7 грудня, 2024
Пантопразол для внутрішньовенного застосування: ефективний інструмент для швидкої кислотосупресії
Вихід на фармацевтичний ринок першого інгібітора протонної помпи (ІПП) – омепразолу – в 1989 р. поклав край пошуку ефективного контролю кислотосекреції. Після цього було відкрито і нові ІПП: лансопразол (1995), пантопразол (1997), рабепразол (1999), езомепразол (2001). ІПП представлені у формах для перорального прийому (капсули, суспензії) та внутрішньовенного введення. Внутрішньовенні ІПП (ввІПП) схвалені Управлінням із контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) для лікування пацієнтів з ускладненим ерозивним езофагітом, неспроможних переносити пероральні препарати, та осіб із синдромом Золлінгера – Еллісона (СЗЕ) з патологічною гіперсекрецією, однак у реальному житті застосування ввІПП є значно ширшим.
Рішення про призначення ввІПП ґрунтується на таких факторах, як здатність пацієнта до вільного ковтання, моторна функція шлунка, всмоктувальна функція кишечнику, активність цитохрому CYP. Часто ввІПП потребують пацієнти в критичному стані як із метою лікування кислотозалежних захворювань, так і для профілактики стресових уражень слизової оболонки. ВвІПП також відіграють важливу роль у лікуванні кровоточивих пептичних виразок, які потребують ендоскопічного гемостазу (Pang S. H., Graham D. Y., 2010).
Клінічні сценарії внутрішньовенного застосування ІПП
Застосування ввІПП найкраще вивчено в осіб з ускладненими пептичними виразками. В разі кровотеч провідну роль у лікуванні відіграє ендоскопічний гемостаз, успішний у >90% випадків. Однак у ¼ пацієнтів виникають повторні кровотечі, запобігти яким можна за допомогою швидкого досягнення та підтримки інтрагастрального pH >6. Дослідження продемонстрували, що введення ввІПП у високих дозах забезпечує потужнішу кислотосупресію, ніж пероральні форми. Сполучення ввІПП з ендоскопічним гемостазом дозволяє досягти найнижчої з можливих видів лікування частки повторних кровотеч у пацієнтів високого ризику (Zargar S. A. et al., 2006; Lau J. et al., 2000). За даними J. Sung і співавт. (2003), додавання ввІПП до ендоскопічного гемостазу зменшує імовірність рецидиву кровотечі в 10 разів (11,6 проти 1,1%). Преендоскопічне введення ввІПП у стабільних хворих з ускладненими виразками, які очікують на ендоскопію, теж є доцільним, оскільки пришвидшує загоєння дефектів і зменшує потребу в ендоскопічному лікуванні, тривалість госпіталізації, сумарні витрати. ВвІПП є також найшвидшим методом лікування тяжкого ерозивного езофагіту (Pang S. H., Graham D. Y., 2010).
Іще одне поле для застосування ввІПП – стресові виразки, які виникають у пацієнтів у критично тяжкому стані та нерідко супроводжуються кровотечами. В багатоцентровому рандомізованому контрольованому дослідженні було виявлено, що внутрішньовенне застосування пантопразолу в дозі 80 мг 1 раз на 8 або 12 год протягом 1-ї доби з переходом на 40 мг 1 раз на 12 год із 2-ї доби забезпечує оптимальний кислотопригнічувальний результат із досягненням інтрагастрального pH >4 (Somberg L. et al., 2008).
У пацієнтів із СЗЕ ввІПП застосовуються за нездатності пацієнтів переносити оральні препарати, тобто при тяжких кровоточивих виразках, у передопераційному періоді, в разі хіміотерапевтичного лікування. Болюсне введення 80 мг пантопразолу внутрішньовенно дозволяє досягти контролю кислотоутворення (<10 мЕкв/год) уже через 15-60 хв (Lew E. et al., 2000).
Відповідно до нещодавнього огляду літератури, ввІПП у високих дозах демонструють перевагу над новим пероральним препаратом – вонопразаном – стосовно зменшення рецидивів кровотеч із пептичних виразок після ендоскопічного лікування. Середній час до досягнення стабільних ознак життєдіяльності був на 12 год меншим у групі ввІПП порівняно з пероральним препаратом. Автори зауважують, що ввІПП швидко усувають симптоми та можуть навіть зменшувати потребу в переливаннях крові, що робить їхнє застосування заходом першої лінії у пацієнтів високого ризику. Очікується, що запровадження ввІПП як стандарту лікування в цій ситуації зменшить тривалість перебування в стаціонарі та сумарні витрати на лікування (Miao С. et al., 2024).
Внутрішньовенний пантопразол
Широко застосовуваним ІПП для внутрішньовенного введення є пантопразол. На відміну від внутрішньовенних Н2-гістаміноблокаторів циметидину та ранітидину, яким притаманні негативні інотропний, а також хронотропний ефект, внутрішньовенний пантопразол добре переноситься і не чинить значущого впливу на частоту серцебиття, скоротливість серця або артеріальний тиск. Пантопразол активується лише після пенетрації глибоко в протонові помпи, що обумовлює водночас його високу потужність та відмінні показники безпеки. Застосування цього препарату також спрощує відсутність лікарських взаємодій; це обумовлено тим, що пантопразол метаболізується в печінці в ході O‑деметилювання та кон’югації з сульфатами, а не під час окиснення. Для пантопразолу продемонстрована відсутність взаємодії з етанолом, діазепамом, диклофенаком, напроксеном, піроксикамом, карбамазепіном, глібенкламідом, дигоксином, метопрололом, ніфедипіном, циклоспорином, фенітоїном, кофеїном, теофіліном, варфарином, такролімусом (Trépanier E. F., 2000).
Незважаючи на нетривалий період напіврозпаду пантопразолу в плазмі крові (0,8-2,9 год), антисекреторний ефект цього препарату триває >24 год через ковалентне зв’язування активованого препарату із протоновими помпами парієтальних клітин шлунка (Trépanier E. F., 2000). 1 доза (80 або 120 мг) внутрішньовенного пантопразолу здатна контролювати вивільнення шлункової кислоти протягом >20 год (Pisegna J. et al., 1999). Коли пацієнт зможе переносити пероральні ІПП, парентеральну терапію пантопразолом легко перевести в оральну: 80 мг внутрішньовенного пантопразолу еквівалентні 80 мг перорального (Trépanier E. F., 2000).
! Дослідження довели ефективність внутрішньовенного пантопразолу в лікуванні рефлюкс-езофагітів, гострих кровотеч із верхніх відділів травного тракту, СЗЕ. Наявні на цей момент клінічні дослідження свідчать, що внутрішньовенний пантопразол ефективно знижує кислотопродукцію та інтрагастральний рівень pH, крім того, має низку переваг над парентеральними формами Н2-гістаміноблокаторів. Пантопразол є безпечним препаратом, якому не притаманні лікарські взаємодії, опосередковані ферментною системою цитохрому CYP. Просте дозування та відсутність формування звикання робить внутрішньовенний пантопразол цінним засобом в арсеналі лікаря.
Багатоцентрове австрійське дослідження (n=344) виявило, що ефективність внутрішньовенного пантопразолу (40 мг 1 р/добу протягом у середньому 4 днів із подальшим переходом на еквівалентну дозу перорального пантопразолу протягом 5 днів) у лікуванні шлунково-кишкових кровотеч, шлункових та дуоденальних виразок, ерозивного рефлюкс-езофагіту й інших патологічних станів травного тракту було оцінено як відмінну/високу в 96% випадків, а переносимість – у 89% випадків. Повної ремісії вдалося досягти в 33% учасників дослідження, вираженого покращення – у 62%. По 2% учасників зафіксували граничне покращення та відсутність змін; погіршення спостерігалося лише в 1 пацієнта. Автори дійшли висновку, що пантопразол є високоефективним і добре переносимим засобом для лікування кислотозалежних захворювань (Wurzer H. et al., 2002).
Передопераційне (за 1 год до загальної анестезії) застосування внутрішньовенного пантопразолу в пацієнтів, котрим проводилися планові хірургічні втручання, забезпечувало зменшення об’єму шлункового секрету та кислотопродукції, яке тривало не менше 12 год після введення 1 дози препарату. Такий ефект дозволяє застосовувати пантопразол як засіб профілактики кислотної аспірації у пацієнтів хірургічного профілю (Pisegna J. R. et al., 2008).
Пантасан
Препарат Пантасан («Сан Фармасьютикал Індастріз Лтд.», Індія) – пантопразол у формі ліофілізованого порошку для приготування розчину для внутрішньовенного введення (40 мг в 1 флаконі). Показаннями до застосування Пантасану є рефлюкс-езофагіт, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, СЗЕ й інші гіперсекреторні патологічні стани. Пантасан застосовують у дорослих за призначенням і під безпосереднім наглядом лікаря. Рекомендована доза становить 40 мг пантопразолу (1 флакон) на добу внутрішньовенно. Перед введенням порошок розчиняють у 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію, що додається у флакон. Розчин можна вводити безпосередньо або після змішування зі 100 мл 0,9% розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози. Після розведення хімічна та фізична стабільність препарату при температурі 25 °C зберігається протягом 12 год. Із мікробіологічного погляду розведений препарат необхідно використати негайно. Внутрішньовенне введення препарату потрібно проводити протягом 2-15 хв.
Слід зауважити, що внутрішньовенне застосування препарату рекомендується лише в разі неможливості перорального застосування, тому при клінічній можливості здійснюється перехід від внутрішньовенного введення Пантасану до перорального застосування пантопразолу в дозі 40 мг.
Для тривалого лікування СЗЕ й інших гіперсекреторних патологічних станів рекомендована початкова доза Пантасану становить 80 мг/добу. В разі потреби дозу можна титрувати, збільшуючи або зменшуючи. Дози, що перевищують 80 мг/добу, потрібно розподіляти на 2 введення. Можливе тимчасове збільшення дози Пантасану >160 мг, але тривалість застосування має обмежуватися лише періодом, необхідним для адекватного контролю секреції. Якщо потрібне швидке зменшення кислотності, для більшості пацієнтів досить початкової дози 2×80 мг для досягнення бажаного рівня (<10 мЕкв/год) протягом 1 год.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (582), 2024 р
