19 серпня, 2025

Короткочасна втрата зору: виклики для діагностики

За матеріалами науково-практичної конференції з міжнародною участю «Філатовські читання‑2025»

У середині травня в Одесі відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Філатовські читання‑2025», під час якої провідні офтальмологи представили цікаві доповіді та поділилися унікальним досвідом. У програмі заходу були як основні засідання, так і сателітні симпозіуми, майстер-класи. Особливу увагу доповідачі приділили патології рогівки, кератопластиці, вітреоретинальній хірургії, нейроофтальмології, лікуванню глаукоми, катаракти, офтальмоонкології. У межах цієї масштабної події виступила доцент кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), кандидат медичних наук Наталія Анатоліївна Тихончук. У своїй доповіді «Короткочасна втрата зору: виклики для діагностики» спікерка детально висвітлила причини транзиторної втрати зору (ТВЗ), надала інформацію щодо диференційної діагностики та тактики ведення пацієнтів із цією патологією.

Що таке раптова втрата зору?

Раптова втрата зору – це один із ключових симптомів при гострих судинних порушеннях сітківки та зорового нерва; може виникати за нападу закритокутової глаукоми, відшарування сітківки, в разі запалення зорового нерва й при інших станах. Зниження чи втрата зору можуть бути не лише наслідком захворювання органа зору, а й проявом серйозних системних патологій. Раннє виявлення таких змін завдяки своєчасній діагностиці дозволяє швидше розпочати лікування та підвищити його ефективність.

Доповідачка наголосила, що особливу увагу варто звернути на нейроофтальмологічний симптом, як-от ТВЗ, що часто є проявом транзиторної ішемічної атаки. При її виникненні необхідний комплексний підхід до діагностики та ведення пацієнта.

Транзиторна втрата зору

ТВЗ, яку ще називають транзиторною ішемічною атакою, – це раптове тимчасове зниження зору чи його втрата на одному або обох очах, що може супроводжуватися пульсуючим головним болем на боці ураження. Порушення зорової функції зазвичай триває <24 год. Зір відновлюється самостійно протягом декількох десятків хвилин або декількох годин. ТВЗ може бути монокулярною або значно рідше бінокулярною. Основними причинами ТВЗ є ішемія, мігрень або судоми.

Транзиторна монокулярна сліпота (ТМС) – це доволі поширене явище, що не є самостійним захворюванням, а симптомом основної патології, яка спричиняє недостатнє кровопостачання очей. Саме детальний анамнез із ретельним офтальмологічним і системним обстеженням, доповненим відповідними дослідженнями, є ключовими для встановлення діагнозу.

Наталія Анатоліївна зауважила, що термін amaurosis fugax (грец. mauros – тьмяний, темний; лат. fugax – тимчасовий; той, що швидко літає) зазвичай використовують для позначення ТМС через емболію в судинах сітківки з каротидних судин або серця.

Діагностичний підхід

Під час діагностичного процесу необхідно відповісти на декілька запитань.

1. ТМС є монокулярною або бінокулярною?

Важливо це розрізняти, оскільки бінокулярні симптоми зазвичай локалізуються в первинній зоровій корі.

2. Чи спровокована ТВЗ якимось конкретним чинником?

ТВЗ здебільшого є спонтанною, але іноді вона спровокована прийняттям вертикального положення, яскравим світлом, травмою голови та церебральною ангіографією.

3. Чи супроводжувалася ТВЗ мерехтінням?

Мерехтливі зиґзаґоподібні лінії, які проходять через поле зору та накопичуються протягом 20-30 хв, є типовими для мігрені, а вітреоретинальні захворювання можуть зумовлювати короткочасні скроневі спалахи в одному оці.

4. Якою була тривалість порушення зору?

Порушення або зниження зору тривалістю 1 с є типовим для візуального затуманення зору через набряк диска зорового нерва. При мігрені втрата зору зазвичай триває 20-30 хв, а за миготливої аритмії напади виникають раптово та тривають від декількох секунд до декількох хвилин.

Причини монокулярної ТВЗ

Серед причин монокулярної ТВЗ варто звернути увагу на оклюзійне захворювання артерії: це може зумовити атеросклероз, тромбоемболію, артеріїт. Іншими причинами є мігрень, вазоспазм, низький перфузійний тиск, перехідне зорове затемнення, яке може бути при набряку сосочка зорового нерва або збільшенні орбітальної маси. Також монокулярну ТВЗ може спричинити феномен макулярного фотостресу. Є багато очних причин цього стану, зокрема закритокутова глаукома, оклюзія вен сітківки. Інші чинники – симптом підвищеної в’язкості, демілінізуюча хвороба, токсичність фенциклідину, діабетична ретинопатія, терапія інтерлейкіном‑2, серпоподібноклітинна анемія, психогенні фактори тощо.

Причини бінокулярної ТВЗ

Серед причин бінокулярної ТВЗ основними є мігрень, тромбоемболія заднього кола кровообігу, системна гіпотензія, судоми, злоякісна гіпертензія, еклампсія, травма голови, папілярний набряк, судоми, психогенні причини.

Спровокована ТВЗ

Обов’язково слід звертати увагу на те, чи була втрата зору спровокована чимось або ні. У випадку спровокованої ТВЗ важливими є такі дані анамнезу: чи була спровокована ТВЗ зміною положення тіла, яскравим світлом або ексцентричним поглядом, проведенням церебральної ангіограми, вузликовим поліартеріїтом, підвищеною в’язкістю плазми, травмою голови чи пухлиною мозку або раптовим звуженням кровоносних судин ока при фізичному навантаженні.

Якщо ТВЗ спровокована зміною положення тіла (ортостатична причина), в такому випадку зрозуміло, що при крайовій перфузії ока вертикальне положення зумовлює втрату зору. Стеноз переднього кола кровообігу спричиняє ішемію ока, що зумовлює раптове потьмарення або втрату зору. Хронічна недостатня перфузія проявляється мікроаневризмами сітківки, розширенням вен, крововиливами та неоваскуляризацією, іноді зумовленими напруженням.

Якщо ТВЗ була спровокована яскравим світлом, треба звернути увагу на те, що вплив сильного світла спричиняє уповільнене відновлення зору. Передбачуваний механізм цієї втрати зору – порушення регенерації фотопігментів сітківки внаслідок ішемії ока. Це також може спостерігатися при спадкових або запальних ретинохороїдальних захворюваннях.

Втрата зору може бути спровокована ексцентричним поглядом через стиснення зорового нерва орбітальним утворенням, розташованим у конусі екстраокулярного м’яза. Повна втрата зору спостерігається через 15 хв після того, як очі переводяться в крайнє положення, і відновлюється майже за той самий час, коли вони повертаються в початкове положення. Зазвичай причиною є гемангіома або менінгіома оболонки зорового нерва.

Легка закрита черепно-мозкова травма теж може спричинити транзиторну кіркову сліпоту при збереженій неврологічній функції. Зір зазвичай відновлюється через декілька годин. Вважається, що пацієнти з тимчасовою сліпотою є уразливими до мігрені та судом.

Проведення церебральної ангіографії також може спровокувати ТВЗ. Це рідкісне ускладнення після проведення такого дослідження; однією з його можливих причин є побічна реакція на контрастну речовину, що зумовлює осмотичне порушення гематоенцефалічного бар’єра, який є селективним для потиличної кори.

Неспровокована втрата зору

Якщо ТВЗ неспровокована, слід насамперед уточнити наявність мерехтіння, адже це допоможе встановити причину (табл. 1).

Таблиця 1. Причини ТВЗ залежно від наявності мерехтіння

Мерехтіння наявне

Мерехтіння відсутнє

Мігрень

Судоми

Ішемія

Набряк диска зорового нерва

Емболія судин сітківки (захворювання сонної артерії / серцеві причини / атерома дуги аорти)

Вазоспастичний amaurosis fugax

Набряк диска зорового нерва

Очні причини: закритокутова глаукома, венозний застій при ретинопатії

Мігрень і ТВЗ

Мігрень є однією з найвідоміших причин ТВЗ. У разі мігрені виникає зорове мерехтіння, воно є найпоширенішою аурою мігрені. Головний біль зазвичай спостерігається після аури, але іноді може не виникати; в такому випадку мерехтіння вважають еквівалентом мігрені. З віком тяжкість болю в пацієнтів часто зменшується, тоді як аура залишається. В дітей аура супроводжує біль або передує йому. Мерехтіння зазвичай бінокулярне, часто обмежується частиною поля зору, але може впливати на іншу частину поля зору під час наступних нападів. Пацієнти зазвичай описують однакову картину кожного нападу. Зорова аура може проявлятися у вигляді парестезії або оніміння обличчя, губ чи кінчиків пальців. Це може виникати без візуальної аури. Найпоширенішою картиною мерехтіння є мерехтлива скотома. Також використовують термін «тейхопсія» (грец. teichos – міська стіна), оскільки вона виглядає як контур середньовічної фортеці.

Ішемія як причина ТВЗ

Причиною неспровокованої втрати зору може бути ішемія. Мерехтіння можуть виникати при ішемії острогової борозни (sulcus calcarinus), це може впливати на частину поля зору або на весь зір і виглядати як сніжинка, блиск чи світло вогнів. Слід звернути увагу на інші ознаки вертебробазилярної ішемії: запаморочення, нудоту, блювання, атаксію, диплопію, дизартрію, слабкість або оніміння кінцівок. Головний біль рідко супроводжує ішемію, але може виникнути при інфаркті задньої зорової кори з іррадіацією болю в око.

Судоми та ТВЗ

Наступна причина неспровокованої втрати зору – це напад судом. Дуже часто мерехтіння та ТВЗ можуть виникати при доброякісній дитячій епілепсії з потиличним пароксизмом, що уражає переважно дівчат у підлітковому віці. Мерехтіння зазвичай триває декілька хвилин і складається з ліній, зірочок, квадратів, блискучих точок, рідко – зиґзаґів. Важливими для діагностики є ознаки нападу судом, як-от відхилення погляду, часте моргання, відхилення шиї, тонічні рухи та порушення свідомості.

Емболія судин сітківки

Неспровокована втрата зору може виникати при емболії судин сітківки. До судин сітківки можуть потрапляти 3 основні типи ендогенних емболів: холестеринові, тромбоцитарно-фібринові та кальцієві.

Вазоспазм та amaurosis fugax

Повторні напади монокулярної ТВЗ при вазоспазмі тривають у середньому 10-15 хв, іноді спостерігається до кількох нападів на день. Офтальмологічний огляд під час нападів виявляє блідий диск зорового нерва, звужені артерії та сегментарно звужені вени, що свідчить про млявий кровоток або його відсутність. Між нападами зазвичай немає порушень гостроти зору, сприйняття кольорів, поля зору, зіниць, рухливості ока, внутрішньоочного тиску; під час офтальмоскопічного огляду патології не виявляють, а емболії не візуалізуються.

Обстеження та диференційна діагностика

Пацієнту із ТВЗ призначають комплексне обстеження, яке включає офтальмологічний огляд, загальний і системний огляд, вимірювання артеріального тиску при зміні положення й обов’язково пальпацію поверхневої скроневої та периферичних артерій, аускультацію сонних, серцевих, ниркових артерій.

Пацієнтам із ТВЗ рекомендовано проведення таких загальних обстежень:

загальний аналіз крові;
біохімічний аналіз крові: визначення електролітів сироватки крові, печінкові проби, креатинін;
аналіз сечі;
рентгенографія органів грудної клітки;
УЗД сонних артерій;
транскраніальна доплерографія;
комп’ютерна томографія;
ехокардіографія;
ангіографія судин шиї.

Доповідачка зауважила, що спектр обстежень для встановлення точного діагнозу дуже великий. Після всіх цих обстежень необхідно провести диференційну діагностику між ТВЗ і постійною втратою зору (ПВЗ) (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняння ТВЗ і ПВЗ
	ТВЗ	ПВЗ
Причини	ТВЗ є тимчасовим симптомом, що зазвичай триває від декількох секунд до декількох хвилин. Вона може бути симптомом серйозних судинних захворювань, як-от оклюзія центральної артерії сітківки або її гілок	ПВЗ, навпаки, може свідчити про незворотні ушкодження, які потребують інших підходів до лікування та реабілітації
Прогноз	ТВЗ зазвичай має кращий прогноз, якщо вчасно виявити та лікувати основну причину	ПВЗ часто свідчить про серйозніші чи незворотні ушкодження, що може вплинути на якість життя пацієнтів
Психологічні аспекти	Пацієнти із ТВЗ можуть відчувати менший стрес та тривогу, знаючи, що їхній стан є тимчасовим і лікується	ПВЗ потребує адаптації пацієнта до нових умов життя та може потребувати психологічної підтримки

Висновки

Отже, Наталія Анатоліївна наголосила, що ретельний збір анамнезу та відповідні дослідження допомагають визначити основну причину ТВЗ. Розуміння причин ТВЗ може допомогти вжити заходів для запобігання повторним епізодам або розвитку ПВЗ.

Лікування пацієнтів із ТВЗ залежить від виявленої причини; воно може включати медикаментозну терапію для контролю судинних факторів ризику, хірургічне втручання або інтервенційні процедури для відновлення кровотоку. Прогноз залежить від основної причини, ранньої діагностики та своєчасного лікування, що може значно покращити результати.

Підготувала Наталія Горбаль

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (599-600), 2025 р