19 лютого, 2022
Антибіотикотерапія при COVID-19: що, де, коли?
Наприкінці минулого року у форматі онлайн відбувся «Науковий семінар: актуальні питання пульмонології. COVID-19 – виклик сьогодення». Серед багатьох обговорюваних аспектів лікування пацієнтів із коронавірусною хворобою чимало уваги було приділено питанням антибіотикотерапії при COVID-19. Про показання до призначення антибактеріальних засобів хворим на COVID-19 розповіла завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 1 ДЗ «Дніпровський державний медичний університет», кандидат медичних наук Олена Валеріївна Мироненко.
На початку доповіді спікерка ще раз нагадала, що антибактеріальні лікарські засоби для системного застосування не діють на віруси, тому антибактеріальна терапія має застосовуватися в хворих із COVID‑19 лише за умови обґрунтованої підозри на наявність чи підтвердженої бактеріальної коінфекції та/або суперінфекції.
Застосування антибіотиків з метою профілактики бактеріальних ускладнень у пацієнтів із коронавірусною хворобою є неприпустимим. Необґрунтоване застосування антибактеріальних засобів може не лише спричинити формування бактеріальної резистентності та розвиток інфекції Clostridioides difficile, а й значно обтяжити перебіг COVID‑19.
За даними А. А. Визель та співавт. (2021), раннє призначення будь-яких антибіотиків класу амінопеніцилінів, цефалоспоринів або респіраторних фторхінолонів у пацієнтів із COVID‑19 знижує шанс на одужання приблизно в 5 разів.
Азитроміцин, який лікарі широко призначали пацієнтам із COVID‑19 ще із самого початку пандемії, не довів жодної ефективності ані для профілактики, ані для лікування, про що переконливо свідчать результати масштабних досліджень ATOMIC2 та PRINCIPLE.
Бактеріальна коінфекція та/або суперінфекція спостерігається менше ніж у 8-10% пацієнтів із COVID‑19. Хворі, які перебувають у палатах інтенсивної терапії, мають вищу ймовірність бактеріальної коінфекції та/або суперінфекції порівняно з пацієнтами в інших відділеннях.
При надходженні до стаціонару бактеріальну інфекцію діагностують у ≈3,5% пацієнтів. Отже, більшість бактеріальних ускладнень у госпіталізованих пацієнтів із коронавірусною хворобою зумовлюють саме нозокоміальні збудники.
За результатами дослідження A. H. Shaukat і співавт. (2021), у якому було проаналізовано дані історії хвороб >48 тис. пацієнтів, мікробіологічні дослідження проводилися у 8649 (17,7%) випадках, з яких позитивні результати посіву (мокротиння або крові) спостерігалися в 1107 пацієнтів. У 762 випадках це були госпітальні інфекції, що спричинялися в переважній більшості випадків представниками роду Enterobacteriaceae та S. aureus.
Як відомо, серед госпітальних штамів S. aureus поширеними є метицилінрезистентні та ванкоміцинрезистентні збудники.
На сьогодні у веденні пацієнтів із COVID‑19 лікарі повинні користуватися положеннями оновленого національного протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID‑19)», який набув чинності 11 листопада 2021 року. В цьому документі чимало уваги приділено питанням застосування антибіотиків у хворих із COVID‑19. Розглянемо детальніше роль та місце антибактеріальних препаратів на різних етапах надання медичної допомоги пацієнтам із COVID‑19 відповідно до положень оновленого протоколу.
1. Пацієнтам із підозрюваним або підтвердженим COVID‑19 з легким перебігом заборонено призначати антибактеріальні препарати із профілактичною метою. В переважній більшості випадків призначення антибактеріальних препаратів амбулаторним хворим є недоцільним.
2. Пацієнтам із підозрюваним або підтвердженим COVID‑19 із середньотяжким перебігом заборонено призначати антибактеріальні препарати без обґрунтованої клінічної підозри чи підтвердження наявності бактеріальної інфекції.
3. Хворим із підозрюваним або підтвердженим COVID‑19 з тяжким перебігом призначення антибактеріальних препаратів є доцільним за таких умов:
1) підозрюваний або встановлений клінічний діагноз (наприклад, негоспітальна чи госпітальна бактеріальна пневмонія / сепсис);
2) оцінка індивідуального ризику розвитку бактеріальної коінфекції та/або суперінфекції.
Для прийняття рішення про початок антибактеріальної терапії необхідно враховувати комплекс результатів таких лабораторних та інструментальних методів дослідження:
• загальний аналіз крові;
• бактеріологічне дослідження мокротиння, та/або трахеального аспірату, та/або бронхоальвеолярного лаважу, та/або крові, та/або сечі, та/або ліквору.
Визначення рівня прокальцитоніну є корисним для встановлення бактеріальної інфекції. Надзвичайно високі рівні прокальцитоніну у плазмі крові пацієнтів сильно корелюють зі збільшенням імовірності бактеріальної інфекції, але найприйнятнішого мінімального порогу концентрації прокальцитоніну для розрізнення бактеріальної та вірусної інфекції встановлено не було.
Загалом для оцінки ризику бактеріальної інфекції можна використовувати схему, наведену в таблиці.
Високий рівень C‑реактивного білка не має використовуватися як обґрунтування призначення антибактеріальної терапії, оскільки пацієнти з COVID‑19 можуть мати високі рівні C‑реактивного білка за відсутності бактеріальної інфекції.
Емпіричну антибактеріальну терапію слід розпочинати лише в разі комплексної обґрунтованої клінічної підозри на наявність бактеріальної інфекції. Під час встановлення діагнозу бактеріальної пневмонії необхідно якнайшвидше розпочати антибактеріальну терапію в межах перших 4 год.
При встановленні діагнозу сепсису та/або септичного шоку, а також за наявності критеріїв високого ризику необхідно якнайшвидше розпочати антибактеріальну терапію в межах 1-ї год після встановлення діагнозу.
До клінічних ознак сепсису належать:
• змінений психічний статус;
• утруднене чи швидке дихання;
• низька киснева сатурація;
• знижений діурез;
• швидка частота серцевих скорочень;
• слабкий пульс або низький артеріальний тиск;
• плямистість шкіри;
• лабораторні свідчення щодо коагулопатії, тромбоцитопенії, ацидозу, високого рівня лактату чи гіпербілірубінемії.
При призначенні антибактеріальних препаратів необхідно враховувати дані локальної чутливості мікроорганізмів у закладі охорони здоров’я.
Слід проводити оцінку розпочатої антибактеріальної терапії через 72 год і розпочинати деескалацію (зміна антибактеріального препарату із широким спектром дії на інший антибактеріальний препарат, що має вузький спектр дії, та/або перехід із комбінованого використання антибактеріальних препаратів на введення одного антибактеріального препарату) із врахуванням тяжкості загального стану пацієнта, а також результатів мікробіологічних досліджень.
Обрання антибактеріальної терапії варто спрямувати на етіологічний чинник і за можливості слід передбачити перехід із парентеральної форми введення на пероральну. Тривалість емпіричної антибактеріальної терапії має бути скорочена до мінімально прийнятного терміну (3-7 днів) із подальшим призначенням етіологічно спрямованої антибактеріальної терапії після отримання результатів бактеріологічного випробування, а також із врахуванням динаміки клінічного стану пацієнта.
Розпочату емпіричну антибактеріальну терапію слід припинити за наявності сукупності таких критеріїв:
1) через 48-96 год не виявлено ознак бактеріального росту при дослідженні зразків біологічних рідин за умови, що зразки для проведення бактеріологічних досліджень були взяті до початку антибактеріального лікування;
2) не було виявлено вогнища бактеріальної інфекції;
3) протягом 48-72 год відсутні клінічні ознаки бактеріальної інфекції.
У випадку виявлення бактеріальної пневмонії рекомендується користуватися нижчезазначеними схемами застосування антибіотиків.
Позалікарняна бактеріальна пневмонія
Легкий перебіг: монотерапія захищеними пеніцилінами (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам), або макролідами (азитроміцин, кларитроміцин), або цефалоспоринами II покоління (цефуроксим).
Середньотяжкий перебіг: амоксицилін/клавуланат + макроліди (азитроміцин / кларитроміцин). Цефалоспорини II-III покоління (цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин). У випадку алергії на β-лактами: респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин).
Тяжкий перебіг: цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин). Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) як монотерапія або в комбінації з цефалоспоринами III покоління. За потреби варто розглянути захищені цефалоспорини (цефоперазон/сульбактам, цефтріаксон/сульбактам, цефтріаксон/тазобактам, цефотаксим/сульбактам).
Застереження при застосуванні
Під час терапії фторхінолонами існує підвищений ризик розвитку тендиніту та розриву сухожиль, зокрема, в пацієнтів літнього віку, у хворих із порушенням функції нирок, у пацієнтів із трансплантацією органів і в осіб, які одночасно отримують кортикостероїди. Саме тому слід уникати одночасного застосування кортикостероїдів.
За появи перших симптомів тендиніту (болючий набряк, запалення) слід припинити лікування фторхінолонами, забезпечити спокій ураженим кінцівкам і негайно звернутися до лікаря-ортопеда-травматолога (за відсутності – до хірурга) для отримання консультації. Кортикостероїди не слід застосовувати, якщо з’являються ознаки тендинопатії.
У пацієнтів, котрі отримували пероральні антикоагулянти в поєднанні з антибактеріальними препаратами, в т. ч. із фторхінолонами, макролідами та деякими цефалоспоринами, спостерігалися численні випадки підвищення антикоагулянтної активності. Факторами ризику є інфекційні захворювання (і супутній запальний процес), вік, загальний стан пацієнта. У зв’язку із цим складно оцінити, чи спричиняє інфікування або лікування відхилення показника міжнародного нормалізованого відношення (МНВ). Як застережний захід можливий частіший моніторинг МНВ. За потреби слід провести належне коригування дози перорального коагулянта.
Нозокоміальна пневмонія
Рання госпітальна пневмонія: цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин). Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) як монотерапія або в комбінації з цефалоспоринами III покоління.
Пізня госпітальна пневмонія: якщо антибіотики призначаються емпірично, насамперед варто враховувати епідемічну ситуацію у відділенні (яка мікрофлора переважає та до яких антибіотиків вона чутлива). Необхідно враховувати й результати бактеріоскопії (грам+, грам-). Призначаються цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин); респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) як монотерапія чи в комбінації з цефалоспоринами III покоління; за потреби доцільно розглянути захищені цефалоспорини (цефоперазон/сульбактам, цефтріаксон/сульбактам, цефтріаксон/тазобактам, цефотаксим/сульбактам) або піперацилін/тазобактам.
За наявності полірезистентної мікрофлори необхідно застосовувати 2 або навіть 3 антибактеріальні препарати, карбапенеми (меропенем) чи тайгециклін, особливо за умови тяжкого перебігу хвороби.
У разі поширення грампозитивної полірезистентної мікрофлори (MRSA) призначають ванкоміцин або лінезолід.
Карбапенеми дозволяється використовувати емпірично тільки у відділеннях інтенсивної терапії (за рідкісним винятком – в інших відділеннях, виключно комісійно та з обґрунтуванням) у хворих із тяжким перебігом захворювання.
Не слід емпірично застосовувати коломіцин, внутрішньовенний фосфоміцин.
Регулярно необхідно оцінювати можливість зменшення інтенсивності антибактеріальної терапії, тобто переходити на антибіотики менш широкого спектра, а також враховувати можливість переходу із внутрішньовенного на пероральний шлях уведення антибактеріального засобу.
Підготував В’ячеслав Килимчук
