27 грудня, 2021

Зупинити сліпоту своєчасно: особливості ведення пацієнтів із катарактою лікарями первинної ланки

Першого листопада в рамках дистанційно-освітнього проєкту із сертифікацією Ophtalmic iSCHOOL відбувся онлайн‑семінар «Катаракта як головна причина сліпоти», присвячений питанням діагностики та лікування цього розповсюдженого захворювання. Модератором заходу виступила голова правління ГС «Всеукраїнський альянс офтальмологів», доктор медичних наук, професор Оксана Петрівна Вітовська. Як запрошений експерт у семінарі взяла участь директор Навчально-наукового центру – Українського тренінгового центру сімейної медицини Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), голова правління ГО «Український центр сімейної медицини», кандидат медичних наук Ольга Іванівна Висоцька.

На початку свого виступу Ольга Іванівна нагадала про таке: за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, катаракта є однією з основних причин сліпоти в світі; згідно зі звітом 2020 року, вона складає 51%. Однак особливістю цієї проблеми є те, що (на відміну від незворотної втрати зору, яку зумовлюють глаукома, вікова макулярна дистрофія та деякі інші очні захворювання) сліпоту, спричинену катарактою, можна не тільки вилікувати, а й попередити.

Катаракта – це захворювання, що супроводжується порушенням прозорості кришталика та розладом зору. Існує декілька теорій патогенезу катаракти – теорія розпаду кришталикових білків, теорія порушення вуглеводного обміну, теорія порушення тканинного дихання, теорія порушення проникності сумки кришталика. Яка б із причин не ставала на перший план, очевидно, що всі зазначені механізми пов’язані з процесами старіння. Саме тому переважна частка населення віком >80 років має ознаки катаракти того чи іншого ступеня вираженості. Отже, можна впевнено стверджувати, що це захворювання – потенційна проблема майже кожної людини та є лише питанням часу.

Катаракта – це не лише причина зниження адаптивних функцій та якості життя, розвитку депресії, а й підвищеного травматизму. Австралійське дослідження 2017 року, в якому взяли участь 329 пацієнтів із двобічною катарактою віком >65 років (середній час очікування до першої операції на оці становив 176 днів), продемонструвало, що факти падіння спостерігалися в 31% учасників (1,2 падіння на людину на рік), багаторазового падіння – в 15% учасників, причому 52% падіння спричинило травми, в т. ч. травми голови та переломи. Водночас аналіз даних і прогноз скорочення падінь, проведений дослідниками, довів, що єдиною причиною множинних падінь була низька якість життя пацієнтів, а завдяки хірургічному лікуванню катаракти, яке поліпшує стан хворого та його здатність орієнтуватися в просторі, можна запобігти до 34% падінь.

Інше дослідження виявило, що операція з приводу катаракти позитивно впливає на когнітивні функції людини, тоді як у тих пацієнтів, які відмовляються від операції, з часом відбувається поступове зниження когнітивних функцій, пов’язане з погіршенням зору (Meuleners L. B. et al., Acta Ophtalmol., 2013 Sep.).

Доповідачка нагадала, що часто перші ознаки катаракти можуть бути малопомітними та пов’язаними лише з періодичними нез’ясовними порушеннями орієнтації у просторі й випадками травм (удари під час роботи, незграбність під час руху тощо). Саме тому сімейним лікарям (а також іншим лікарям первинної ланки) слід завжди звертати увагу на скарги, пов’язані з такими проблемами, уточнювати їх, аналізувати та спробувати зрозуміти їхню причину методом виключення, а при підозрі на катаракту необхідно використовувати офтальмоскопію (за наявності), адже саме від своєчасного встановлення діагнозу катаракти залежить те, наскільки сильно це захворювання встигне вплинути на когнітивні функції, психіку, загальний стан і якість життя пацієнта.

У США на катаракту страждають у середньому 17,1% населення (віком від ≥80 – 68,3%), у країнах Європи – від 6 до 21% (до 69,2% у старших вікових категоріях), при цьому в Україні, за даними статистики, діагноз катаракти встановлений лише 430 тис. пацієнтам, що складає ≈1% населення. Порівняно зі світовими даними це свідчить про вкрай низький рівень діагностики цього захворювання. Можна зробити невтішний висновок: значна кількість людей в Україні страждає на катаракту та її наслідки без звернення по допомогу, отже, такі хворі не отримують необхідного лікування.

У США продемонстровано, що хірургія катаракти є економічно ефективним втручанням з оцінкою вартості за рік життя з поправкою на якість у 2 тис. дол. для першого ока та ≈3 тис. дол. для другого ока.

Отже, катаракта – це медична, соціальна й економічна проблема, яка потребує комплексного вирішення.

Після аналізування різних статистичних даних можна стверджувати, що основною причиною низької поширеності катаракти серед населення України є недостатність офтальмологічної підготовки лікарів первинної ланки та недосконала організація санітарно-просвітницької роботи. Іншими причинами також можуть бути різні критерії установлення діагнозу та недостовірність статистичних даних.

Які методи діагностики катаракти й інших хвороб ока має використовувати сімейний лікар? На жаль, на сьогодні основним діагностичним кроком у виявленні цих патологій в Україні (на відміну від первинної діагностики в лікарських закладах розвинутих країн) є лише збір анамнезу та скарг. Окрім того, з точки зору діагностики катаракти лікар первинної ланки постійно має справу з низкою певних труднощів – дефіцит часу, відсутність чітких алгоритмів діагностики, спеціально розроблених для сімейних лікарів, недосконала організація прийому, обстеження і ведення пацієнтів тощо. На жаль, все це зумовлює появу значної кількості випадків перезрілої катаракти в хворих, які пізніше потрапляють до окуліста. В таких випадках хірургічне лікування стає набагато складнішим завданням, погіршує прогноз і ризик ускладнень після операції, а також потребує тривалішої післяопераційної реабілітації.

Однак в умовах реформування системи надання медичної допомоги в сімейного лікаря з’являється все більше діагностичних можливостей, які він повинен освоїти: офтальмоскопія, вимірювання очного тиску тощо. Саме тому важливо більше уваги приділяти офтальмологічній підготовці й навчанню методам діагностики офтальмологічних хвороб.

Насамперед слід пам’ятати, що на ранній стадії розвитку катаракта може мати багато проявів. Наприклад, початковою скаргою хворого на катаракту часто буває порушення контрастної чутливості, тому важливо з’ясувати, чи однаково яскраво та контрастно пацієнт бачить на обидва ока. В інших пацієнтів нерідко з’являється світлобоязнь, що також може бути пов’язано з розвитком катаракти. Також зустрічається зміна відчуття кольору – як однобічна, так і двобічна.

Значна частка пацієнтів помічає, що в них погіршилася гострота зору, тоді як в окремих хворих вона, навпаки, незрозумілим чином поліпшується. Ці симптоми пояснюються змінами структури, а також форми кришталика: коли він мутніє, посилюється рефракція (заломлення світових променів) у бік короткозорості – факоміопізація. Саме тому слід мати на увазі, що швидке прогресування короткозорості у віці >50 років є приводом скерування пацієнта на консультацію до офтальмолога.

Під час огляду пацієнта варто звернути увагу на колір зіниці – в нормі вона чорна. Якщо зіниця змінила колір, це свідчить про зрілу катаракту, яка терміново потребує хірургічного лікування.

Для діагностики катаракти на ранніх стадіях можна провести обстеження в світлі, що проводиться в затемненій кімнаті; промені світла спрямовуються на ділянку зіниці, при цьому лікар перевіряє наявність рожевого рефлексу з очного дна, який підтверджує прозорість оптичних середовищ, у т. ч. кришталика. За відсутності рожевого рефлексу та появи різного виду плям пацієнта необхідно обов’язково скерувати до офтальмолога.

Катаракта має різні форми – помутніння ядра (ядерна катаракта), коркового шару, тотальне помутніння, ускладнена катаракта, травматична катаракта тощо. Також однією з частих форм захворювання є інтоксикаційна катаракта, спричинена використанням пероральних глюкокортикоїдів. За стадією розвитку виокремлюють початкову, незрілу, зрілу та перезрілу катаракту.

Згідно з альтернативною Оксфордською системою класифікації (Lens Opacities Classification System), форми катаракти розподіляються залежно від локалізації та об’єму патологічного процесу за спеціальною таблицею, яка містить еталонні фотографії, кожній з яких присвоєно літеру (N – nuclear, C – cortical, P – Posterior Subcapsular) і клас тяжкості (позначається цифрами).

Для точної діагностики стадії катаракти та стану патологічного процесу сьогодні використовують електронні прилади нового покоління. Перспективним методом діагностики є офтальмологічна біометрія, яка дозволяє не лише точно розрахувати довжину кожного сегмента ока, а й дає можливість проводити оптико-когерентну томографію, що допомагає детальніше планувати хірургічне лікування.

Що стосується частоти лікування катаракти, то, на жаль, сьогодні в Україні вона залишається дуже низькою. Якщо в Португалії на рік відбувається >1400 операцій на 100 тис. населення, в Австрії та Франції – ≈1300, то в Україні – ≈230. Саме тому надважливо приділяти більше уваги діагностиці катаракти та санітарно-просвітницькій роботі щодо її лікування, для чого насамперед слід звільнитися від низки міфів, пов’язаних із катарактою, одним з яких є переконання стосовно того, що перед видаленням катаракти слід почекати, поки вона «дозріє». Така помилка нерідко з’являється у зв’язку з тим, що раніше, коли не було сучасного обладнання, хірургу, дійсно, було легше видалити зрілу катаракту. Однак зараз уже в усіх цивілізованих країнах світу питання про хірургічне лікування катаракти постає уже при зниженні гостроти зору на 60% або якщо це захворювання заважає виконувати професійні обов’язки та суттєво погіршує якість життя.

→ Згідно з уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (наказ Міністерства охорони здоров’я України № 49, п. 4.4.1 від 28 січня 2016 року), показаннями до хірургічної операції щодо катаракти є такі патологічні зміни:

значне послаблення зорових функцій або їхня втрата, що впливає на якість та спосіб життя, працездатність;
клінічно істотна анізометропія;
помутніння кришталика перешкоджає діагностуванню або оптимальній терапії патологічних станів заднього сегмента ока (сітківки зорового нерва);
кришталик зумовлює підвищення внутрішньоочного тиску та вторинну глаукому;
кришталик провокує закритокутову (факоморфічну) глаукому.

Що стосується оперативного лікування катаракти в дітей, то з метою профілактики глибокої амбліопії воно проводиться одразу після встановлення діагнозу, повного детального обстеження дитини та виключення інших системних захворювань і генетичних синдромів, що могли спричинити появу катаракти.

Дослідження 1999 року продемонструвало, що за час очікування (в середньому 13 міс) гострота зору в досліджуваному оці в пацієнтів із катарактою знижувалася в діапазоні з 0,68 logMAR (0,2 за децимальною шкалою) до 0,96 logMAR (0,1 за децимальною шкалою). Середнє зниження зору склало 0,27 logMAR на рік.

Важливий аргумент для своєчасного вирішення питання хірургічного лікування – ризик ускладнень, які спричиняє перезріла щільна (кам’яна) катаракта. Час операції щодо такої катаракти значно збільшується, що, своєю чергою, виражається в збільшенні використаної ультразвукової енергії та кількості використаного іригаційного розчину, а також імовірності опіку інтраопераційної рани.

→ До інших негативних моментів «очікування зрілості» катаракти належать:

втрата ендотеліальних клітин рогівки за рахунок впливу процедури факоемульсифікації під час видалення саме щільних катаракт;
підвищений ризик ушкодження циннових зв’язок і капсулярного мішка, що, своєю чергою, може зумовити неможливість завершити операцію стандартними технологіями;
ускладнення для ока: псевдоексфоліативний синдром – слабкість циннових зв’язок;
збільшення об’єму кришталика (передньозаднього розміру) – факогенна глаукома, відшарування склистого тіла, набряк сітківки, розвиток епімакулярного фіброзу тощо.

Іншим шкідливим переконанням є міф про те, що катаракту можна вилікувати чи зупинити її розвиток лікарськими препаратами та народними методами, особливо якщо захворювання має початкову стадію. Однак слід розуміти, що початкова катаракта – це ділянки помутніння кришталика, в яких білок втратив свою форму та прозорість у зв’язку з денатурацією; це є незворотним процесом. Образно його можна порівняти з денатурацією білка під час варіння яйця: якщо яйце зварилося, білок став щільним і непрозорим; цей процес жодними краплями не можна повернути. Це ж саме відбувається і з кришталиком. Отже, ліків, здатних вилікувати це захворювання, не існує. Єдиний метод лікування катаракти – хірургічний.

Однак в Україні й досі розповсюджений бізнес, заснований на нехірургічному лікуванні катаракти. У 2019 році продано 4,2 млн флаконів крапель для «консервативного лікування» катаракти. За ці ліки пацієнти сплатили 6,538 млн дол., за які можна було зробити ≈11 040 операцій щодо катаракти.

Ще один міф – помилкове припущення про те, що нібито прооперована катаракта може «рецидивувати». Таке міркування пов’язане з тим, що в частки пацієнтів через деякий час після операції знову знижується гострота зору; під час огляду вони чують діагноз «вторинна катаракта» – помутніння задньої капсули. Однак поява цього патологічного стану залежить від матеріалу інтраокулярної лінзи та техніки хірурга під час операції.

Що зупиняє лікаря скерувати пацієнта до офтальмохірурга на ранніх етапах розвитку катаракти? Практика доводить, що основними проблемами, які перешкоджають своєчасному проведенню операції, є невиправдане бажання розпочати лікування з консервативних методів, висока вартість оперативного лікування та страх ускладнень після операції. Також причиною відтермінування операції може бути задовільний стан хворого, коли наявність катаракти не особливо впливає на якість його життя.

Для вирішення цієї проблеми вирішальне значення має щільніше співробітництво між лікарями першої ланки й офтальмологами. Важливо засвоїти таке правило: кожен пацієнт має право на хірургічне лікування катаракти, при цьому катаракта не має зріти – її треба оперувати своєчасно та без використання жодних консервативних методів – крапель й інших ліків від катаракти, адже вони є неефективними, крім того, потребують значних коштів. На сьогодні немає великих багатоцентрових випробувань, які підтвердили б профілактичну дію деяких препаратів, що нерідко призначаються лікарями чи рекламуються в ЗМІ (аскорбінова кислота, антиоксиданти, таурин тощо); такі препарати можуть бути застосовані як превентивні заходи, але вони не є ліками від катаракти.

Водночас важливий крок у вирішенні проблеми – відмова лікаря від спроб заощадити «гроші в кишені пацієнта». Його першочерговий обов’язок – надати хворому повну інформацію щодо стану здоров’я очей, а також можливого прогнозу захворювання. Слід детально проінформувати хворого про всі переваги сучасної хірургії та ризик ускладнень, які можуть з’являтися внаслідок затягування операції, а також надати дані стосовно деталей оперативного втручання (де проводиться операція, ким, якими методами та скільки коштує).

Алгоритм ведення пацієнта з катарактою та співпраці між лікарями різної спеціалізації наведено в таблиці.

Всі ці комплексні заходи можуть підвищити прихильність пацієнтів до лікування і позитивно вплинути на статистику захворюваності на катаракту.