16 листопада, 2021
Клінічний випадок диференціальної діагностики синдрому Шегрена в практиці лікаря-офтальмолога
Хвороба Шегрена (або первинний синдром Шегрена) – системне захворювання невідомої етіології, характерною рисою якого є хронічний автоімунний і лімфопроліферативний процес у секретуючих епітеліальних залозах з розвитком паренхіматозного сіаладеніту та сухого кератокон’юнктивіту. Синдром Шегрена (СШ), відомий також як вторинний синдром Шегрена, – ураження слинних і слізних залоз; розвивається в 5-25% хворих із системними захворюваннями сполучної тканини, частіше спостерігається в тих, хто має ревматоїдний артрит, а також у 50-75% хворих із хронічними автоімунними ураженнями печінки та щитоподібної залози (хронічний/активний гепатит, первинний біліарний цироз печінки, автоімунний тиреоїдит Хашимото тощо), рідше – за інших автоімунних захворювань [1]. Ця хвороба переважно уражає жінок середнього віку, але також може спостерігатися в дітей, чоловіків і літніх людей [7].
Механізмом, що лежить в основі розвитку СШ, є руйнування епітелію екзокринних залоз як наслідок аномальної реакції В- і Т-клітин на автоантигени Ro/SSA та La/SSB (серед інших). Діагностичні критерії передбачають виявлення автоантитіл у сироватці крові пацієнта та гістологічний аналіз тканини слинних залоз із біопсією. Терапевтичні підходи до лікування включають як місцеву, так і системну терапію [6, 7]. Наразі специфічного лікування, спрямованого на відновлення функції залоз, не існує. Основне місце в лікуванні СШ належить кортикостероїдам і цитостатикам. Місцеве лікування: штучні сльози, циклоспорин.
В офтальмологічній практиці великою проблемою є сухий кератокон’юнктивіт як прояв синдрому чи хвороби Шегрена. Крім системної терапії, призначення якої є зоною відповідальності ревматологів, завдання офтальмолога – забезпечити комфортний стан очей до компенсації пацієнта [5, 6].
Для нормального функціонування рогівки як оптичної лінзи її поверхня має бути ідеально гладкою, сферичною і прозорою. Це можливо лише при вологій поверхні епітелію, оскільки навіть локальне висихання епітеліального вистилу в межах 0,3 мкм2 площею і 0,5 мкм углиб порушить зорове сприйняття [2]. За синдрому чи хвороби Шегрена відбувається зниження секреції слізної рідини та часу розриву слізної плівки, що може бути досліджено об’єктивно в пробах Ширмера (<15 мм за 5 хв) і Норна (16-35 років – 18-21 с, 35-60 років – 12-18 с, ≥60 років – 10-12 с) [3, 4].
Кінцевою метою лікування сухості очей є відновлення слізної плівки до нормального стану та зменшення інтенсивності кератокон’юнктивального епітеліального порушення, а також суб’єктивних симптомів [8].
Офтальмологи часто можуть бути першою лінією виявлення СШ з огляду на частоту очних проявів при цьому захворюванні. Для діагностики СШ не існує золотого стандарту.
Діагноз СШ ставить ревматолог на підставі комплексного обстеження пацієнта:
- стоматологом із проведенням сіалометрії, сіалографії привушних слинних залоз і біопсії малої слинної залози; УЗД слинних залоз;
- офтальмологом (тести Ширмера, забарвлення вітальними барвниками рогівки та кон’юнктиви);
- підвищена ШОЕ;
- позитивність за антинуклеарним (SS-A/Ro та/або SS-B/La) та/або ревматоїдним фактором;
- лейкопенія (лейкоцити <4,0×109/л);
Хоча існує декілька підходів до діагностики та лікування, жоден не є специфічним для СШ; зазвичай потрібно спробувати декілька методів, щоб визначити, який найкраще підходить для конкретного пацієнта. Лікування очних проявів СШ продовжує залишатися медичною проблемою.
Клінічний випадок
Пацієнтка Н., 40 років, звернулася до відділення запальних хвороб ока ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова НАМН України» (м. Одеса) наприкінці грудня 2020 р. зі скаргами на опущення верхньої повіки, зниження гостроти зору зліва, біль, виражені сльозотечу та почервоніння лівого ока. Загальний стан задовільний, жодних системних скарг на момент огляду чи з анамнезу пацієнтка не мала. За даними об’єктивного обстеження: праве око – норма, ліве око – незначний набряк повік та обмеження рухливості очного яблука, сльозотеча, виражена ін’єкція кон’юнктиви, її судини розширені, преципітати ендотелію рогівки, помутніння склоподібного тіла, на очному дні – дещо звиті судини, диск зорового нерва, макулярна ділянка та периферія – без патологічних змін (рис. 1-3).
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Гострота зору правого ока – 1,2, лівого ока – 0,4 (не коригується). Пальпаторно дуже високий внутрішньоочний тиск. Скарги з’явилися 2 міс тому (протягом декількох днів). Пацієнтка свій стан ні з чим не пов’язувала. Звернулася до офтальмолога (до місцевої лікарні) через декілька днів після появи симптомів. За місцем проживання проводилася неспецифічна протизапальна терапія: глюкокортикоїди парабульбарно, нестероїдні протизапальні препарати, антибактеріальна терапія системно – із прогресивною негативною динамікою. Хвора надала дані нещодавнього дослідження з високими IgM до герпесвірусу (HSV‑1/2), а також інформацію щодо загального аналізу крові з незначною лейкопенією та підвищенням ШОЕ.
За місцем проживання противірусну терапію не отримувала. Під час збору анамнезу виявлено, що 2 роки тому був епізод запалення слинної залози. Встановлено випадково (на тлі повного здоров’я та без будь-яких системних скарг). Лікуючий лікар пояснив цей випадок запалення особливістю анатомічної будови вивідних протоків слинної залози в конкретної пацієнтки. Була проведена неспецифічна протизапальна терапія. Додаткових досліджень (імунологічних або біопсії) не проводили. За даними анамнезу, об’єктивного огляду, а також відповідно до наявних у пацієнтки результатів додаткових досліджень встановлено попередній офтальмологічний діагноз: гострий передній та середній увеїт (асоційований з HSV‑1/2). Здавалося б, за результатами імунологічного дослідження можна діагностувати герпетичну природу запалення ока та призначати специфічну противірусну терапію, але привернули увагу нехарактерні для увеїту незначний набряк повік та обмеження рухливості очного яблука. Також за клінічною картиною вигляд переднього увеїту не здавався зумовленим активацією герпесвірусу. З огляду на зазначену інформацію хвору було скеровано для проходження низки додаткових інструментальних, променевих і лабораторних досліджень. За результатами додаткових досліджень: внутрішньоочний тиск лівого ока 31,0, КТ орбіт – запальні зміни підшкірної жирової клітковини повік, параокулярної, ретробульбарної клітковини зліва, ознаки дакріоаденіту лівої слізної залози.
Антинуклеарний профіль (ANA-блот) – позитивність за ядерним антигеном проліферувальних клітин і двоспіральною ДНК, сильно позитивні за антитілами до ядерних рибонуклеопротеїдів та лігази SS-B/La. Пацієнтку скеровано на консультацію до лікаря-ревматолога. За даними анамнезу, офтальмологічного висновку та результатами додаткових досліджень ревматолог установив системний діагноз – СШ. Додатково проведене УЗД слинних залоз, за результатами якого виявлено запальні зміни слинних залоз із проліферацією.
Спільно з ревматологом була призначена системна терапія – метилпреднізолон і метотрексат. Пацієнтка була виписана з відділення з покращенням за офтальмологічним станом, активність переднього увеїту зменшилася, преципітати майже зникли, зменшився набряк повік, підвищилася рухливість очного яблука. Гострота зору правого ока – 1,2, лівого ока – 0,9 (не коригується), за внутрішньоочним тиском – компенсована. На повторному огляді через 1 міс на тлі системної терапії глюкокортикоїдами та метотрексатом спостерігалося значне покращення (без системних проявів та офтальмологічних скарг) (рис. 4, 5).
Рис. 4
Рис. 5
За даними КТ орбіт – КТ-ознаки залишкових змін після запального процесу підшкірної клітковини верхньої та нижньої повік, параокулярної, ретробульбарної клітковини зліва, регрес запального процесу слізної залози зліва, позитивна динаміка порівняно з даними КТ 1 міс тому. На сьогодні пацієнтка продовжує приймати системну терапію, періодично спостерігається у відділенні запальних хвороб ока ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова НАМН України», а також у ревматолога. Наразі перебуває в стані стійкої ремісії. Системних скарг не має.
Висновки
При діагностиці випадків захворювань, що рідко зустрічаються, як-от СШ, необхідно дотримуватися принципів достатнього обстеження та диференціальної діагностики. Слід ураховувати всі симптоми, які передбачає ця патологія, а також розуміти різницю перебігу хвороби із системними проявами та без них. Лікар-офтальмолог повинен пам’ятати про всі системні патології, які можуть супроводжуватися офтальмологічними симптомами, адже багато з них можуть перебігати без явних системних змін. Проблеми із зором частіше мотивують пацієнтів звертатися до лікаря навіть за наявності незначних системних скарг, тому завдання офтальмолога – коректно зібрати детальний анамнез, виявити зміни з боку інших органів і систем для встановлення причини захворювання. Вчасно виявлена системна патологія та призначення адекватної системної фонової терапії надає пацієнту можливість вести комфортне життя без вираженого розвитку тяжчих проявів основних захворювань. Окремо варто наголосити, що позитивні результати імунологічних досліджень на TORCH-інфекції не є достатньою підставою для остаточного діагнозу. Більшу роль мають клінічна картина та результати додаткових досліджень. У цьому випадку необхідно мати значний досвід у веденні таких пацієнтів (перед призначенням специфічної терапії).
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (512), 2021 р.
