18 лютого, 2022
Аспекти застосування кеторолаку в пацієнтів із гострим болем
Поширеність травматичних ушкоджень останніми роками невпинно зростає, особливо в розвинених країнах. Контроль болю в пацієнтів із травмою на всіх етапах надання медичної допомоги суттєво впливає на тривалість госпіталізації [2]. Крім того, ефективне знеболення сприяє підвищенню виживаності пацієнтів із травмою, адже сильний біль призводить до дисрегуляції важливих вітальних функцій (артеріальний тиск – АТ, частота дихання та серцевих скорочень), численних патологічних змін, що може спричинити розвиток органної недостатності, а інколи й летальні наслідки [3]. Призначаючи знеболювальний засіб пацієнту з травматичним ушкодженням, варто враховувати не лише його аналгетичну ефективність, але й швидкість початку дії, частоту побічних ефектів, можливість взаємодії з іншими препаратами.
Одним із найпоширеніших методів лікування гострого болю є призначення опіоїдних аналгетиків. Утім, застосування препаратів цієї групи часто супроводжується розвитком таких побічних ефектів, як нудота, запаморочення, пригнічення дихання (включаючи зупинку дихання), навіть за короткочасного призначення. До того ж тривале використання опіоїдних аналгетиків пов’язане з ризиком розвитку наркотичної залежності [5]. Сьогодні одним з альтернативних опіоїдам препаратів, який широко застосовують у лікуванні гострого болю, є кеторолак.
Кеторолак належить до класу нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та є похідним арилоцтової кислоти. Він забезпечує виражений і зіставний із наркотичними аналгетиками знеболювальний ефект. Окрім того, препарат має помірні протизапальні та жарознижувальні властивості [6].
Максимальна концентрація в плазмі досягається протягом 30-50 хв після прийому внутрішньо, а при внутрішньом’язовому введенні – 10 хв. Тривалість дії кеторолаку становить 6-10 год. Метаболізується переважно шляхом приєднання залишку глюкуронової кислоти й у такому вигляді виділяється через нирки. Важливо, що кеторолак, на відміну від наркотичних аналгетиків, не має седативного ефекту [7, 8].
На сьогодні проведено чимало досліджень із вивчення аналгетичної ефективності та безпеки кеторолаку в пацієнтів із гострим болем. Утім, тривалий час залишалося відкритим запитання, чи доцільно призначати цей препарат травмованим пацієнтам на етапі надання першої медичної допомоги. Щоб отримати на нього відповідь, група авторів на чолі з S. M. Amini (2021) дослідили ефективність ін’єкцій кеторолаку для контролю болю в травматичних пацієнтів на догоспітальному етапі.
У дослідження включили пацієнтів віком 15-65 років, які отримали проникну або непроникну травму кінцівок і потребували невідкладної медичної допомоги. Критерії включення: наявність болю з інтенсивністю ≥4 за 10-сантиметровою візуально-аналоговою шкалою (ВАШ); відсутність порушення свідомості (15 балів за шкалою Глазго). Не включали пацієнтів із серйозною супутньою патологією в анамнезі, порушеннями коагуляції, осіб із нещодавно перенесеною операцією, вагітних, пацієнтів із травмою голови або спинного мозку, алергією на будь-які ліки, обширною травмою з активною кровотечею, пацієнтів зі зниженим рівнем свідомості.
Після прибуття на місце пригоди фахівець швидкої медичної допомоги фіксував життєві показники, а також інтенсивність болю. Далі з метою знеболення внутрішньовенно повільно (протягом 1 хв) уводили 30 мг кеторолаку. Під час транспортування потерпілих до найближчого медичного закладу що 15 хв оцінювали інтенсивність болю за ВАШ і реєстрували життєві показники (частоту пульсу та дихання, АТ). Для оцінки аналгетичної ефективності як мінімально допустиме значення зниження вираженості болю було обрано показник 1,3 см за ВАШ. Ступінь полегшення болю на 3 см вважався прийнятним. Залежно від вираженості вихідного болю за ВАШ пацієнтів розподілили на три групи: легкий біль (0-3,9), помірний (4-6,9) та сильний (7-10).
Загалом у дослідження було включено 134 травмовані особи (середній вік – 37,42±23,6 року), з яких 99 постраждали від дорожньо-транспортних пригод (73,9%) і 35 – від нещасних випадків, не пов’язаних із транспортом (26,1%). Між групами пацієнтів не було статистично значущих відмінностей щодо інтенсивності болю (р=0,93).
За інтенсивністю 49 пацієнтів (36,6%) оцінювали біль як помірний (ВАШ – 4-6; середній показник – 5,122); 85 пацієнтів (63,4%) мали сильний біль (ВАШ – 7-10; середній показник – 8,376). Середня частота серцевих скорочень (ЧСС) у травмованих пацієнтів із сильним і помірним болем становила 90,12 та 82,50 на хвилину відповідно (р≤0,05), середнє значення систолічного АТ (САТ) – 122,321 та 117,500 мм рт. ст., середнє значення діастолічного АТ (ДАТ) – 76,47 та 71,632 мм рт. ст., частота дихання – 17,29 та 15,99 за хвилину. Застосування кеторолаку не призводило до суттєвих коливань життєвих показників протягом періоду спостереження (табл.).
До введення кеторолаку середній ступінь болю був 7,67 за ВАШ; через 15 хв після ін’єкції – 6,57; через 30 хв – 5,57; через 45 хв (остаточна оцінка) – 4,44. Середнє зменшення болю через 15 хв після введення кеторолаку в групі пацієнтів із сильним болем становило 0,471, у групі з помірним болем – 0,878 (р≤0,05); через 30 хв – 1,124 та 1,796 відповідно (р≤0,05). Зменшення болю в пацієнтів із помірним болем, згідно з протоколом дослідження, перевищувало мінімально прийнятний рівень 1,3 см за ВАШ.
Середнє зменшення болю через 45 хв після введення ампули кеторолаку в пацієнтів із сильним болем становило 2,636, у пацієнтів із помірним болем – 3,122. Тобто в обох групах пацієнтів зменшення вираженості болю перевищувало мінімально прийнятний рівень. У пацієнтів із помірним болем зменшення показника за ВАШ становило >3, що свідчить про високий рівень аналгетичного ефекту. Результати дослідження підтверджують, що кеторолак є потужним знеболювальним засобом у пацієнтів із травматичними ушкодженнями незалежно від локалізації. При цьому виражений аналгетичний ефект швидше досягається в пацієнтів із помірно вираженим болем. Застосування кеторолаку не призводило до пригнічення дихання та серцевої діяльності (табл.).
В іншому дослідженні Е. Neri та співавт. порівняли кеторолак у сублінгвальній формі з ін’єкційним уведенням трамадолу в дітей із сильним болем, пов’язаним із переломом нижньої щелепи. Виявилося, що й кеторолак, і трамадол є ефективними для контролю болю в цій групі пацієнтів [12].
H. R. Eftekharian і співавт. оцінили аналгетичну ефективність кеторолаку в пацієнтів, яким було проведено оперативне втручання з приводу переломів нижньої щелепи. Науковці зробили висновок, що кеторолак є ефективним препаратом для усунення післяопераційного болю з мінімальними транзиторними побічними ефектами [15].
Наразі є чимало доказів, що свідчать про потенціал застосування кеторолаку в різних галузях медицини. Автори огляду, що охопив 8 рандомізованих клінічних досліджень, оцінювали ефективність кеторолаку й інших традиційних методів лікування мігрені. Як виявилося, кеторолак ефективно усував головний біль у разі мігренозного нападу в дорослих пацієнтів. Препарат у дозі 60 мг внутрішньом’язово мав порівнянну ефективність із меперидином (у дозі від 50 до 100 мг) і не спричиняв звикання. Він виявився ефективнішим за інтраназальний суматриптан [16].
З огляду на ризик ускладнень, що притаманний для всіх НПЗП, кеторолак варто призначати короткочасно. Курс лікування в ін’єкційній формі (по 1 ампулі 30 мг 2-3 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово, максимальна добова доза – 90 мг) має становити не більш ніж 2 дні, а в таблетованій формі (по 1 таблетці 10 мг 2-4 рази на добу, максимальна добова доза – 40 мг) – не більш ніж 5 днів. Як показали дослідження, такий режим терапії дає змогу знизити інтенсивність больового синдрому до 3-го дня лікування на 66% і до 5-го – на 82% [17-19].
Короткочасне застосування кеторолаку дає змогу суттєво знизити частоту серйозних небажаних явищ (шлунково-кишкових кровотеч, виразок, ниркової недостатності або гематологічних порушень унаслідок пригнічення агрегації тромбоцитів через інгібування тромбоксану) [20].
Кеторолак у дозі 30 мг поряд із буторфанолом у дозі 1 мг продемонстрував зіставну ефективність в усуненні больового синдрому в пацієнтів із жовчнокам’яною хворобою [21].
У двох дослідженнях було показано, що застосування кеторолаку зменшує тривалість госпіталізації та сприяє швидшому відновленню в пацієнтів із післяопераційною паралітичною кишковою непрохідністю через зниження потреби в опіоїдних аналгетиках і відсутність впливу на моторику кишечнику [22, 23].
На сьогодні доведено, що кеторолак має потужну аналгетичну та протизапальну дії. Його знеболювальна ефективність подеколи є аналогічною морфіну. Застосування кеторолаку дає можливість істотно знизити потребу в опіоїдних аналгетиках у лікуванні вираженого больового синдрому. Кеторолак ефективний за низки невідкладних станів (напад жовчнокам’яної хвороби, мігрені, загострення кістково-м’язової патології) [24].
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував В’ячеслав Килимчук
