15 листопада, 2021
Розуміння подвійної дилеми сухого ока та глаукоми: міжнародний огляд
Пов’язані з глаукомою захворювання поверхні ока (ПГЗПО) є поширеним сполученням коморбідних станів, але їхня роль щодо ефективного довготривалого лікування глаукоми часто недооцінюється.Пов’язані з глаукомою захворювання поверхні ока (ПГЗПО) є поширеним сполученням коморбідних станів, але їхня роль щодо ефективного довготривалого лікування глаукоми часто недооцінюється.
Наявність хвороби сухого ока (ХСО) в пацієнтів із глаукомою підвищує соціальний та економічний тягар основного патологічного стану, а також зменшує продуктивність праці пацієнтів. У популяціях відносно здорових осіб поширеність ХСО варіює від 8 до 30% (DEWS II, 2017), а в популяціях осіб із глаукомою – від 40 до 59% (табл.).
Несприятливий вплив ХСО на якість життя пацієнтів із глаукомою описано в кількох дослідженнях (Kumar S. et al., 2020; Paulsen A. J. et al., 2014; Rossi G. C. et al., 2013; Enoch J. et al., 2020). ХСО спричиняє біль, печіння, подразнення та погіршує загальне самопочуття (Kumar S. et al., 2020). Крім того, нестабільність слізної плівки (СП) може спричиняти погіршення гостроти зору та знижувати контрастну чутливість (Paulsen A. J. et al., 2014; Rossi G. C. et al., 2009, 2013; Enoch J. et al., 2020). Важливим також є те, що незадовільний стан поверхні ока (ПО) зменшує надійність показників, отриманих при периметрії (Sagara H. et al., 2019). Показано, що застосування штучних сліз достовірно покращує показники надійності обстежень та індекси полів зору (Yenice O. et al., 2007).
Патогенез ХСО передбачає хибне коло з активацією численних запальних механізмів, які запускають одне одного. Нестабільність СП асоціюється з вивільненням низки запальних цитокінів, які надалі погіршують якість СП (Nijm L. M. et al., 2019). Зменшення рефлекторного сльозовиділення при ХСО може також призвести до вищої концентрації препаратів на ПО внаслідок зменшеного розведення слізною рідиною. Механізми розвитку ХСО при глаукомі включають і нестабільність СП через запалення та зменшення сльозопродукції, і посилене випаровування сліз унаслідок дисфункції мейбомієвих залоз (МЗ), а також посилення патологічних процесів за тривалої інстиляції протиглаукомних препаратів (передусім консервантовмісних).
Фармакологічне лікування глаукоми може різко порушувати гомеостаз СП та ПО. Тяжкість токсичних і алергічних реакцій на топічні протиглаукомні препарати залежить від кількості крапель, тривалості лікування та наявності консервантів (Mastropasqua R. et al., 2019; Wong T. et al., 2011; Van Went C. et al., 2011). Основними структурними наслідками тривалого лікування глаукоми очними краплями є дисфункція та втрата келихоподібних клітин, МЗ і додаткових слізних залоз. Надалі це призводить до порушень СП і витончення слизового, водянистого та ліпідного її шарів. Запалення ПО може розвиватися вже через 3 міс після початку протиглаукомного лікування (Russ H. H. et al., 2013).
Найпоширенішими симптомами ХСО в пацієнтів із глаукомою, що застосовували консервантовмісні краплі, виступають надмірний дискомфорт після інстиляції (43%), відчуття тиску під повіками (40%), відчуття стороннього тіла (31%), відчуття сухості очей (23%), надмірне рефрактерне сльозовиділення (21%) та свербіж повік (18%) (Pisella P. J. et al., 2002).
Найбільш специфічними опитувальниками для виявлення ПГЗПО є ІЗПО, шкала симптомів глаукоми й опитувальник щодо якості життя при глаукомі (GQL‑15). Для оцінки ХСО в пацієнтів із глаукомою застосовуються також ретельний збір анамнезу, оцінка об’єму виділених сліз (тест Ширмера І), меніскометрія сліз, визначення осмолярності сльози та ЧРСП, забарвлення рогівки та кон’юнктиви, оцінка стану МЗ тощо. Розпочинати обстеження слід із найменш інвазивних обстежень.
Лікування ХСО в пацієнтів із глаукомою має низку нюансів. Слід розуміти, що хронічне запалення ПО відіграє ключову роль у разі ХСО (Stern M. E., Pflugfelder S. C., 2004), а топічні глаукомні препарати можуть чинити прозапальний вплив (Tauber J. et al., 1989). Хронічне запалення здатне індукувати утворення склеральних та епісклеральних шрамів/ущільнень, іще більше порушуючи відтік внутрішньоочної рідини. Тому основним завданням лікування, спрямованим водночас і на підвищення комфорту пацієнта, і на покращення контролю внутрішньоочного тиску (ВОТ), є мінімізація/модуляція запальної відповіді ПО. У дослідженні за участю пацієнтів із тяжкою ХСО та первинною відкритокутовою глаукомою, рефрактерною до фармакотерапії, лікування ХСО забезпечило покращення контролю ВОТ (Batra R. et al., 2014).
Загалом втручання при ПГЗПО спираються на два керівні принципи:
- зменшення впливу лікування глаукоми на ПО;
- якомога раніше розпізнання та лікування ХСО.
Базисним заходом лікування ПГЗПО є мінімізація застосування консервантних топічних препаратів для лікування глаукоми (рис.) (Katz G. et al., 2010). Офтальмологу також слід розглянути можливість застосування комбінованих топічних гіпотензивних засобів, щоби зменшити кількість крапель, які наносяться на ПО (Konstas A. J. et al., 2017). Обираючи сльозозамінники для пацієнтів із глаукомою та ХСО, слід віддавати перевагу засобам, котрі, крім симптоматичної (зволожувальної) дії, чинять комплексний вплив на всі шари рогівки, включно з ліпідним.
У деяких випадках доцільним також є своєчасне проведення хірургічного втручання. Продовжує збільшуватися доказова база того, що мінімально інвазивні процедури лікування глаукоми (внутрішньоочне мікростентування, трабекулотомія, віскоканалостомія тощо) й самі по собі, й у поєднанні з хірургією катаракти можуть зменшувати потребу в топічних препаратах для лікування глаукоми та потенційно зменшувати ризик прогресування ХСО (Zhang X. et al., 2019).
У разі досягнення контролю ВОТ та/або неможливості подальшої модифікації лікування глаукоми можна розпочинати лікування ПГЗПО. На жаль, безконсервантні протиглаукомні препарати доступні не в усіх країнах і можуть бути дорогими. Однак активне лікування ХСО здатне сприяти достовірному зменшенню почервоніння очного яблука й ІЗПО, незважаючи на продовження застосування консервантовмісних крапель (Mylla Boso A. L. et al., 2020). Дослідження також виявили поліпшення найкращої корегованої гостроти зору на 2 рядки внаслідок лікування ХСО в пацієнтів після трабекулектомії (Lam J. et al., 2015).
Висновки
Глаукома уражає мільйони пацієнтів у всьому світі, а хронічне застосування топічних протиглаукомних препаратів може несприятливо впливати на стан ПО, симптоматику та зір пацієнта.
Розуміння патогенезу ПГЗПО та їхніх чинників ризику, а також упровадження діагностичних і лікувальних стратегій, спрямованих на відновлення та підтримку гомеостазу ПО, може покращити допомогу пацієнтам із такими хворобами.
Як хронічне захворювання з ризиком розвитку сліпоти, глаукома потребує пожиттєвого лікування та суворої прихильності до терапії. Ефективне лікування ПГЗПО забезпечує покращення не лише довгострокових наслідків для зорової функції, а й прихильності пацієнта, якості життя та задоволеності медичною допомогою.
Nijm L., De Benito-Llopis L., Rossi G. C. et al. Understanding the dual dilemma of dry eye and glaucoma: an international review. Asia-Pacific Journal of Ophthalmology. 2020; 9 (6): 481-490.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Довідка «ЗУ»
Препарат Катіонорм® («Сантен») являє собою гіпоосмолярну катіонну емульсію «олія у воді» і не містить консервантів. Катіонорм® ефективно відновлює ліпідний шар і зменшує секрецію прозапальних цитокінів (інтерлейкіну‑6 та -8).
Маючи катіонний заряд, Катіонорм® електростатично взаємодіє з негативно зарядженою ПО, що подовжує час перебування крапель на ній (Daull P. et al., 2020). Полярні ліпіди, наявні у складі катіонних емульсій, відновлюють ліпідний шар СП, вбудовуючись у нього та притягуючи негативно заряджені розчинні білки водянистого шару СП (муцини, лізоцим). Своєю чергою, ці білки допомагають зменшити поверхневий натяг ліпідного шару, підвищуючи загальну стабільність СП (Wizert A. et al., 2017). Ці самі фізичні принципи дії притаманні й іншим компонентам Катіонорму – гідрофільним сурфактантам полоксамеру та тилоксаполу. Ще одним важливим складником катіонних емульсій виступають неполярні ліпіди, які змішуються з довголанцюговими ліпідами ліпідного шару СП та поширюються на межі контакту ліпідного шару з повітрям, потовщуючи цей шар (Georgiev G. A. et al., 2017; Garhofer G. et al., 2017). Катіонні емульсії (Катіонорм®) зменшують гіперосмолярність і асоційований із нею клітинний стрес, а також сприяють загоєнню уражень рогівки при ХСО (Daull P. et al., 2020). Наведені дані зумовлюють доцільність застосування Катіонорму як засобу для лікування ПГЗПО та ХСО в інших популяціях пацієнтів.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (512), 2021 р.
