17 вересня, 2025

Пацієнти похилого віку: своєчасне виявлення геріатричних синдромів та особливості фармакотерапії

Автори:

Колеснікова О.В.

Радченко А.О.

Запровальна О.Є.

Лавренко Т.А.

Частка людей похилого віку у світі невпинно зростає [1]. Згідно з даними Державної служби статистики України, з 2017 по 2021 рік в Україні зросла частка осіб працездатного віку до 69 років (на 4%), при цьому чисельність осіб віком понад 60 років збільшилася майже на чверть. Таке збільшення кількості людей похилого віку зумовлено низкою демографічних, соціально-економічних і медичних факторів. Серед основних причин можна виділити зростання тривалості життя (завдяки покращенню медичної допомоги, в тому числі профілактики хронічних захворювань, умов життя та розвитку систем охорони здоров’я люди живуть довше, ніж у минулому), зниження народжуваності, міграційні процеси. Водночас на сучасному етапі в Україні дедалі більшої ваги набуває проблема зовнішньої міграції. Згідно з опитуванням Міжнародної організації з міграції, станом на 2023 рік за кордон виїхали 5 352 000 осіб, серед яких близько 860 000 становили особи віком 60 років і старше. Решту – здебільшого діти й особи працездатного віку (переважно жінки), що суттєво впливає на демографічну структуру населення.

Станом на початок 2022 року частка осіб віком 65 років і старше в Україні становила 17,1%, з істотною статевою диференціацією рівня старіння: серед жінок – 21,2%, серед чоловіків – 12,4%. Окрім біологічних чинників, як-от наявність двох Х-хромосом, вплив естрогенів, що мають кардіозахисну дію та повільніше вкорочення теломер, довша тривалість життя в жінок також зумовлена поведінковими та психосоціальними чинниками. До них можна віднести вищу прихильність до здорового способу життя (жінки частіше звертаються до лікарів, дотримуються медичних рекомендацій, проходять профілактичні обстеження, рідше зловживають алкоголем, палять, рідше мають порушений режим праці – відпочинку й неправильне харчування) та краще соціальне залучення (жінки частіше мають ширше соціальне коло й активнішу емоційну підтримку, що позитивно впливає на психологічне та фізичне здоров’я).

Відомо, що вік є одним з найсильніших предикторів розвитку хронічних захворювань, тому для осіб похилого (60-74 роки) й особливо старечого віку (75-89 років) характерна висока коморбідність. За даними сучасних досліджень, понад 62% осіб віком 65-74 роки та 82% осіб віком від 85 років мають дві або більше хронічні хвороби [2].

Наявна модель медичної допомоги, орієнтована здебільшого на лікування окремих нозологій згідно з профільними клінічними рекомендаціями, часто виявляється недостатньо ефективною для пацієнтів цієї вікової категорії. Такий хворобоцентричний підхід може не лише знижувати ефективність лікування, а й призводити до потенційно шкідливих наслідків через ігнорування взаємодії супутніх патологій. Оптимальним варіантом є пацієнт-орієнтований підхід, що передбачає врахування функціонального та когнітивного стану, рівня залежності від сторонньої допомоги, соціального середовища й індивідуальних життєвих пріоритетів. Важливим інструментом у цьому контексті є виявлення й оцінювання геріатричних синдромів (ГС), які суттєво впливають на якість життя, прогноз і вибір обґрунтованої терапевтичної стратегії для людей похилого віку [3].

Геріатричні синдроми

ГС – це багатофакторний вік-асоційований клінічний стан, що погіршує якість життя, підвищує ризик несприятливих наслідків (смерть, залежність від сторонньої допомоги, повторні госпіталізації, потреба в довгостроковому догляді) та функціональних порушень. На відміну від традиційного клінічного синдрому, ГС не є проявом патології одного органа чи системи організму, а відображає комплекс змін у декількох системах організму [4].

Для ГС характерними є:

мультифокальна етіологія;
наявність спільних факторів ризику для різних ГС;
тісний зв’язок зі зниженням функціональних можливостей;
чітка асоціація з підвищенням захворюваності та смертності;
зміщення пріоритетів лікування (синдроми як головна мішень).

ГС охоплюють низку патологічних станів, що часто виникають у похилому віці, зокрема старечу астенію, делірій, запаморочення, депресію, деменцію, порушення рівноваги, мальнутрицію, ортостатичну гіпотензію чи тахікардію, падіння, нетримання сечі або калу, анемію, остеопороз, закрепи, дегідратацію, саркопенію, біль, дисфагію, пролежні, зниження мобільності, поліпрагмазію, зорові та слухові порушення, розлади сну, соціальну ізоляцію й задишку. Часто один ГС спричиняє розвиток інших: наприклад, стареча астенія може призводити до мальнутриції, що поглиблює функціональну неспроможність.

Комплексне ведення пацієнтів з ГС потребує поєднання медикаментозних і немедикаментозних методів. Серед останніх ключовими є корекція харчування, стимуляція фізичної та когнітивної активності, а також уникнення тривалої госпіталізації й суворого постільного режиму.

Іммобілізація в похилому віці значно підвищує ризик розвитку ускладнень, як-от:

аліментарна дистрофія через зниження апетиту та катаболізм;
гіпостатична пневмонія;
порушення моторики кишечника з розвитком копростазу й ускладненого геморою;
дисфункція сечовидільної системи (гіпотонія детрузора, гідронефроз, пієлонефрит);
тромбоемболічні ускладнення;
застій жовчі, холецистит;
прогресивна деградація опорно-рухового апарату (артрити, остеопороз, некрози кісток);
психічні порушення, включно зі змінами біоритмів і делірієм.

Медикаментозна терапія має ґрунтуватися на принципах доцільності, мінімізації ризиків і мотивації пацієнта до дотримання лікування. Препарати мають призначатися лише з чіткою, узгодженою з пацієнтом метою, яку реально досягти в клінічній перспективі.

Хоча стареча астенія ще недостатньо часто діагностується в практиці, особливо в пацієнтів до 75 років, інші стани, пов’язані з ГС, трапляються й у людей середнього віку, їх ведення має здійснюватися відповідно до галузевих клінічних настанов, зокрема в кардіології, ендокринології, нефрології, неврології, психіатрії тощо. Поширеними ГС, які істотно впливають на якість життя літніх пацієнтів і часто недооцінюються, є поліпрагмазія, поліфармація, а також стареча астенія, тому вони заслуговують на докладний аналіз.

Стареча астенія, або синдром крихкості: визначення та діагностика

Стареча астенія (синдром крихкості або слабкості; МКХ-10: R54 – старечий вік без згадки про психоз) – провідний ГС, що проявляється віковим зниженням фізіологічного резерву та функцій багатьох систем організму. Це зумовлює підвищену вразливість до ендо- й екзогенних факторів у людей похилого віку. Пацієнти із синдромом крихкості мають вищу ймовірність падінь, переломів, функціональної залежності, госпіталізацій, зниження якості життя, ятрогенних ускладнень і передчасної смерті. Важливо, що ризик несприятливих наслідків підвищується навіть за відсутності інших захворювань [5].

У більшості випадків розвиток синдрому розпочинається до 65 років, але не всі люди похилого віку обов’язково його мають. Крихкість тісно пов’язана з поліморбідністю й іншими ГС, є динамічним процесом і за певних умов може бути зворотною. Це потребує індивідуалізованого підходу до ведення таких пацієнтів. Синдром крихкості відрізняється від звичайного фізіологічного старіння, функціональних порушень чи мультиморбідності, хоча ці стани взаємопов’язані.

Поширеність крихкості серед осіб віком ≥65 років, за даними різних досліджень, варіюється від 4 до 59%. Вона відображає радше біологічний, аніж календарний вік пацієнта. Наявність крихкості асоціюється з підвищеним ризиком внутрішньолікарняної, коротко- та довгострокової смертності від усіх причин [6].

Існують два альтернативні визначення синдрому крихкості: модель фенотипу за Fried і модель множинних патологій за Rockwood [7, 8].

Фенотип крихкості за Fried передбачає наявність ≥3 із 5 таких ознак:

ненавмисна втрата ≥4-5 кг маси тіла за останній рік;
зниження сили (наприклад, слабке стискання кисті);
суб’єктивне виснаження;
сповільнена швидкість ходи;
низький рівень фізичної активності.

Наявність 1-2 критеріїв трактують як передкрихкий стан, відсутність – як нормальний.

Альтернативна модель за Rockwood і Mitnitski ґрунтується на накопиченні ≥30 різних дефіцитів здоров’я (хронічні хвороби, симптоми, функціональні розлади тощо), які дають змогу розрахувати індекс крихкості (від 0 до 1, де 0 – це відсутність дефіциту, а при значенні 1 всі елементи демонструють дефіцит). Цей індекс вважається чутливішим до поступових змін стану пацієнта.

Окремо виділяють фізичну та когнітивну крихкість. Перша асоціюється з ризиком падінь і втратою мобільності, тому її рекомендують рутинно скринінгувати в клінічній практиці. Когнітивна крихкість (поєднання когнітивних порушень і фізичної слабкості) є фактором ризику поганого прогнозу, зниження функціональних можливостей і потреби в інституалізованому догляді.

Пацієнти похилого віку можуть демонструвати низку неспецифічних клінічних ознак, що свідчать про наявність або високий ризик розвитку синдрому крихкості. Ці прояви часто залишаються недооціненими, але є важливими клінічними маркерами, які потребують уваги з боку лікаря. У таблиці 1 представлено перелік найінформативніших ознак, що можуть слугувати індикаторами наявності синдрому крихкості або предикторами його виникнення. У пацієнтів похилого віку, які звертаються по медичну допомогу до амбулаторних або стаціонарних закладів, наявність одного чи декількох маркерів з таблиці 1 є підставою для проведення діагностики синдрому крихкості з використанням додаткових інструментів оцінювання.

Таблиця 1. Ознаки та симптоми, які вказують на можливу наявність синдрому крихкості або підвищений ризик його формування
Клінічні ознаки та симптоми	• Ненавмисна втрата ваги* (особливо ≥4,5 кг за минулий рік) • Нетримання сечі* • Втрата апетиту • Втрата м’язової маси/сили (саркопенія) • Остеопороз • Зниження зору/слуху • Хронічний біль • Повторні виклики швидкої медичної допомоги / госпіталізації
Психоемоційні ознаки та симптоми	• Делірій* • Когнітивні порушення / деменція* • Депресія • Поведінкові порушення • Порушений режим сон – неспання
Функціональні ознаки та симптоми	• Залежність від сторонньої допомоги* • Значне обмеження мобільності* • Недавні падіння*, страх падінь • Порушення рівноваги • Підвищена стомлюваність • Зниження фізичної активності / витривалості
Ліки й алкоголь	• Наявність у пацієнта факторів, що призводять до розвитку небажаних лікарських реакцій*** • Поліпрагмазія • Збільшення споживання алкоголю
Соціальні чинники	• Соціальна ізоляція • Зміна життєвих обставин • Зміна в підтримці сім’ї/опікуна • Перебування особи, що доглядає, в стані стресу
Примітки: * ознаки, що свідчать про вищу ймовірність наявності в пацієнта синдрому старечої астенії; ** до факторів, які призводять до розвитку небажаних реакцій на лікарські засоби, належать наявність ≥4 хронічних захворювань, хронічна серцева недостатність, захворювання печінки, поліпрагмазія, анамнез небажаних побічних реакцій.

Слід пам’ятати, що виявлені маркери можуть бути не лише проявами синдрому крихкості, але й ознаками хронічних захворювань. Наприклад, підвищена загальна слабкість, утомлюваність, депресія та порушення сну часто спостерігаються в пацієнтів із серцевою недостатністю. Тому встановлення синдрому крихкості не виключає необхідності подальшого пошуку інших захворювань і синдромів, які можуть впливати на клінічну картину та функціональний стан пацієнта.

Інструменти для діагностики крихкості (шкали або сукупності критеріїв) мають прогностичне значення для широкого спектра медичних утручань, зокрема визначення доцільності доз хіміотерапії, кардіологічних процедур і хірургічних утручань на черевній порожнині. У закладах тривалої медичної допомоги ці інструменти дають змогу оцінити тяжкість синдрому й ідентифікувати пацієнтів, яким найбільше показані паліативний підхід і розширений догляд.

Серед зручних для клінічного використання шкал слід відзначити шкалу FRAIL (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, and Loss of weight). Вона містить 5 пунктів і дає змогу класифікувати пацієнтів на:

стійких (оцінка – 0);
передкрихких (оцінка – 1-2);
крихких (оцінка – 3-5).

При виявленні синдрому крихкості в пацієнта проводиться швидка геріатрична оцінка (охоплює коротку батарею тестів фізичного функціонування та/або динамометрію й тест Mini-Cog), результати якої служать підставою для виконання комплексної геріатричної оцінки (КГО). Для швидкого оцінювання фізичного функціонування застосовують коротку батарею тестів фізичного функціонування (SPPB), що охоплює три тести: оцінювання рівноваги, швидкість ходьби на відстань 4 м і 5-разове піднімання зі стільця без допомоги рук.

Стареча астенія, або синдром крихкості: принципи лікування

Через неоднорідність клінічних проявів синдрому крихкості важливо мати ефективні стратегії надання медичної допомоги. Стандартом ведення таких пацієнтів є складання індивідуального плану лікування на підставі КГО. Загалом КГО – це багатовимірний міждисциплінарний діагностичний процес, який охоплює оцінювання фізичного, психоемоційного стану, функціональних можливостей і соціальних потреб літньої людини. Після проведення КГО уточнюється ступінь тяжкості синдрому крихкості. Метою КГО є розроблення персоналізованого плану лікування й нагляду, спрямованого на підтримання або відновлення функціональної активності пацієнта. Індивідуальний план реалізується сімейним лікарем або терапевтом спільно з лікарем-геріатром.

Мета лікування – не тільки вплив на сам синдром крихкості, а й підтримання або покращення функціонального статусу, контроль супутніх ГС і хронічних захворювань з огляду на знижений резерв гомеостазу. Ведення таких пацієнтів потребує ретельного оцінювання співвідношення ризик/користь кожного діагностичного або терапевтичного втручання. Агресивне лікування хронічних станів або надмірне обстеження в ситуаціях, що не загрожують життю, може призвести до погіршення якості життя та функціонального статусу.

Основні принципи немедикаментозної терапії при синдромі крихкості передбачають:

контроль фізичної активності (регулярна дозована фізична активність: вправи на рівновагу, витривалість, силу);
корекція харчування (забезпечення достатнього надходження білків, мікроелементів, корекція дефіцитів);
контроль ваги (профілактика як ненавмисного схуднення, так і надмірної ваги);
організація безпечного середовища/побуту (усунення ризиків падінь у побуті, адаптація житла) та підбір відповідного взуття (щоб уникнути падінь, зменшити ризик травм);
засоби адаптації до функціональних можливостей (ходунки, ортези, слухові апарати, окуляри, протези тощо);
оцінювання потреб у догляді (визначення рівня сторонньої допомоги, організація медико-соціальної підтримки);
когнітивний тренінг (активізація пізнавальної діяльності, профілактика когнітивного спаду).

У пацієнтів похилого віку, особливо із синдромом крихкості, хронічна гіпокінезія виступає ключовим патогенетичним чинником поглиблення функціональної недостатності, розвитку саркопенії, зниження толерантності до стресових навантажень і зростання ризику падінь. Регулярна фізична активність рекомендована всім пацієнтам із синдромом крихкості або за його підозри з урахуванням індивідуальних функціональних можливостей і супутньої патології. Головною метою є підтримання або відновлення м’язової сили, витривалості, рівноваги й загальної фізичної автономності.

Основні принципи призначення фізичної активності в пацієнтів із синдромом крихкості:

1. Обов’язкова попередня консультація лікаря з лікувальної фізкультури. Обстеження щодо можливих протипоказань, визначення індивідуальних параметрів навантаження: вид, інтенсивність, тривалість, кратність та обсяг, адаптований до клінічного стану.

2. Адаптаційний період. У разі попередньої тривалої гіподинамії або перерви у фізичних вправах (навіть понад 1 міс) програма має починатися з 1-3-місячного періоду адаптації з поступовим і обережним підвищенням навантаження. У пацієнтів з високим ступенем крихкості рекомендовано починати з вправ у положенні сидячи або лежачи з поступовим переходом до активних форм.

3. Типи навантажень. Програма має охоплювати чотири ключові компоненти:

аеробні вправи (наприклад, ходьба) – для покращення витривалості;
силові вправи – з використанням прогресивного опору для стимуляції м’язової маси;
вправи на гнучкість – для покращення амплітуди рухів;
координаційно-рівноважні вправи – для профілактики падінь.

4. Дозування та техніка виконання. Заняття мають проводитися щонайменше 3 р/тиж. Тривалість одного заняття – 20-45 хв, з поступовим збільшенням. Перевагу слід віддавати плавному темпу, поступовому ускладненню вправ, чергуванню видів навантаження та включенню розігрівальних підходів. Рухи мають виконуватися в зоні фізіологічного комфорту, без перевантаження болісних або функціонально вразливих ділянок тіла. Рівень навантаження оцінюється за індексами витривалості (Borg Scale) або суб’єктивною переносимістю.

5. Формування сприятливого середовища. Заняття мають проводитися в спокійній, доброзичливій атмосфері, з чіткими й короткими інструкціями. Потрібно забезпечити постійний моніторинг фізіологічних показників: до, під час і після занять.

Раціональна нутритивна підтримка є ключовим компонентом ведення пацієнтів із синдромом крихкості, особливо в контексті профілактики та лікування саркопенії. Відомо, що літні пацієнти мають підвищену потребу в білку, зумовлену віковими змінами метаболізму, резистентністю до анаболізму та частою наявністю хронічних захворювань.

Рекомендації щодо білкового споживання:

рекомендована добова норма білка для літніх пацієнтів із синдромом крихкості становить 1,0-1,5 г/кг маси тіла, що перевищує потреби молодих осіб;
у разі зниження швидкості клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м² слід індивідуально розглядати доцільність зниження білкового навантаження;
перевагу слід віддавати високоякісним джерелам білка, багатим на незамінні амінокислоти (зокрема лейцин), які сприяють стимуляції синтезу м’язових білків;
оптимальною є доза білка 25-30 г на прийом їжі, що забезпечує ефективну стимуляцію анаболізму.

У разі недостатнього споживання їжі або клінічно значущої втрати маси тіла рекомендовано призначення пероральних нутритивних добавок (сипінгу) – рідких ентеральних сумішей, що приймаються малими ковтками. Застосування сипінгу виправдане при порушенні апетиту, втраті маси тіла, гіпоальбумінемії, гіпопротеїнемії й інших ознаках мальнутриції.

Абсолютні показання до нутритивної підтримки:

втрата маси тіла понад:

– 2% за тиждень;

– 5% за місяць;

– 10% за 3 міс;

– 20% за пів року;

індекс маси тіла <19 кг/м²;
зменшення об’єму м’язової маси: обвід плеча <90% стандарту (<26 см у чоловіків, <25 см у жінок);
біохімічні показники: альбумін <30 г/л, загальний білок <60 г/л, абсолютна лімфопенія <1200 клітин/мкл.

У пацієнтів з тяжкою мальнутрицією калораж денного раціону може сягати до 3000 ккал з огляду на переносимість і метаболічний статус.

Зниження маси тіла в осіб із синдромом старечої астенії є небажаним і потенційно шкідливим. У пацієнтів з індексом маси тіла в межах 25-29,9 кг/м², які не мають ознак надмірного центрального ожиріння або метаболічних ускладнень, не рекомендовано проводити цілеспрямовану редукцію ваги, оскільки навіть незначна втрата м’язової маси в цій когорті може істотно знижувати фізичну автономність і збільшувати ризик інвалідизації.

Для діагностики мальнутриції в клінічній практиці рекомендовано використовувати двокроковий підхід GLIM (Глобальна керівна ініціатива з порушень харчування), що передбачає скринінг ризику нутритивної недостатності з подальшим підтвердженням діагнозу на підставі щонайменше одного фенотипового й одного етіологічного критерію [9].

Наведені критерії актуальні як для загальної популяції, так і для пацієнтів похилого віку:

Фенотипові критерії (потрібно ≥1):

1. Ненавмисна втрата маси тіла:

понад 5% за останні 6 міс або
понад 10% за будь-який період часу.

2. Низький індекс маси тіла:

<20 кг/м² для осіб віком <70 років;
<22 кг/м² для осіб віком ≥70 років.

3. Зниження м’язової маси підтверджене інструментальними методами (наприклад, біоімпедансний аналіз, DEXA, обвід м’язів кінцівок тощо).

Етіологічні критерії (потрібно ≥1):

1. Знижене споживання їжі або порушення її засвоєння:

енергетичне споживання <50% від потреб протягом ≥1 тиж або будь-яке зниження протягом >2 тиж;
наявність мальабсорбції, анорексії, шлунково-кишкових захворювань, які зменшують засвоєння або всмоктування їжі.

2. Наявність запалення (гострого або хронічного):

хронічне запалення: пов’язане з хронічними хворобами (серцева недостатність, онкопатологія, хронічне обструктивне захворювання легень, цукровий діабет тощо);
гостре запалення: при гострих тяжких станах (інфекції, травма, хірургічне втручання).

Одним із ключових компонентів медикаментозної терапії пацієнтів із синдромом крихкості є корекція гіповітамінозу D. У таких пацієнтів рекомендовано визначення рівня 25-гідроксивітаміну D (25(OH)D) у сироватці крові з подальшим усуненням дефіциту або недостатності. Дефіцит вітаміну D спричиняє розвиток проксимальної міопатії, що супроводжується м’язовою слабкістю, погіршенням рівноваги, збільшенням ризику падінь і переломів. Підрахунок ризику переломів можна здійснити методом FRAX [10].

Оптимальний рівень 25(OH)D асоціюється зі збереженням функціональної активності, зниженням ризику остеопоротичних переломів і загальної смертності серед осіб похилого віку. Згідно з рекомендаціями багатьох експертних груп (робоча група Американської академії порушень нервово-психічного розвитку та стоматології, Європейське товариство клінічних і економічних аспектів остеопорозу й остеоартриту, робоча група Американського геріатричного товариства) цільовим рівнем 25(OH)D для осіб похилого віку є ≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л).

Інтерпретація результатів відповідно до рівня 25(OH)D у сироватці:

<20 нг/мл (50 нмоль/л) – дефіцит;
20-29 нг/мл (50-75 нмоль/л) – недостатність;
≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л) – оптимальний рівень.

Для досягнення оптимального рівня вітаміну D можуть використовуватися різні схеми з урахуванням наявності мальабсорбції, хвороб печінки або нирок (за тяжкої патології цих органів перевагу слід віддавати активним формам вітаміну D) (табл. 2).

Для оптимізації фармакотерапії в пацієнтів з поліпрагмазією та синдромом крихкості рекомендовано регулярний перегляд призначень.

Таблиця 2. Дози вітаміну D для профілактики та лікування дефіциту в дорослих
Стан	Схема терапії
Дефіцит (25(OH)D <20 нг/мл)	7000-10 000 МО/добу або 50 000 МО 1 р/тиж (6-8 тиж). Потім перейти на підтримувальну дозу
Недостатність (25(OH)D – 20-29 нг/мл)	7000 МО/добу × 4 тиж, або 50 000 МО/тиж × 4 тиж, або одноразово 150 000-200 000 МО. Повторне оцінювання рівня через 4-8 тиж
Підтримка (після насичення)	1500-2000 МО/добу (до 5000 МО/добу за потреби). Цільовий рівень – 30-60 нг/мл
Порушення абсорбції в кишечнику	50 000 МО 2-3 р/тиж перорально або внутрішньом’язово
Пацієнти з хронічними хворобами нирок і печінки	Застосування активних метаболітів: кальцифедіол, альфакальцидол, кальцитріол, – під контролем рівня кальцію, паратгормону та функції нирок
Профілактика у віці >50 років	800-1000 МО/добу. Мінімальна безпечна доза
Невропсихічні порушення	800-4000 МО/добу. Цільовий рівень – 30-50 нг/мл

Виклики для літніх пацієнтів, пов’язані з лікарськими засобами

Проблеми, пов’язані з лікарськими засобами (ЛЗ), або проблеми призначень можна класифікувати як:

1) надмірне вживання ЛЗ (поліфармація);

2) субоптимальне використання ЛЗ;

3) недостатність ЛЗ.

У похилому віці поширеним явищем є поліфармація – одночасне застосування кількох препаратів, обґрунтоване наявністю кількох хронічних станів. Зазвичай до поліфармації відносять уживання ≥5 ЛЗ. Дослідження на тваринах та епідеміологічні дослідження вказують, що саме 5 ЛЗ є межею, після котрої підвищується ризик негативних наслідків.

У науковій літературі також існують інші визначення поліфармації:

вживання більшої кількості ліків, аніж клінічно необхідно;
застосування багатьох ліків без точної кількості;
фіксована межа – від 2 до 9 препаратів, залежно від джерела.

За даними досліджень, близько 76% осіб похилого віку щодня вживають ≥5 ЛЗ, а в інституційних установах (пансіонати, будинки для людей похилого віку) цей показник становить 65-91% [11, 12].

Гіперполіфармація – це регулярне використання ≥10 ЛЗ. За оцінками, кожна четверта-п’ята особа похилого віку відповідає цим критеріям, а в закладах довготривалого догляду – близько 65% [13].

Визначити, чи несприятливі наслідки зумовлені поліфармацією, чи самими хворобами, які лікуються, часто складно. Водночас установлено незалежний зв’язок між кількістю призначених препаратів і підвищеним ризиком негативних наслідків для здоров’я. Клінічно значущі ускладнення найчастіше виникають, коли кількість одночасно застосовуваних препаратів перевищує 3,5-6,5; ризик шкоди зростає з кожним додатковим призначенням. Це вказує на ймовірність ятрогенного характеру поліфармації.

Кількість медикаментів – самостійний предиктор несприятливих подій, але ще більш значущим чинником є обґрунтованість призначень. Важливо відрізняти поліфармацію від поліпрагмазії – недоцільного, надмірного або необґрунтованого призначення медикаментів. Це може призвести до лікарських взаємодій, небажаних ефектів і зниження прихильності до терапії. У зв’язку з цим розроблено алгоритми перегляду фармакотерапії для мінімізації потенційно неадекватного призначення препаратів у літніх пацієнтів (рис.).

Рис. Алгоритм призначення ЛЗ у геріатричній практиці
(The Good Palliative-Geriatric Practice – GPGP)

Субоптимальне призначення ЛЗ може включати призначення непотрібних ліків, каскади та потенційно недоцільні ліки.

Непотрібні ЛЗ – це препарати без чітких клінічних показань, із сумнівною ефективністю, дублюванням дії або в субтерапевтичних дозах. Близько 60% літніх пацієнтів уживають хоча б один непотрібний ЛЗ [14].

Каскад призначень – явище, коли новий препарат призначається для лікування побічної дії іншого ЛЗ, яку хибно ідентифікують як нове захворювання. Це може призвести до послідовного наростання медикаментозного навантаження. Наприклад, застосування інгібітора ацетилхолінестерази може спричиняти нетримання сечі, що помилково сприймається як нова патологія та лікується антихолінергіками, котрі нівелюють дію першого препарату.

ЛЗ високого ризику – це такі, користь яких для пацієнтів похилого віку не завжди переважає ризики. Вони охоплюють потенційно недоцільні ЛЗ, які визначаються на підставі консенсусних списків (наприклад, Beers, STOPP). Ці препарати мають вищий ризик побічних реакцій у людей похилого віку. Водночас близько 25% таких призначень можуть бути виправданими в індивідуальних випадках.

Недостатнє призначення ЛЗ – це відсутність ЛЗ, які мають бути призначені згідно з клінічними показаннями, без обґрунтованої причини (наприклад, протипоказання чи ризик побічної дії). Така ситуація може бути ненавмисною або свідомою (з урахуванням індивідуального прогнозу, коморбідності тощо). За оцінками, близько 65% таких випадків можуть бути клінічно обґрунтованими. Парадоксально, але літні люди, які вживають ≥5 препаратів, частіше більш недоліковані (не призначено необхідні ліки), ніж ті, які приймають менше ліків. Недостатнє призначення ліків означає, що ці люди не отримують потенційно корисного терапевтичного впливу від використання цих ЛЗ. Інструменти AOU (Assessment of Underutilization) і критерії START допомагають виявити потенційно непризначені, але доцільні ЛЗ. Недостатнє призначення фіксується у 24-68% осіб похилого віку.

Побічні явища ЛЗ у людей похилого віку

Побічні явища ЛЗ є важливою причиною захворюваності та госпіталізацій серед осіб похилого віку, спричиняючи 10-30% госпіталізацій у цій віковій групі [15].

Найпоширеніші побічні явища ЛЗ, які стають причинами госпіталізації серед людей похилого віку:

шлунково-кишкові ускладнення: шлунково-кишкові кровотечі, виразкова хвороба, ерозивний гастрит, нудота, блювання;
серцево-судинні розлади: гіпотензія, брадикардія, падіння, аритмії;
метаболічні/ендокринні ускладнення: гіпоглікемія;
патологія нирок і порушення сечовипускання: порушення функції нирок, гостра ниркова недостатність;
електролітні порушення: гіпокаліємія, гіперкаліємія, гіпонатріємія;
розлади нервової системи: пригнічений рівень свідомості, зміни психічного статусу.

Серед побічних явищ ЛЗ найбільшу частку становлять побічні реакції на ЛЗ (ПРЛЗ), які суттєво впливають на рівень смертності, тривалість госпіталізації та витрати на охорону здоров’я. Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я ПРЛЗ – це будь-який шкідливий, небажаний ефект при застосуванні ЛЗ у терапевтичних дозах, що не включає випадкові отруєння, зловживання чи помилки призначення.

ПРЛЗ можуть бути класифіковані як легкі, помірні та тяжкі. Тяжкі реакції супроводжуються загрозою життю, незворотними наслідками або потребують інтенсивної терапії. До найнебезпечніших належать реакції з боку системи кровотворення, ниркова недостатність тощо. Помірні ПРЛЗ потребують зміни терапії, госпіталізації або додаткового лікування.

За оцінками, понад 50% ПРЛЗ, що спричиняють госпіталізацію, є потенційно уникненими, і лише 18,6-28% випадків зазвичай є неминучими. Основними причинами уникнених випадків є помилки дозування, недооцінка протипоказань, лікарські взаємодії, а також повторне призначення препаратів, що раніше спричиняли алергічні реакції [16].

Із віком в організмі відбуваються значущі морфофункціональні зміни, що впливають на фармакокінетику та фармакодинаміку ЛЗ: знижується маса м’язів і води в організмі, зростає вміст жирової тканини, уповільнюється кровоплин у печінці й нирках, зменшуються їхні розміри, а також знижується активність ферментативних систем, що відповідають за метаболізм ліків.

Основні вікові фармакокінетичні зміни, що стають наслідком вік-асоційованих змін, охоплюють:

зменшення метаболізму першого проходження → підвищена біодоступність деяких препаратів;
уповільнення перетворення проліків на активні метаболіти;
зниження синтезу білка → зменшення зв’язування з альбуміном → підвищення концентрації вільного препарату.

Ці зміни зумовлюють індивідуальні варіації у відповідях на терапію, ускладнюючи екстраполяцію даних клінічних випробувань, проведених за участю молодших популяцій.

Прояви ПРЛЗ у літніх пацієнтів часто мають неспецифічний або атиповий характер (сплутаність свідомості, слабкість, падіння), що призводить до неправильного трактування симптомів як нового захворювання або загострення наявного. Це стимулює каскад призначень і підвищує ризик поліфармації.

До таких факторів ризику відносять [17]:

наявність ≥2 хронічних захворювань;
одночасне призначення препаратів з потенційно адитивними ефектами (наприклад, кількох засобів із седативною дією);
взаємодію між препаратами;
велику кількість лікарів, що одночасно ведуть пацієнта;
відсутність єдиного координаційного центру з ведення пацієнта.

Пацієнти з когнітивними порушеннями мають іще вищий ризик ПРЛЗ через труднощі в комунікації симптомів. Системні проблеми, як-от надмірна фрагментація надання медичної допомоги, відсутність інтегрованої інформації про анамнез і лікування, ускладнюють виявлення та профілактику ПРЛЗ. Часто рекомендації щодо ведення окремих нозологій ґрунтуються на дослідженнях, що не включали пацієнтів похилого віку, та не враховують наявності мультиморбідності. Це зумовлює необґрунтоване призначення ліків без урахування їхньої сукупної ефективності й безпечності в реальному клінічному контексті [18].

Препарати, які найчастіше спричиняють госпіталізації пацієнтів похилого віку внаслідок ПРЛЗ, охоплюють антибактерійні засоби, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, протисудомні препарати, β-адреноблокатори, протипухлинні, антиаритмічні, антипсихотичні засоби, блокатори кальцієвих каналів, антитромботичні (антикоагулянти й антитромбоцити), кортикостероїди, серцево-судинні препарати (діуретики, гіпоглікемічні препарати, серцеві глікозиди), нестероїдні протизапальні препарати. Окрему увагу варто приділяти препаратам із седативною чи антихолінергічною дією, які збільшують ризик розвитку когнітивних і фізичних порушень. Сукупний вплив таких ліків оцінюють за індексом медикаментозного навантаження (DBI).

Сучасні інструменти оцінювання ризику ПРЛЗ, зокрема шкали GerontoNet і BARDI, застосовуються в стаціонарних умовах і можуть слугувати основою для розроблення аналогічних моделей в амбулаторній практиці.

Шкала GerontoNet, запропонована Onder і співавт. (2010) [19], оцінює ризик ПРЛЗ у госпіталізованих пацієнтів ≥65 років. Вона враховує: ≥4 супутні хвороби, серцеву недостатність, захворювання печінки, хронічну хворобу нирок, кількість призначених препаратів, ПРЛЗ в анамнезі.

Пацієнти з ≥3-4 чинниками мають високий ризик ПРЛЗ. Однак шкала має обмеження: вона не враховує потенційно недоцільні препарати та не оцінює запобіжність ПРЛЗ.

Інтеграція цих шкал у програмне забезпечення для лікарів первинної ланки може покращити якість призначень, сприяти уникненню потенційно недоцільних препаратів, своєчасному перегляду терапії, проведенню КГО, а також ефективному розподілу ресурсів охорони здоров’я.

Зменшення кількості призначених препаратів – це керований медичним працівником процес скасування невідповідних ліків задля підвищення ефективності терапії та зменшення ризику ПРЛЗ. Такий підхід має на меті баланс між користю та потенційною шкодою. Він не заперечує ефективності лікування, а передбачає перегляд необхідності кожного препарату з огляду на стан пацієнта [20].

Побічні ефекти скасування ЛЗ – це клінічно значущі симптоми, які виникають після припинення терапії. Вони можуть бути пов’язані із синдромом скасування, рикошетними ефектами, поверненням початкової симптоматики, можуть спричинити нові симптоми, синдром скасування або загострення наявної хвороби. За даними досліджень, близько 1% незапланованих госпіталізацій зумовлені саме такими явищами, хоч більшість побічних ефектів скасування ЛЗ не є серйозними. Частіше трапляються при скасуванні препаратів для центральної нервової та серцево-судинної систем, шлунково-кишкового тракту. Поступове зниження дози й моніторинг зменшують ризик цих ускладнень [21].

Висновки

Упродовж останніх десятиліть спостерігається збільшення тривалості життя, що зумовило зростання чисельності осіб похилого віку, особливо з множинною супутньою патологією. Як наслідок, у клінічній практиці з’явився новий термін – ГС, який відображає сукупність вікових патологічних змін і функціональних порушень в організмі. Для раннього виявлення таких станів і своєчасного втручання розроблено низку діагностичних інструментів залежно від типу синдрому.

Найпоширенішим ГС є синдром крихкості (стареча астенія). За наявності характерних ознак – втрата маси тіла й апетиту, зниження фізичної активності чи витривалості – потрібно проводити діагностику за допомогою однієї з валідованих шкал. У разі підтвердження діагнозу рекомендовано комплекс заходів, спрямованих на стабілізацію стану та профілактику ускладнень: корекція харчування, призначення нутритивної підтримки, лікувальна фізкультура тощо.

Особливу увагу в осіб похилого віку варто приділяти медикаментозному лікуванню. Через значну кількість захворювань і хронічних синдромів поліфармація стала звичним явищем. Однак надмірне призначення ліків може призводити до підвищеного ризику побічних ефектів, лікарських взаємодій і зниження якості життя. Тому потрібно постійно оцінювати доцільність терапії, орієнтуючись не лише на клінічні показники та сучасні протоколи, а й на загальний стан пацієнта, його функціональні можливості, когнітивний статус і життєві пріоритети.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (601), 2025 р