14 грудня, 2025

Сучасні тенденції в нефрології: метаболізм нирок як потенційна терапевтична мішень

За матеріалами майстер-класу «Алгоритми діагностики та лікування при захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів»

21 жовтня в Києві відбувся майстер-клас «Алгоритми діагностики та лікування при захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів. Огляд року: передова практика в нефрології та урології». Програма заходу містила багато цікавих доповідей щодо актуальних питань, з якими лікарі-нефрологи, урологи та фахівці інших спеціальностей мають справу у своїй практиці. Заслужений лікар України, завідувачка кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Стелла Вікторівна Кушніренко представила доповідь колективу авторів (Ротова С. О., Калантаренко Ю. В., Денова Л. Д.), у якій ознайомила слухачів із сучасними тенденціями в нефрології з акцентом на метаболізм нирок як терапевтичну мету.

Актуальність проблеми хронічної хвороби нирок (ХХН)

Сучасні наукові досягнення значно поглибили розуміння взаємозв’язку між серцево-судинними та нирковими захворюваннями. Основна мета досліджень полягає в удосконаленні підходів до лікування, щоб поліпшити прогноз у мільйонів пацієнтів із патологією нирок, захистити життєво важливі органи, уповільнити або зупинити прогресування хвороби й у перспективі – віднайти ефективні засоби її повного подолання.

Сьогодні в усьому світі на ХХН страждають ≈850 млн людей; за оцінками, прогнозується зростання кількості осіб із ХХН 3-5 стадій на 25% у 8 країнах світу протягом 10 років. Очікується, що цільовий скринінг і посилене дотримання терапії, заснованої на рекомендаціях (Guideline Directed Medical Therapy, GDMT), дозволять заощадити ≈15 млрд євро завдяки зменшенню серцево-судинних подій протягом 10 років. Передбачається, що відповідна діагностика знизить смертність і побічні ефекти в когорті пацієнтів із ХХН.

Тягар ХХН і потреба в клінічному та стратегічному втручанні зростають щороку, так само як і кількість серцево-судинних ускладнень (госпіталізацій щодо серцевої недостатності, випадків інфаркту міокарда й інсульту) в усіх країнах і регіонах-учасниках. Прогнозують, що вже у 2027 р. особи, які отримують нирковозамісну терапію, становитимуть 5,3% від загальної популяції із діагностованою ХХН і на них припадатиме майже 46% витрат охорони здоров’я.

Лікарі первинної ланки частіше працюють з пацієнтами із ХХН 1-3 стадії. Діагностика ХХН залишається вкрай актуальною, адже 60-95% пацієнтів із ХХН 3 стадії залишаються недіагностованими.

Виявлення пацієнтів із серцево-нирковою недостатністю та метаболічними порушеннями за правилом «п’яти пальців»

На сьогодні Всесвітня ініціатива 2025 р. наголошує: «Захистити свої нирки – захистити своє майбутнє». Для виявлення пацієнтів із серцево-нирковою недостатністю та метаболічними порушеннями запропоновано т. зв. правило «п’яти пальців» (ABCDE), яке можна використовувати в первинній медичній допомозі.

Цей алгоритм передбачає визначення:

А (Albuminuria) – альбумінурії;
В (Blood pressure) – артеріального тиску;
С (Cholesterol) – рівня холестерину;
D (Diabetes) – глюкози, глікозильованого гемоглобіну;
E (Estimated glomerular filtration rate) – рівня креатиніну, а на підставі цього – розрахування швидкості клубочкової фільтрації.

Основна мета використання принципу ABCDE полягає у ранній діагностиці. Правило «п’яти пальців» застосовують у чоловіків віком >40 років і жінок після менопаузи або віком >50 років для визначення ризику серцево-судинних захворювань та діагностики ХХН.

Комплексна стратегія лікування

Пацієнти з ХХН потребують багатофакторного підходу до лікування, щоб зменшити ризики прогресування захворювання та пов’язаних із ним ускладнень. Комплексна стратегія лікування охоплює навчання, модифікацію способу життя, фізичні вправи, відмову від куріння, дієту та ліки, якщо це показано. Водночас слід пам’ятати про патогенетичні складові прогресування ХХН: метаболічні показники (гіперглікемія, дисліпідемія, порушення обміну сечової кислоти), гемодинамічна складова (артеріальна гіпертензія, активація вазоактивних факторів), запалення і фіброз.

Протягом останніх десятиліть метаболічні процеси розглядаються як ключовий компонент патогенезу ниркових захворювань. Під впливом хронічного стресу ниркова тканина зазнає характерних метаболічних змін, що розширює сучасне розуміння механізмів розвитку нових ланок патогенезу ХХН. Якщо раніше провідну роль у розвитку ниркових ушкоджень відводили ураженню клубочків і тривалому гемодинамічному перевантаженню, то сучасні генетичні, трансляційні та експериментальні дослідження визначили проксимальні канальці як «метаболічний центр» патологічних змін у нирці.

Глутамарг 750 – дієтична добавка, що містить L-аргінін 406,59 мг і L-глутамінову кислоту 343,41 мг; це метаболічний тренд у лікуванні ХХН. Продукт рекомендований до вживання як додаткове джерело амінокислот, може сприяти посиленню інтенсивності обміну речовин в організмі, нормалізації функціонування печінки та виведенню токсичних речовин з організму, підвищенню працездатності, витривалості при фізичному навантаженні та заняттях спортом, прискоренню відновлення м’язів після напружених силових тренувань. Таблетки слід ковтати цілими, не розжовуючи, запивати достатньою кількістю рідини (незалежно від прийому їжі). Тривалість споживання становить щонайменше 1 міс і довше.

L-Аргінін – ендогенний попередник синтезу оксиду азоту. Синтез аргініну de novo відбувається в проксимальних канальцях нирок із цитруліну. Аргінін є субстратом як для ферментів синтази оксиду азоту, так і для аргінази.

Основні корисні властивості аргініну:

стимуляція кровообігу – перетворюючись на оксид азоту, аргінін розширює судини, запобігає збоям у роботі серця та закупорці артерій;
усуває еректильну дисфункцію у чоловіків – амінокислота сприяє посиленому припливу крові до чоловічих статевих органів, що покращує ерекцію;
є потужним антиоксидантом – аргінін нейтралізує вільні радикали та прискорює їхнє виведення з організму;
сприятливо впливає на центральну нервову систему – амінокислота підвищує швидкість передачі імпульсів між нейронами головного мозку, що покращує розумову діяльність;
сприяє лікуванню цукрового діабету 2 типу – аргінін регулює кількість глюкози в крові;
нормалізує артеріальний тиск – беручи участь у виробленні оксиду азоту, амінокислота сприяє розслабленню клітин судин, що допомагає стабілізувати артеріальний тиск;
підвищує імунітет – виробляючи оксид азоту, аргінін підвищує здатність імунної системи протистояти вірусам і патогенним мікробам;
знижує тривожність – амінокислота задіяна у виробленні серотоніну, який відповідає за хороший настрій та здатність протистояти стресам.

Звичайній дорослій людині необхідно отримувати ≈5-6 г аргініну на добу, а дитині – до 4 г. Люди, які зазнають інтенсивних фізичних навантажень, повинні щодня отримувати до 9 г аргініну. Точне його дозування залежить від маси тіла людини – на кожний 1 кг маси тіла потрібно 115 мг амінокислоти. При використанні аргініну з лікувальною метою точне дозування амінокислоти визначає лікар.

Добавки з аргініном вживають за 1 год до приймання їжі або через 1 год після цього. Якщо в раціоні наявні жирні страви, приймати амінокислоту можна лише через 3-5 год після їхнього вживання, оскільки аргінін несумісний із жирною їжею. Спортсмени приймають амінокислоту за пів години до початку тренування або через 30 хв після його завершення. Для стимуляції секреції гормона росту також рекомендується вживати аргінін перед сном. Амінокислоту зазвичай приймають 2-3 р/добу, дотримуючись настанов з інструкції.

У дослідженнях продемонстровано підвищену активність аргінази в плазмі крові в пацієнтів на гемодіалізі та виявлено тенденцію до зв’язку з гіпертрофією лівого шлуночка. Концентрація аргінази в плазмі крові була нижчою в дітей, які отримували гемодіаліз (р=0,04), тоді як активність аргінази в плазмі крові виявилася вищою (р=0,048). У дітей із ХХН і термінальною стадією ниркової недостатності до діалізу виявлено значну кореляцію між підвищенням індексу маси міокарда лівого шлуночка та вищий рівень орнітину в плазмі крові.

Результати тандемної мас-спектрометрії амінокислот у пацієнтів, які знаходяться на гемодіалізі, показують, що найнижчий рівень аргініну притаманний для пацієнтів, у яких ХХН сформувалася на тлі артеріальної гіпертензії. Що стосується глутаміну й інших сполук (аспартату, лейцину, триптофану тощо), то ситуація значно гірша в осіб із цукровим діабетом, а це ще раз підкреслює, що це захворювання, яке в структурі ХХН має 42%, виснажує пацієнтів більше за інші нозології.

Глутамін – умовно незамінна амінокислота, важлива в катаболічних та анаболічних умовах, яка:

відіграє вирішальну роль у регуляції кислотно-лужного балансу нирок шляхом дезамінування;
є попередником α-кетоглутарату;
підтримує клітинні пули амінокислот для синтезу білків;
регулює шлях mTOR, окисно-відновний гомеостаз;
є субстратом для глутатіону.

Глутамін чинить антикатаболічний ефект, запобігаючи розпаду м’язових білків при катаболічних станах, як-от голодування, інтенсивні тренування або хвороба, а також забезпечує підтримку регенерації м’язів, маючи вирішальне значення для відновлення м’язів після тренування. Після інтенсивних тренувань рівень глутаміну в організмі знижується, що може спричинити втому та зниження продуктивності. Амінокислота підтримує імунну систему як «паливо» для клітин імунної системи, як-от лімфоцити та макрофаги. У стані фізичного стресу (наприклад, хвороба, фізичні навантаження) потреба в глутаміні стрімко зростає. Також глутамін підтримує здоров’я кишечнику, забезпечуючи основне джерело енергії для ентероцитів – клітин, що вистилають кишечник. Окрім того, він чинить захисну дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, а також підтримує здоров’я мозку як попередник нейромедіаторів, як-от глутамат і ГАМК, котрі регулюють когнітивні функції та настрій.

Отже, Глутамарг 750 – додаткове джерело амінокислот при ХХН, крім того, він є субстратом для ферментів синтази оксиду азоту. Комплекс сприяє нормалізації функціонування нирки та виведенню токсичних речовин з організму.

Пембіна-Біотик – ще один продукт, корисний для відновлення імунного захисту проти інфекцій сечовивідних шляхів, які досить часто спостерігають у пацієнтів із ХХН. Це комплекс, що містить сухий екстракт журавлини, мікроінкапсульовані штами Lactobacillus plantarum KABP^TM 062 (CECT 8675) та Lactobacillus plantarum KABP^TM 063 (CECT 8677) і L-аскорбінову кислоту (вітамін С) (рис. 1).

Рис. 1. Пембіна-Біотик – комплекс Lactobacillus plantarum для відновлення імунного захисту проти інфекцій сечовивідних шляхів

Механізм профілактики інфекцій сечовивідних шляхів за допомогою Lactobacillus полягає в кількох взаємопов’язаних процесах. Здорова вагінальна флора складається переважно з лактобактерій, які витісняють патогенні мікроорганізми, зокрема кишкову паличку, з урогенітального тракту, тим самим запобігаючи їх колонізації. У жінок із рецидивуючими інфекціями цей баланс часто порушується, тож пробіотики відіграють ключову роль у його відновленні.

Терапія Lactobacillus здатна модуляторно впливати на імунну систему: вона не лише стимулює її активність, а й запобігає надмірній, потенційно шкідливій запальній відповіді під час інфекції. Пробіотики Lactobacillus plantarum проявляють себе як потенційна «жива вакцина» проти урогенітальних інфекцій. Завдяки бактеріальним лізатам активується вроджений імунітет – перша лінія захисту організму. Така стимуляція підсилює імунну пам’ять, покращуючи здатність організму розпізнавати збудників інфекцій сечовивідних шляхів. Також Lactobacillus пригнічує ріст патогенів і перешкоджає їхній адгезії до слизової сечового міхура, а імуномодулювальна дія залишається важливою запорукою контролю над запаленням.

Європейський симбіотик Пембіна-Біотик поєднує ці властивості, розширюючи спектр дії. Він стимулює продукцію секреторного IgA, посилює локальний захист слизової, знижуючи проникність кишечнику до патогенів, блокує адгезію Escherichia coli, пригнічує ріст штамів Candida albicans і non-albicans (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei), а також таких патогенів, як Clostridium, Pseudomonas, Staphylococcus. Результатом є зменшення частоти рецидивів циститу, вульвовагінального кандидозу та інших інфекцій сечовивідних шляхів.

Пробіотики Lactobacillus plantarum мають потенціал вакцини проти інфекцій сечовивідних шляхів (рис. 2).

Рис. 2. Пробіотики Lactobacillus plantarum – потенціал вакцини проти інфекцій сечовивідних шляхів

Пембіна-Біотик можна вживати дорослим (у т. ч. вагітним) і дітям віком >3 років по 1 капсулі/добу після їди для відновлення урогенітального мікробіому, усунення симптомів циститу в комплексній терапії та зменшення ризику розвитку рецидиву.

Підготувала Віталіна Хмельницька

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19/1 (606), 2025 р