23 грудня, 2022
Офтальмологічні прояви інфекційних захворювань
Восени за підтримки групи компаній «МедЕксперт» відбувся освітній онлайн-семінар «Офтальмологічна школа для лікарів», присвячений тематиці офтальмологічних катастроф. Про особливості діагностики та лікування інфекційних уражень органа зору розповів завідувач кафедри офтальмології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), голова правління ГО «Асоціація дитячих офтальмологів та оптометристів України», доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Риков.
На початку своєї доповіді спікер зазначив, що інфекційні захворювання (особливо епідемії та пандемії) споконвіку затьмарювали життя людства. Незважаючи на стрімкий розвиток медицини, вони і зараз щороку продовжують забирати мільйони людських життів. Пандемія COVID‑19, яку протягом 2 років так і не вдалося приборкати, красномовно свідчить про реальну небезпеку збудників інфекцій. Загалом інфекційні захворювання, в т. ч. інфекційні захворювання ока, є найчастішою причиною звернення до сімейних лікарів та офтальмологів. У більшості випадків спостерігаються локальні ураження ока, втім, нерідко ураження органа зору – один із перших проявів системного інфекційного процесу. Це вимагає від лікаря ґрунтовних знань щодо особливостей маніфестації та подальшого перебігу низки інфекцій, а також вибору відповідної терапевтичної тактики. В низці випадків необхідно негайно скерувати пацієнта до офтальмолога, аби запобігти розвитку подальших серйозних ускладнень. Насамперед це стосується бактеріальної виразки рогівки.
Бактеріальна (повзуча) виразка рогівки
Першими симптомами бактеріальної виразки рогівки є сильний біль і часткова втрата зору, ступінь якої залежить від ступеня розповсюдження інфекції. Одна з основних причин захворювання – нелікований (неправильно лікований) бактеріальний кон’юнктивіт. Бактеріальна виразка рогівки найчастіше розвивається після незначних ушкоджень (остю злаків, лушпинням насіння, листям) передньої поверхні рогівки (рис. 1). В онові її лікування лежить щогодинне цілодобове застосування очних крапель з антибіотиком.
Рис. 1. Бактеріальна виразка рогівки
Бактеріальний кон’юнктивіт
Пацієнти з типовим бактеріальним кон’юнктивітом не мають скарг на світлобоязнь. Підвищена чутливість до світла характерніша для іриту чи в разі порушення цілісності епітелію рогівки, що діагностують при фарбуванні флюоресцеїном (спостерігається за вірусного кератиту, в разі наявності стороннього тіла в рогівці). При бактеріальному кон’юнктивіті часто трапляються хемоз, помірна чи виражена ін’єкція кон’юнктиви.
Найнебезпечнішим вважається кон’юнктивіт, спричинений грамнегативними бактеріями (Р. aeruginosa, S. marcescens, H. influenzae, C. trachomatis, N. gonorrhoeae тощо), який може зумовити розвиток перфорації рогівки, сліпоту й інвалідизацію.
Практикуючий лікар повинен проявляти пильність при консультації пацієнтів із захворюваннями, що передаються статевим шляхом, у сексуально активних вікових групах і новонароджених, які могли б зазнати зараження під час пологів. Невдало лікований кон’юнктивіт в анамнезі з рясним гнійним виділенням, ураженням кон’юнктиви та хемозом може свідчити про можливу венеричну етіологію захворювання.
Слід пам’ятати, що використання контактних лінз – часта причина бактеріального кон’юнктивіту; їх застосування, особливо під час сну, є поширеним фактором ризику бактеріальної інфекції рогівки (рис. 2). Ризик бактеріальної інфекції рогівки в пацієнтів, котрі користуються контактними лінзами, зростає через неналежну підтримку їхньої цілісності, гігієни корпусу, а також у разі несвоєчасного припинення використання контактних лінз і впливу на них забрудненої води (наприклад, під час плавання у водоймі).
Рис. 2. Бактеріальний кон’юнктивіт, спричинений використанням контактних лінз
Виділення з кон’юнктиви можуть бути рясними, густими та гнійними (зазвичай вони слизові та мають білий, зелений чи жовтий колір). Краї повік набрякають (м’який набряк) та ускладнюють відкривання повік після сну. Пацієнти можуть повідомляти про пробудження із заплющеними очима. Тяжкий набряк повік за наявності рясних гнійних виділень викликає підозру та може свідчити про інфікування N. gonorrhoeae (рис. 3).
Рис. 3. Гонорейний кон’юнктивіт
Здебільшого фолікули кон’юнктиви зазвичай не виражені. Збільшені фолікули – це ознака вірусних інфекцій (найчастіше), а також хронічного алергічного кон’юнктивіту. Збільшений преаурикулярний лімфатичний вузол частіше спостерігається при вірусному кон’юнктивіті та є нехарактерною ознакою бактеріального кон’юнктивіту. Втім, його часто виявляють за тяжкого бактеріального кон’юнктивіту, зумовленого N. gonorrhoeae.
Грибковий або паразитарний кератит
Грибковий кератит – запальне захворювання рогівки, спричинене паразитичними грибками. Лікарі загальної практики в більшості випадків неправильно діагностують це захворювання. До його клінічних ознак належать порушення цілісності епітелію рогівки, виражена перикорнеальна ін’єкція, гнійні чи слизово-гнійні виділення, інфільтрація рогівки. Характерні симптоми грибкового кератиту – гострий початок, наявність дефекту епітелію рогівки при фарбуванні флюоресцеїном (рис. 4). Під час бактеріологічного дослідження виявляють грибкові мікроорганізми. Оскільки при грибковому кератиті високий ризик перфорації рогівки ока та повторних загострень, пацієнта із зазначеними симптомами слід скерувати на спеціалізований рівень надання медичної допомоги.
Рис. 4. Грибковий кератит
Лікування грибкового кератиту передбачає місцеву етіотропну терапію та обов’язкове призначення епітелізувальних засобів.
Аденовірусний кон’юнктивіт
Пацієнт з аденовірусним кон’юнктивітом зазвичай скаржиться на інтенсивну сльозотечу та світлобоязнь. Під час огляду можна виявити дифузну ін’єкцію кон’юнктиви (часто зустрічається виражена гіперемія кон’юнктиви з дрібними петехіальними крововиливами), серозні виділення, утворення плівок на кон’юнктиві повік, характерні інфільтрати на рогівці (рис. 5).
Рис. 5. Аденовірусний кон’юнктивіт
Для аденовірусного кон’юнктивіту характерні гострий початок, етапність клінічного перебігу та поступове залучення до процесу другого ока, регіональний лімфаденіт, загальне нездужання. Під час збирання анамнезу слід звернути увагу на нещодавно перенесену ГРВІ чи контакт з хворим.
Варто звернути увагу, що при аденовірусному кон’юнктивіті необхідним заходом є ізоляція пацієнта. Лікування передбачає місцеву специфічну противірусну терапію, видалення плівчастих мембран для запобігання розвитку ускладнень, заходи, спрямовані на профілактику розвитку вторинної інфекції. Пацієнта необхідно поінформувати про стадії захворювання та значну тривалість лікування (від 10 днів до 3 тиж).
Епідемічний геморагічний кон’юнктивіт
Епідемічний геморагічний кон’юнктивіт є дуже контагіозним захворюванням, що спричиняється ентеровірусами.
Основні клінічні симптоми: гострий початок, світлобоязнь, біль в оці, слизові чи слизово-гнійні виділення, помірний набряк повік, кон’юнктива інфільтрована з рясними крововиливами, можливе ураження рогівки, зниження чутливості з точковими інфільтратами.
Захворювання розпочинається гостро різким болем в оці, відчуттям стороннього тіла, світлобоязню і сльозотечею. Спочатку уражається одне око, а потім (через 1-2 дні) друге. Кон’юнктива повік інфільтрована з рясними крововиливами, можливе ураження рогівки, зниження чутливості з точковими інфільтратами (рис. 6). Збільшуються передвушні лімфатичні вузли.
Рис. 6. Епідемічний геморагічний кон’юнктивіт
Верхній лімбічний кератокон’юнктивіт
Верхній лімбічний кератокон’юнктивіт є хронічним рецидивуючим захворюванням невизначеної етіології, що спостерігається переважно в дорослих жінок (віком 20-70 років) і може минати спонтанно.
Пацієнти з верхнім лімбічним кератокон’юнктивітом скаржаться на почервоніння ока, печіння, відчуття стороннього тіла, біль, сльозотечу, помірну світлобоязнь. Процес частіше є білатеральним. Під час огляду спостерігаються запалення, потовщення та набряк верхньої бульбарної кон’юнктиви, особливо в ділянці лімба, а також сосочки на кон’юнктиві верхньої повіки, мікропанус і філаменти у верхній частині рогівки. При фарбуванні флюоресцеїном у верхній частині рогівки, лімба та кон’юнктиви можна побачити дрібні крапки (рис. 7).
Рис. 7. Верхній лімбічний кератокон’юнктивіт
Приблизно в половини пацієнтів захворювання розвивається на тлі дисфункції щитоподібної залози, тому осіб із діагностованим верхнім лімбічним кератокон’юнктивітом слід скерувати на консультацію до ендокринолога з метою визначення функціонального стану щитоподібної залози (визначення рівнів трийодтироніну, тироксину, тиреотропного гормона).
Лікування верхнього лімбічного кератокон’юнктивіту має здійснюватися на спеціалізованому рівні надання медичної допомоги та передбачає застосування препаратів штучної сльози, припікання кон’юнктиви верхньої повіки і верхньої бульбарної кон’юнктиви 0,5-1,0% розчином нітрату срібла протягом 10-20 с, місцеве застосування мазі з антибіотиком.
Загалом прогноз захворювання є сприятливим із можливою ремісією та проявами одужання, хоча симптоми можуть тривати роками.
Увеїти
Увеїти – запальні захворювання судинної оболонки ока, розвиваються досить часто. Це пояснюється насамперед наявністю значної кількості судин у різних його відділах. Розвиток увеїту можуть зумовлювати інфекції, травми, неопластичний, автоімунний, ідіопатичний процеси. В основі захворювання лежить запальна реакція (хімічні медіатори, які спричиняють вазодилатацію, підвищена судинна проникність, хемотаксис запальних клітин в оці).
Етіологічні чинники, що зумовлюють розвиток увеїту, можуть бути різними. Екзогенний увеїт виникає при проникненні інфекції з боку ушкодженої рогівки, склери, очниці; водночас його причинами можуть бути гематогенне перенесення інфекції або автоімунні механізми в разі системних захворювань. До цієї групи захворювань належать анкілозуючий спондиліт, синдром реактивного артриту (синдром Рейтера), артрити, асоційовані із запальними захворюваннями кишечнику. Для захворювань цієї групи характерним є розвиток гострого переднього увеїту зі схильністю до частого рецидивування.
Підготувала Наталя Александрук
