15 травня, 2023

Хронічний простатит та синдром хронічного тазового болю: сучасні діагностичні й лікувальні підходи

У статті представлено огляд останніх наукових даних стосовно етіопатогенезу й діагностики хронічного простатиту та синдрому хронічного тазового болю в урологічній практиці. Розглянуто існуючі лікувальні підходи та їх оптимальне використання залежно від скарг та клінічних проявів захворювання. Окрему увагу приділено особливостям ефективного медикаментозного лікування больового синдрому.

Хронічний тазовий біль визначається як постійний або персистуючий біль, який локалізується в органах таза (Європейська асоціація урології, ЄАУ, 2022). Він часто супроводжується негативними когнітивними, поведінковими, сексуальними та емоційними реакціями, а також симптомами, що свідчать про порушення функції нижніх сечових шляхів, кишечника, статевих органів чоловіка або жінки.

За визначенням робочої групи Міжнародного товариства з проблем утримання сечі (ICS), термін «урологічний синдром хронічного тазового болю (СХТБ)» включає хронічний простатит (ХП) або СХТБ (ХП/СХТБ) у чоловіків та інтерстиціальний цистит або синдром болісного сечового міхура у жінок [1]. Серед чоловіків, які знаходяться під амбулаторним спостереженням із приводу простатиту, понад 90% осіб мають діагноз ХП/СХТБ, що свідчить про високу поширеність цього урологічного захворювання в загальній структурі (Yang C.C. et al., 2018).

Фактори ризику даної патології включають різні тригери, такі як нещодавно перенесена інфекція, хірургічне втручання, хімічне подразнення або травма [2]. Крім того, певну роль відіграють психосоціальні чинники, такі як наявність депресії, фізичні вади, особливості статевого життя, домашня атмосфера, професійний і соціально-економічний статус, індивідуальна реакція на біль, які можуть ще більше погіршувати симптоми [3]. Також відмічений зв’язок між нещодавно проведеною колоноскопією та розвитком ХП/СХТБ (Tsai M.-C. et al., 2017). Низький рівень загального тестостерону також може бути пов’язаний із наявністю цієї патології (Lee J.H. et al., 2016).

Патофізіологічні особливості

Етіопатогенез урологічного СХТБ складний і до цього часу остаточно не визначений. Відомо, що він відрізняється у різних категорій пацієнтів і залежить від підтипу захворювання. Наразі виділяють декілька механізмів розвитку урологічного СХТБ, зведений перелік яких представлений у статті L. Adamian et al. [4].

• Нейромедіаторний механізм
Пацієнти із ХП/СХТБ мають нижчий рівень ГАМК і високий рівень холіну, що впливає на процеси сприйняття болю й зумовлює характерні зміни настрою та психологічного стану при хронічному тазовому болю (ХТБ).

• Дисфункція тазового дна
Внаслідок зниженої активності м’язів тазового дна змінюється тонус підтримуючих зв’язок, що спричиняє виникнення больового синдрому.

• Анатомічні особливості
Анатомічні вади можуть сприяти розвитку ХП/СХТБ внаслідок защемлення й ушкодження статевого нерва та попереково-крижового сплетення.

• Злоякісні новоутворення
Слід виключити онкологічну патологію, що може спричиняти компресію статевого нерва і бути причиною ХП/СХТБ.

• Наслідки оперативних втручань
Операції на органах малого таза можуть призвести до спайок або анатомічних змін, що спричиняють ХТБ.

• Відбитий (віддзеркалений) та психогенний біль
Деякі пацієнти із СХТБ мають підвищену больову чутливість, що призводить до пошкодження ноцицептивних волокон і формування больового синдрому у внутрішніх органах. Підвищена гіперчутливість до болю пов’язана як із психологічним дистресом, так і з тяжкістю захворювання.

• Поведінкові тригери
Хоча раніше вважалося, що деякі особливості поведінки мають значення у провокуванні епізодів ХТБ, натепер доведено, що певну роль у цьому відіграють лише нещодавно перенесені інфекції сечових шляхів та нещодавня сексуальна активність.

• Запалення та аутоімунна патологія
Хронічне запалення призводить до проліферації гладкої мускулатури та м’язового спазму, що викликає тазовий біль. Цитокіни, що вивільняються при цьому, можуть проникати через гематоенцефалічний бар’єр і погіршувати психологічний стан. Зміни в експресії інтерстиціальних клітин Кахаля супроводжуються збільшенням вивільнення катехоламінів і, таким чином, відіграють певну роль у виникненні ХТБ. Важливим чинником у цьому процесі виступають також тучні клітини.

• Інфекція
Причиною розвитку запального синдрому ХТБ можуть бути мікроорганізми, які не виявляються стандартними мікробіологічними методами дослідження, такі як Chlamydia trachomatis: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, вірус простого герпесу, цитомегаловірус, анаеробні збудники.

Причиною розвитку запального процесу при СХТБ може бути внутрішньопростатичний рефлюкс. Це зумовлено наявністю анатомічних передумов будови залоз простати і високим тиском у простатичному відділі сечівника внаслідок механічних (стриктура уретри) або функціональних причин, пов’язаних із дискоординацією скорочення гладких м’язів шийки сечового міхура, уретри, передміхурової залози і поперечно-смугастих м’язів промежини.

Діагностичні підходи

Діагностика урологічного СХТБ у чоловіків вимагає проведення загального та урологічного обстеження з певним організаційним підходом. При оцінці симптомів запідозрити дану патологію необхідно за наявності хронічного болю у промежині, яєчках, статевому члені або лобковій ділянці, який триває не менше 3 міс і часто поєднується із симптомами з боку нижніх сечових шляхів (СНСШ).

У настановах ЄАУ після збору анамнезу хвороби, фізикального обстеження, за відсутності захворювань, які можуть зумовлювати вторинний характер болю, рекомендовано подальше детальне обстеження хворих з урахуванням наявних органоспецифічних симптомів. Наступний етап діагностики проводиться із застосуванням системи клінічних фенотипів UPOINT (симптоми порушення сечовипускання, психосоціальна дисфункція, органоспецифічні симптоми, інфекція, неврологічні/системні прояви та болісність м’язів таза) за нижчевказаними варіантами [6].

• Урологічний. Виконати оцінку сечовиділення даних щоденника сечовипускання, провести цистоскопію, ультразвукове дослідження, урофлоуметрію.
• Психологічний. Дослідити, чи мають місце тривожність через наявність болю, депресія та втрата працездатності, випадок негативного сексуального досвіду.
• Органоспецифічний. З’ясувати наявність скарг із боку статевих органів, шлунково-кишкового тракту, анусу та прямої кишки, сексологічних проблем. Провести дослідження per rectum.
• Інфекційний. Призначити дослідження: посів сперми, сечі, калу.
• Неврологічний. З’ясувати наявність неврологічних скарг (втрата чутливості, дизестезія). Провести неврологічні тести під час фізикального обстеження: наявність сенсорних порушень, оцінка сакральних рефлексів та м’язової функції.
• Болісність м’язів. Провести пальпацію м’язів тазового дна, черевної стінки та сідниць.
• Сексологічний. Оцінити еректильну функцію, еякуляцію, наявність посторгазмічного болю.

Magistro et al. (2016) запропонували наступний алгоритм (схема) обстеження хворих при підозрі на ХП/СХТБ [5].

Схема. Алгоритм обстеження хворих при підозрі на ХП/СХТБ [5]

Ведення хворих

У настановах ЄАУ зазначено, що лікування СХТБ базується на біопсихосоціальній моделі й передбачає активну участь пацієнта. Існуючі методи лікування, як правило, більш ефективні у разі їх поєдання, що зумовлює необхідність використання розширеної персоналізованої стратегії ведення таких хворих [6].

Фармакологічні та немедикаментозні втручання слід розглядати з урахуванням потенційно можливих результатів і кінцевої мети лікування. До методів лікування належать психотерапія, фізіотерапія, лікарські засоби та інвазивні втручання.

Через неоднорідність симптомів ХП/СХТБ лікування таких хворих залишається певною проблемою для практикуючих лікарів. Враховуючи вищезазначене, A.S. Khattak et al. (2021) проаналізували результати рандомізованих контрольованих досліджень, метааналізів та систематичних оглядів із метою оцінки наявних доказів та визначення ефективних або перспективних методів лікування ХП/СХТБ [7]. Для розширення існуючого арсеналу клініцистів при веденні таких хворих були проаналізовані також терапевтичні опції поза тими, що рекомендовані основними настановами. Для пошуку використовувалися такі терміни: «хронічний простатит», «простатит», «ХП/СХТБ», «простатектомія», «α-адреноблокатори», «антибіотики», «нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)», «протизапальні засоби», «ботулотоксин», «антибіотики», «антидепресанти», «інгібітори 5α-редуктази», «фітотерапія», «харчові добавки», «екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ)», «традиційна китайська медицина», «акупунктура», «фізіотерапія» та ін. У рев’ю було включено результати 63 досліджень.

Автори виходили із твердження, що ХП/СХТБ – гетерогенний термін і наявна різноманітність симптоматики потребує індивідуального підходу при призначенні лікування залежно від скарг пацієнта. Після детальної оцінки рівня доказовості різних терапевтичних опцій дослідники представили алгоритм лікування ХП/СХТБ (таблиця), який ґрунтується на системі UPOINT. Застосування клінічного фенотипування, розробленого Shoskes et al., ознаменувало нову еру в лікуванні пацієнтів із ХП/СХТБ [8]. Цей підхід дозволяє практикуючим лікарям класифікувати хворих відповідно до їхньої симптоматики й призначати персоналізовану терапію залежно від конкретної ситуації. Відповідно до результатів досліджень Magri et al. (2015), позитивний ефект призначеного лікування відносно одного з фенотипів може призвести до покращення в інших, навіть не пов’язаних між собою, фенотипах. При цьому доведено, що монотерапії ніколи не буває достатньо для досягнення ефективного контролю над ХП/СХТБ, і тому краще застосовувати мультимодальний підхід.

Особливості медикаментозного лікування больового синдрому у хворих на ХП/СХТБ

Існує дедалі більше доказів того, що запалення відіграє значну роль при ХП/СХТБ. Підвищення рівня запальних і зниження рівня протизапальних цитокінів, наявність реактивних форм кисню та простагландинів є невід’ємними складовими перебігу захворювання, що впливають на його тяжкість. Саме тому призначення НПЗП вже багато років поспіль входить до настанов ЄАУ з лікування ХП/СХТБ у чоловіків із рівнем доказовості 1А (ЄАУ, 2022).

У представленому алгоритмі лікування ХП/СХТБ на основі системи UPOINT група НПЗП є обов’язковим компонентом рекомендованих призначень за наявності простатодинії та больового синдрому в ділянці таза (див. таблицю). Автори вказують, що НПЗП покращують домени болю, якості життя та позитивно впливають на вираженість СНСШ у таких хворих [7].

Одним із найбільш вивчених та широко застосовуваних НПЗП, у тому числі у хворих урологічного профілю, вважається диклофенак натрію (Диклоберл^®). Поєднання вираженого протизапального й знеболювального ефектів при хорошій переносимості роблять цей лікарський засіб одним із тих, які призначають найчастіше (Козачок Н.Н. та співавт., 2010). Він є одним із найпотужніших інгібіторів синтезу простагландинів серед усіх нестероїдних засобів (Селюк М.Н., 2013). Висока ефективність диклофенаку зумовлена механізмами його дії, що, крім інгібування ізоферментів циклооксигенази, включають пригнічення субстанції Р та γ-рецепторів, блокування кислоточутливих іонних каналів, порушення продукції інтерлейкіну 6, а також пригнічення NMDA-рецепторів гіпералгезії (Gan T. J. et al., 2010).
Згідно з даними останніх досліджень, у пацієнтів із хронічним больовим синдромом застосування диклофенаку може супроводжуватися вираженими антидепресивним й анксіолітичним ефектами, що забезпечують високу результативність лікування [8]. Саме тому призначення цього НПЗП у хворих на ХП/СХТБ відзначається високою ефективністю.

Метааналіз V. Magri (2019) також підтвердив, що застосування НПЗП з α-адреноблокатором у пацієнтів із ХП/СХТБ дозволяє зменшити вираженість симптомів та покращити якість життя, хоча тривале застосування таких препаратів обмежене профілем побічних ефектів. Саме тому доцільно віддавати перевагу застосуванню НПЗП у формі супозиторіїв (Hua S., 2019). Такий спосіб введення забезпечує високу біодоступність діючих речовин (що зіставна із такою при ін’єкційному введенні), запобігає розвитку багатьох побічних явищ, є зручним та безболісним, і особливо актуальний, коли інші шляхи введення препарату неприйнятні.

Використання ректальної форми забезпечує надходження в організм діючої речовини у повному обсязі незалежно від прийому їжі та супутньої медикаментозної терапії, адже лікування ХП/СХТБ як правило багатокомпонентне. Крім того, нижні гемороїдальні вени, що оточують товсту кишку, абсорбують діючу речовину та ініціюють її циркуляцію по всьому організму, при цьому оминаючи печінку.

Терапевтична ефективність НПЗП у даній лікарській формі підтверджена численними дослідженнями. Зокрема, для супозиторіїв із диклофенаком натрію визначено швидке досягнення максимальної концентрації лікарської речовини у крові, біодоступність якої складає 126% (Anderson B.J. et al., 2004). Варто також зазначити, що застосування супозиторіїв диклофенаку в комбінації з іншими формами цього препарату дозволяє досягти кращого терапевтичного ефекту завдяки більш рівномірному й тривалому підтриманню концентрації активної речовини у крові.

Попри те що існує багато наукових даних стосовно етіології, патогенезу й особливостей терапії ХП/СХТБ, науковці продовжують дослідження, адже з удосконаленням технічних можливостей діагностики, розвитком клінічної фармакології ефективність терапевтичних втручань у таких хворих значно підвищується. При цьому провідна роль НПЗП у складі комплексної терапії даної патології доведена численними багаторічними дослідженнями, а їх призначення рекомендовано як в оглядових метааналізах, так і у клінічних настановах урологічних товариств.

Література

Doggweiler R., Whitmore K.E., Meijlink J.M., Drake M.J., Frawley H., Nordling  J. et al. A standard for terminology in chronic pelvic pain syndromes: a report from the chronic pelvic pain working group of the international continence society. Neurourol Urodyn. 2017;36(4):984-1008.
Smith C.P. Male chronic pelvic pain: an update. Indian J Urol. 2016;32(1):34-9.
Wood N., Qureshi A., Mughal F. Positioning, telling, and performing a male illness: chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Br J Health Psychol. 2017;22(4):904-19.
Adamian L., Urits I., Orhurhu V., Hoyt D., Driessen R., Freeman J. A., … Viswanath O. (2020). A Comprehensive Review of the Diagnosis, Treatment, and Management of Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome. Current Pain and Headache Reports, 24(6). doi:10.1007/s11916-020-00857-9
Magistro G., Wagenlehner F.M., Grabe M., Weidner W., Stief C.G., Nickel J.C. Contemporary management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Eur Urol. 2016, 69:286-97.
EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2022.
Khattak A.S., Raison N., Hawazie A. et al. (December 07, 2021) Contemporary Management of Chronic Prostatitis. Cureus 13(12): e20243.
Makunts T., Cohen I.V., Lee K.C., Abagyan R. Population scale retrospective analysis reveals distinctive antidepressant and anxiolytic effects of diclofenac, ketoprofen and naproxen in patients with pain. PLoS One. 2018 Apr 18;13(4): e0195521.

Підготувала Марія Ареф’єва

Збірник клінічних рекомендацій: урологія 2022

Номер: Збірник клінічних рекомендацій: урологія 2022