримоксазол (порівняно з особами, які не отримували лікування) (рис.) [13].

Рис. Механізм дії, антимікробні та імуномодуляторні властивості комбінації ТМП/СМК (адаптовано за Church J. A. et al.) [1]

ТМП/СМК може діяти паралельними взаємопов’язаними шляхами:

прямий вплив на опортуністичні інфекції;
зміни мікробної колонізації носоглотки;
модуляція мікробіоти кишечнику, що зумовлює ослаблення ентеропатії та зменшення мікробної транслокації;
пряме підвищення імунної відповіді та зменшення системного запалення.

Унікальні протимікробні та імуномодуляторні властивості ТМП/СМК можуть забезпечити переваги, крім простого зниження рівня інфекцій. Потрібні подальші дослідження, аби краще зрозуміти механізми, за допомогою яких ТМП/СМК знижує захворюваність і смертність, щоб сприяти раціональному використанню цього добре переносимого та доступного засобу в популяціях, які можуть отримати від нього максимальну користь.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Ігор Петренко