5 січня, 2021
Огляд новин щорічної наукової зустрічі Американської академії офтальмології
Американська академія офтальмології (American Academy of Ophthalmology, ААО) – найбільша у світі асоціація фахівців у галузі офтальмології, що бере початок з Американської академії офтальмології та отоларингології, заснованої ще в далекому 1896 році. У 1979 році асоціація розділилася; було створено дві окремі академії для кожної спеціальності. Щороку ААО для обміну досвідом проводить наукові зустрічі, котрі об’єднують тисячі офтальмологів з усього світу. 124-та зустріч ААО через пандемію коронавірусної хвороби (COVID-19) відбулася у віртуальному форматі, але мала неймовірний успіх: майже 9 тис. учасників зі 101 країни, 215 повноцінних сесій, 118 стендів на онлайн-виставці. З деякими цікавими новинами з презентованих на цій конференції пропонуємо ознайомитися нашим читачам.
COVID‑19 і патологія очей: невже є зв’язок?
Уже відомо, що низка захворювань і патологічних станів здатні підвищувати ризик розвитку й тяжкого перебігу COVID‑19. Своєю чергою, коронавірусна інфекція вражає не тільки легені, а й чимало інших органів і систем із розвитком різноманітних ускладнень. Та невже є зв’язок між патологією ока та COVID‑19?
Дійсно, є. Ще в березні ААО розіслала своїм членам попередження про те, що COVID‑19 може зумовлювати кон’юнктивіт. Описано випадки, коли кон’юнктивіт узагалі був єдиним проявом інфекції SARS-CoV‑2. За новими даними, що обговорювалися на ААО 2020, COVID‑19 потенційно може бути пов’язаний із серйознішими наслідками з боку очей.
Зокрема, за повідомленням Amilia Schrier, усього за 2 міс у трьох пацієнтів нью-йоркської лікарні Northwell Health із позитивним результатом на COVID‑19 діагностували кератит, який швидко спричинив ендофтальміт і значну втрату зору. Око одного пацієнта взагалі довелося видалити. Бактеріологічний аналіз показав три різні збудники в цих пацієнтів – Streptococcus pneumoniae, Serratia marcescens і Candida parapsilosis.
Експерти зазначають, що кератит дуже рідко зумовлює ендофтальміт; зазвичай це відбувається після хірургічних втручань або травм. За словами Amilia Schrier, хоча доказів того, що саме вірус SARS-CoV‑2 спричинив руйнівну очну інфекцію, немає, відразу три випадки швидкого прогресування кератиту до ендофтальміту на тлі COVID‑19 потребують подальшого розслідування.
Тяжкий синдром сонного апное є незалежним предиктором діабетичного макулярного набряку
Такі результати отримали J. F. Chiang і співавт. у невеликому ретроспективному дослідженні. Вони встановили, що пацієнти з цукровим діабетом 2 типу мають значно більшу ймовірність розвитку діабетичного макулярного набряку (ДМН) за наявності в них тяжкого синдрому сонного апное.
Зокрема, поширеність тяжкого синдрому апное сну була майже вдвічі вищою в пацієнтів із ДМН порівняно з хворими без нього (80,6 проти 45,5%; р=0,014). Своєю чергою, в пацієнтів із тяжкою формою сонного апное було значно більше потовщення жовтої плями порівняно з тими, хто мав менш серйозний синдром сонного апное чи не мав його взагалі (448,7 проти 319,2 мкм; р<0,001). У багатофакторному аналізі тяжкий синдром сонного апное був незалежним фактором ризику розвитку ДМН (відносний ризик 9,87; р=0,004) поряд з артеріальною гіпертензією (р=0,043) та рівнем глікованого гемоглобіну (р=0,040). Теоретичним поясненням такого зв’язку, на думку дослідників, є стимулювання експресії фактора росту ендотелію судин гіпоксією на тлі сонного апное.
На сьогодні вже достеменно відомо, що тяжкий синдром сонного апное має зв’язок із безліччю розладів/захворювань, включаючи серцево-судинну, нервово-психічну, легеневу патологію та цукровий діабет 2 типу. Крім того, синдром сонного апное асоціюється з численними офтальмологічними проблемами, зокрема блефароптозом, центральною серозною хоріоретинопатією, оклюзією вен сітківки, глаукомою, ішемічною оптичною нейропатією тощо. Як підкреслюють експерти, цей стан потребує обов’язкового виявлення та лікування.
Анти-VEGF-терапія може впливати на ризик розвитку глаукоми
Sahar Bedrood і співавт. вивчали вплив анти-VEGF-препаратів (блокатори ендотеліального фактора росту судин) на поширеність очної гіпертензії та первинної відкритокутової глаукоми. До спостережного дослідження вони залучили 624 пацієнтів (927 очей, у які виконувалися інтравітреальні ін’єкції анти-VEGF-засобів – бевацизумабу, ранібізумабу та їх комбінації). Анти-VEGF-препарати було призначено хворим із приводу вікової макулярної дегенерації чи діабетичної макулопатії.
Дослідники виявили, що в таких пацієнтів спостерігалося значне збільшення рівня частоти очної гіпертензії та первинної відкритокутової глаукоми порівняно зі здоровою контрольною групою (р<0,00001 та р<0,0001 відповідно). Що більшою була кількість виконаних ін’єкцій, то більшим був ризик.
Пілокарпін – перспективний препарат для корекції пресбіопії
Більшість людей працездатного віку вибиває з колії поява пресбіопії. Ще вчора вони добре бачили вдалину та поблизу, а вже сьогодні для користування смартфоном або читання друкованого тексту змушені використовувати окуляри. Задля допомоги таким пацієнтам фармацевтичні компанії не зупиняються в пошуку медикаментозних засобів, які могли би корегувати вікову пресбіопію. Щонайменше півтора десятка компаній сьогодні працюють над розробленням таких очних крапель; одна з них максимально наблизилася до реєстрації свого продукту.
На зустрічі ААО 2020 було представлено результати двох рандомізованих клінічних досліджень III фази Gemini 1 та 2, в яких вивчали ефективність нової лікарської форми 1,25% пілокарпіну (AGN‑190584) в лікуванні пресбіопії. Офтальмологи давно знають, що міотики можуть покращувати зір поблизу, зменшуючи розмір зіниці та створюючи ефект камери-обскуру. Деякі з них, зокрема пілокарпін, можуть також збільшувати акомодацію за рахунок легкого скорочення циліарного м’яза. Проте, на жаль, звичайні лікарські форми пілокарпіну через кисле середовище характеризуються не найкращою переносимістю, зокрема спричиняють виражені неприємні відчуття під час введення та розмитість зору після закапування. При створенні AGN‑190584 науковці намагалися мінімізувати ці побічні ефекти.
У зазначених вище дослідженнях узяли участь 750 пацієнтів із пресбіопією, котрих рандомізували в групи застосування AGN‑190584 або транспортного засобу як плацебо 1 р/день протягом 30 днів. У результаті значна кількість пацієнтів із групи пілокарпіну отримали принаймні три додаткові лінії некорегованої гостроти зору поблизу. Також хворі основної групи значно частіше повідомляли про те, що пресбіопія стала менше впливати на їхнє повсякденне життя (порівняно з групою плацебо).
Жодних серйозних побічних явищ не було пов’язано із застосуванням AGN‑190584. Близько 3% осіб скаржилися на головний біль, гіперемію кон’юнктиви, затуманення зору чи біль в очах при закапуванні.
Виробник препарату AGN‑190584 планує подати заявку на реєстрацію до Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) в першій половині 2021 р.
Тривалий контроль внутрішньоочного тиску за допомогою інтраокулярного імпланта
Незважаючи на, здавалося би, хороший контроль внутрішньоочного тиску (ВОТ), у деяких пацієнтів глаукома продовжує прогресувати. Серед потенційних причин такого явища експерти називають коливання ВОТ і низьку прихильність хворих до лікування. Дійсно, на прийомі в лікаря ВОТ може бути нормальним. Але постає запитання: чи впевнені ви в щоденному контролі ВОТ вашими пацієнтами?
Для вирішення проблеми поганого комплаєнсу було розроблено біодеградувальний внутрішньоочний імплант із повільним вивільненням аналога простагландину – біматопросту. Такі імпланти з дексаметазоном уже широко використовують у клінічній практиці. Спосіб їх уведення схожий на інтравітреальні ін’єкції анти-VEGF-препаратів. Дослідження in vitro показали, що імплант із біматопростом вивільняє діючу речовину протягом приблизно 3 міс, а випробування in vivo встановили, що препарат визначається в оці в достатній концентрації принаймні протягом 4 міс. Імплант із біматопростом схвалено FDA з березня 2020 р.
У новому масштабному рандомізованому клінічному дослідженні, презентованому на ААО 2020, очний імплант із біматопростом не поступався за ефективністю очним краплям тимололу 2 р/день щодо контролю ВОТ у 1122 пацієнтів із відкритокутовою глаукомою або очною гіпертензією (Craven E. R. et al). У 80% учасників основної групи вдалося досягти стабільного контролю ВОТ завдяки трьом уведенням імпланта протягом року, а в >1/3 – завдяки лише одному введенню. Варто зазначити, що пацієнти мали 80% шанс утримувати контроль ВОТ протягом 12 міс після останнього введення імпланта, а в 1/4 хворих ВОТ залишався в безпечному діапазоні протягом 2 років. Серед можливих причин такого тривалого збереження ефекту дослідники називають сприятливе ремоделювання позаклітинного матриксу трабекулярної сітки.
Цей метод лікування добре переносився й супроводжувався тільки такими побічними явищами, що спостерігаються за використання очних крапель аналогів простагландину. На відміну від тимололу біматопрост SR не мав негативного впливу на поля зору.
Понад 80% пацієнтів заявили, що віддали би перевагу імпланту, а не щоденному застосуванню очних крапель. Єдиною проблемою є вартість такого лікування (1000 дол. за один імплант у США) та небажання страхових компаній покривати такі витрати. Водночас, на думку експертів, імплант може бути незамінним для багатьох пацієнтів, зокрема з ранньою деменцією, шизофренією, посттравматичним стресовим розладом чи іншими психічними вадами, а також для тих, хто має серйозні проблеми з переносимістю очних крапель.
Реальний досвід застосування імпланта з флуоцинолоном відповідає результатам клінічних випробувань
Як ми зазначали вище, імпланти з кортикостероїдами вже достатньо широко використовують у клінічній практиці для лікування пацієнтів із ДМН, які не отримали користі від інтравітреальних ін’єкцій анти-VEGF-препаратів.
Ramin Khoramnia доповів на науковій зустрічі ААО 2020, що в умовах реальної клінічної практики внутрішньоочний імплант із флуоцинолону ацетоніду забезпечує значуще покращення зору та його підтримку протягом 3 років (рис.). Отримані результати не поступаються тим, які було продемонстровано в клінічних випробуваннях. Ramin Khoramnia підкреслив, що це є важливою інформацією, адже реальні дослідження анти-VEGF-препаратів демонструють гірші результати, ніж клінічні випробування.
Проте лікарям важливо пам’ятати про небажані наслідки такого лікування, зокрема катаракту та підвищення ВОТ. Ramin Khoramnia попередив про те, що лікарі можуть бути майже впевнені в тому, що рано чи пізно в їхніх пацієнтів з імплантом кортикостероїду розвинеться катаракта. Саме тому їх рекомендують застосовувати як другу лінію лікування, коли ін’єкції анти-VEGF не дають результатів.
Підготувала Наталя Александрук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (491), 2020 р.
