14 червня, 2025
Конгрес Європейської асоціації урології – 2025: що обговорювали на головній події року в професійній урологічній спільноті
Конгрес Європейської асоціації урології (EAU) – одна з найважливіших подій у світовій медицині, що визначає вектор розвитку галузі на найближчі роки. Насичена програма ювілейного, 40‑го конгресу EAU, який проходив 21-24 березня в Мадриді, включала широкий спектр доповідей експертів з усього світу. Пропонуємо до вашої уваги огляд найбільш цікавих і значущих досліджень у сфері актуальних проблемних питань урології та онкоурології, які вже впливають на клінічну практику: ефективна профілактика періопераційних інфекційних ускладнень, порівняльний аналіз наслідків трансперинеальної та трансректальної біопсії передміхурової залози (ПЗ), оптимальні стратегії раннього виявлення раку передміхурової залози (РПЗ) та можливості збереження еректильної функції у пацієнтів після хірургічного лікування РПЗ.
У рамках цьогорічного конгресу EAU вперше були представлені довгоочікувані результати найбільшого рандомізованого контрольованого дослідження APPEAL із оцінки ефективності антимікробної профілактики при проведенні екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) для зниження частоти інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ), які презентував один із головних авторів, професор відділення урології та громадського здоров’я Гельсінської університетської лікарні при Гельсінському університеті (Фінляндія) Карі Тіккінен.
ІСШ є визнаним ускладненням ЕУХЛ при сечокам’яній хворобі. При цьому дані щодо доцільності антибіотикопрофілактики є недостатньо достовірними, що призводить до суперечливих рекомендацій та значних розбіжностей у тактиці ведення хворих цього профілю. З метою отримання належних доказів для клінічної практики було проведено добре сплановане велике міжнародне рандомізоване контрольоване дослідження APPEAL для визначення переваг і недоліків одноразового прийому ципрофлоксацину порівняно з плацебо перед ЕУХЛ із точки зору зниження частоти післяпроцедурних ІСШ.
Настанова EAU (2025) щодо урологічних інфекцій містить наполегливу рекомендацію: не застосовувати антибіотикопрофілактику для зниження частоти розвитку симптомної ІСШ після ЕУХЛ. У розділі щодо менеджменту сечокам’яної хвороби зазначено, що стандартна антибіотикопрофілактика перед проведенням ЕУХЛ не рекомендована. Однак вона показана у випадку встановлення внутрішнього стента перед очікуваним лікуванням та за наявності збільшеного бактеріального навантаження. Канадська урологічна асоціація (CUA, 2015) надає помірковану рекомендацію, відповідно до якої передопераційний прийом антибіотиків суттєво не знижує ризик ІСШ та лихоманки у пацієнтів, яким виконують ЕУХЛ, але його слід розглянути в осіб із високим ризиком інфекційних ускладнень. Згідно з настановами з найкращої практики Американської урологічної асоціації (AUA, 2020), неінвазивні процедури, такі як ЕУХЛ, не потребують антимікробної профілактики, якщо результат мікроскопії осаду сечі на наявність інфекції перед процедурою є негативним. Разом із тим її автори не надають жодних конкретних рекомендацій щодо тактики ведення груп хворих із потенційно підвищеним ризиком ІСШ.
Вирішення цієї невизначеності та встановлення чітких доказових практик, які б забезпечували баланс між мінімізацією використання антибіотикопрофілактики та збереженням антимікробної ефективності, але при цьому не призводили до зростання кількості післяопераційних ускладнень, було передумовою проведення дослідження APPEAL. Його мета полягала в з’ясуванні ролі антибіотикопрофілактики перед ЕУХЛ: ципрофлоксацин проти плацебо.
До дослідження було залучено 12 медичних центрів у 9 країнах у чотирьох регіонах ВООЗ за участю понад 1500 пацієнтів віком ≥18 років, які підлягали ЕУХЛ із приводу нефролітіазу, уретеролітіазу або обох цих станів. Критеріями виключення були передопераційні позитивні результати аналізу сечі на нітрити або посіву сечі, теперішнє або заплановане застосування антибіотиків, підозра на струвітні камені, встановлення сечового катетера/інший спосіб відведення сечі, наявність уросепсису в анамнезі.
Пацієнти перед ЕУХЛ були рандомізовані у співвідношенні 1:1 у групи антибіотикопрофілактики ципрофлоксацином або плацебо. Пацієнти, рандомізовані у групу ципрофлоксацину, отримували разову дозу перорально 500 мг (Фінляндія, Швейцарія) або внутрішньовенно 400 мг (Канада, Іран, Катар, РФ, Саудівська Аравія, Бразилія та Індонезія). Залежно від обраного способу введення пацієнти групи плацебо отримували або одну таблетку, ідентичну ципрофлоксацину, або внутрішньовенно фізіологічний розчин без будь-яких доданих активних фармацевтичних речовин (пероральний прийом приблизно за годину до початку і внутрішньовенне введення безпосередньо перед процедурою).
Пацієнти, постачальники медичних послуг, збирачі даних, спеціалісти з оцінки результатів і статистики були засліплені щодо розподілення досліджуваних груп за типом лікування.
Автори визначили первинний результат як сукупність позитивного результату посіву сечі (бактеріурія), симптомного циститу, пієлонефриту/уросепсису протягом приблизно 7-14 днів після ЕУХЛ; вторинний результат – як будь-яку симптомну ІСШ (поєднання симптомного циститу, пієлонефриту/уросепсису); третинний результат – як усі окремі компоненти первинного комплексного результату, а також серйозні побічні явища.
Перед проведенням ЕУХЛ дослідники збирали дані за допомогою передпроцедурної анкети (запитання, зокрема, стосувалися таких клінічних параметрів, як наявність/відсутність подвійного J-стента, характеристики каменів, ниркова недостатність), модифікованої Міжнародної шкали з оцінки простатичних симптомів (IPSS), а також отримували зразок сечі. Приблизно через 7-14 днів після втручання учасники заповнювали модифіковану IPSS і здавали зразки сечі для посіву. Збір даних і досягнення результатів постійно контролювалися за допомогою планових аудитів.
Відповідно до отриманих результатів (таблиця) застосування разової дози ципрофлоксацину достовірно знижувало частоту інфекційних ускладнень після ЕУХЛ порівняно з плацебо. Слід відзначити, що у групі ципрофлоксацину не було зафіксовано жодного випадку розвитку пієлонефриту/уросепсису проти 1,2% у групі плацебо (р=0,003). Отримані дані свідчать про необхідність відбору пацієнтів високого ризику, у яких періопераційна профілактика є вкрай важливою. Незважаючи на те що більшість гайдлайнів не рекомендують проведення періпроцедурної антибіотикопрофілактики при ЕУХЛ, дане дослідження надало докази високого рівня стосовно необхідності індивідуалізованого підходу до її проведення з урахуванням уподобань пацієнтів. Оскільки більшість хворих мають невисокий вихідний ризик розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень, рутинна антибіотикопрофілактика показана не всім. Необхідна ідентифікація пацієнтів, які належать до груп високого ризику розвитку пієлонефриту/уросепсису, для превентивного призначення ципрофлоксацину перед проведенням ЕУХЛ.
|
Таблиця. Результати дослідження APPEAL |
|||||
|
Результати |
Ципрофлоксацин |
Плацебо |
Відносний ризик (95% довірчий інтервал [ДІ]) |
Різниця абсолютного ризику, % (95% ДІ) |
р |
|
Первинні |
|||||
|
Бактеріурія або ІСШ |
20/748 |
30/770 |
0,68 |
-1,3 |
0,13 |
|
Вторинні |
|||||
|
Симптомні ІСШ |
10/748 |
21/769 |
0,49 |
-1,6 |
0,12 |
|
Третинні |
|||||
|
Бактеріурія |
20/748 |
29/770 |
0,71 |
-1,1 |
0,16 |
|
Симптомний цистит |
10/748 |
20/769 |
0,51 |
-1,5 |
0,11 |
|
Пієлонефрит або уросепсис |
0/748 |
9/769 |
0,05 |
-1,2 |
0,003 |
Ще одним визначним виступом на конгресі була доповідь «Біопсія передміхурової залози. Сучасний стан проблеми в контексті дослідження TRANSLATE», яку представив асоційований професор Деклан Мерфі, керівник відділень онкології сечостатевих органів та роботизованої хірургії Онкологічного центру Пітера Маккалума (Мельбурн, Австралія) у співавторстві з професором Річардом Браянтом з урологічного відділення лікарні Громадського фонду Державної служби охорони здоров’я при Оксфордському університеті, лікарня Черчилля (Оксфорд, Велика Британія).
Діагностика РПЗ вимагає біопсії, яку традиційно проводять під місцевою анестезією і контролем ультразвуку через трансректальний доступ (TRUS). Разом із тим останніми роками дедалі більшої популярності набуває трансперинеальна біопсія під місцевою анестезією з ультразвуковим супроводом (LATP). Утім існує невизначеність щодо взяття зразків простати, рівня інфікування, переносимості, побічних ефектів та економічної ефективності процедури.
Посилаючись на результати багатоцентрового рандомізованого контрольованого дослідження TRANSLATE, спікер порівняв роль двох діагностичних методик біопсії ПЗ – LATP і TRUS – у діагностиці РПЗ. У цьому дослідженні, яке проводилося в десяти лікарнях Великої Британії, брали участь наївні щодо біопсії пацієнти віком ≥18 років, у яких підозрювали РПЗ на підставі підвищеного рівня простат-специфічного антигена (ПСА), аномального результату пальцевого ректального дослідження, а також якщо їм раніше не виконували біопсію, а перед нинішньою процедурою вони пройшли магнітно-резонансну томографію (МРТ) на сканері з напруженістю магнітного поля ≥1,5 Тл. Учасників рандомізували у співвідношенні 1:1 на групи проведення LATP- або TRUS-біопсії. Первинним результатом було виявлення РПЗ із прогностичною групою за шкалою Глісона (GGG) ≥2. Основними вторинними кінцевими точками, що оцінювали постбіопсійні небажані явища, були інфекція, кровотеча, порушення сечовипускання та сексуальної функції, переносимість та наслідки, про які повідомляли пацієнти. У результаті РПЗ із GGG ≥2 було діагностовано у 329 (60%) із 547 пацієнтів групи LATP порівняно з 294 (54%) із 540 учасників групи TRUS (відношення шансів 1,32; 95% ДІ 1,03-1,70; p=0,031). Інфекції, які потребували госпіталізації, виникли протягом 35 днів після біопсії у 2 (<1%) із 562 осіб у групі LATP порівняно з 9 (2%) із 564 - у групі TRUS. Не спостерігалося статистично значущої різниці у загальній частоті ускладнень, пов’язаних із біопсією, кількості випадків затримки сечі, що вимагала катетеризації, порушень сечовипускання та сексуальної дисфункції через 4 міс після біопсії. Отже, автори дійшли висновку, що серед наївних щодо біопсії пацієнтів, які обстежувалися на предмет можливого РПЗ, LATP-біопсія продемонструвала вищі показники виявлення раку порівняно із TRUS-біопсією за однакових рівнів інфекційних ускладнень.
Відповідно до актуальних рекомендацій EAU антибіотикопрофілактика є обов’язковою перед проведенням TRUS-біопсії ПЗ (рівень доказовості 1b). З іншого боку, тривожний прогноз поширення антибіотикорезистентності як побічної дії антибіотиків потребує скорочення їх використання. Згідно з настановами авторитетних урологічних товариств (EAU, EANM, ESTRO, ESUR, ISUP, SIOG, 2025), пацієнтам із підозрою на РПЗ рекомендовано виконувати біопсію ПЗ трансперинеальним доступом з огляду на низький ризик інфекційних ускладнень і кращу стратегію контролю антибіотикотерапії (сильна рекомендація).
Відповідаючи на запитання, чи настав кінець ери TRUS-біопсії ПЗ з урахуванням результатів дослідження TRANSLATE, спікер зазначив, що ні: обидві методики мають свої переваги. Дані щодо кращої детекції РПЗ при LATP-біопсії є переконливими. Крім того, медична спільнота повинна зважати на зростання антибактеріальної резистентності уропатогенів і за можливості скорочувати використання антибіотиків. Усім пацієнтам зазначеної категорії слід широко пропонувати таку діагностичну опцію, як LATP-біопсія. При цьому результати дослідження TRANSLATE допоможуть інформувати хворих, клініцистів, розробників клінічних настанов щодо важливих компромісів між LATP- та TRUS-біопсією ПЗ.
У рамках окремої тематичної сесії «Перегляд шляхів раннього виявлення та діагностики раку передміхурової залози» було представлено результати кількох досліджень під гаслом «Рак простати: пошук найкращого скринінгового методу». Професори Курт Йонас Г’югоссон, відділення урології Інституту клінічних наук Сальгренської академії Ґетеборзького університету (Ґетеборг, Швеція), Тобіас Нордстрьом, відділення клінічних наук лікарні Дандерид, відділення медичної епідеміології та біостатистики, Каролінський інститут (Стокгольм, Швеція), та Анссі Аувінен, відділ медичних наук Університету Тампере (Фінляндія), представили основні результати та практичні аспекти досліджень Göteborg 2, STHLM3 MRI, ProScreen, PROBASE.
У дослідженні Gцteborg 2 (G2) оцінювалась ефективність скринінгу РПЗ за допомогою визначення рівня ПСА з подальшим проведенням МРТ у разі його підвищення. Розпочавшись у 2015 році, G2 залучило чоловіків віком 50-60 років, які повторно проходили обстеження через 2, 4 та 8 років, при цьому основною кінцевою точкою був показник клінічно незначущого раку (ступінь 1 за класифікацією Міжнародного товариства урологічної патології, ISUP). На підставі представлених ним результатів G2 професор К. Г’югоссон зробив висновок, що МРТ має дуже високу чутливість для виявлення клінічно значущих ракових захворювань, поки вони все ще знаходяться в межах терапевтичного вікна. Уникнення звичайних систематичних біопсій забезпечить більш прийнятний рівень гіпердіагностики, що змінить баланс співвідношення «користь – шкода» в бік переконання органів охорони здоров’я запровадити популяційний скринінг РПЗ.
К. Г’югоссон окреслив майбутні плани щодо проведення G2, включаючи подовжене шестирічне спостереження для порівняння сукупних випадків діагностування РПЗ у групах 1, 2 і контрольній групі. Учені також оцінюватимуть тривожність та якість життя чоловіків під час скринінгу. Крім того, буде проведено перше порівняння між групою 2 (пороговий рівень ПСА 3 нг/мл, потім МРТ і прицільна біопсія) та групою 3 (пороговий рівень ПСА 1,8 нг/мл, потім лише прицільна біопсія). Ключовий аналіз порівняння незапрошеної контрольної групи з трьома скринінговими групами з акцентом на летальності від РПЗ заплановано на 2028 рік.
STHLM3 MRI: повторний скринінг із визначенням біомаркерів та МРТ. Професор Т. Нордстрьом поінформував щодо деталей дослідження STHLM3 MRI, у якому порівнювалися традиційний підхід до скринінгу та діагностична стратегія прогнозування на основі визначення рівня ПСА крові в поєднанні з прицільною біопсією під контролем МРТ. За його словами, дві третини чоловіків мають негативний результат МРТ у когортах скринінгу, особливо під час повторних обстежень. Результати свідчать, що стратифікація ризику може допомогти у прийнятті рішення щодо проведення МРТ під час як початкового, так і повторного скринінгу. У майбутньому в рамках STHLM3 MRI будуть отримані довгострокові результати, включаючи порівняння з опортуністичним скринінгом.
ProScreen: повторний скринінг із визначенням біомаркерів та МРТ . Професор А. Аувінен представив результати другого раунду дослідження ProScreen з оцінки ефективності скринінгової стратегії, що поєднує визначення рівня ПСА, панелі калікреїну та МРТ, для зниження смертності від РПЗ протягом 15‑річного періоду після рандомізації. Він зазначив, що загальний показник діагностування РПЗ був вищим у другому раунді скринінгу порівняно з першим (5% проти 2%). Це збільшення, ймовірно, пов’язане з тим, що лише чоловіків групи високого ризику з рівнем ПСА ≥3 або 1,5-2,99 нг/мл запрошували на контрольне обстеження через 2 або 4 роки. Рівень виявлення РПЗ був дещо нижчим у чоловіків, у яких початкова концентрація становила 1,5-2,99 нг/мл порівняно з тими, у кого рівень ПСА >3 нг/мл. Однак позитивна прогностична цінність (PPV) біопсії була явно вищою. Частка випадків РПЗ із GGG 2-5 була такою ж або трохи меншою, ніж у першому раунді (65-86%).
Дослідження PROBASE. Адаптоване до ризику РПЗ скринінгове дослідження PROBASE, що розпочалося в 2014 році, передбачало скринінг лише за визначенням рівня ПСА із залученням чоловіків зі значно меншим вихідним віком (45 років) порівняно з іншими дослідженнями. З огляду на 10‑річну тривалість спостереження найважливіші результати PROBASE на сьогодні полягають у тому, що підтверджуючий другий показник ПСА майже наполовину зменшив групу чоловіків, що відносяться до групи високого ризику РПЗ, скоротивши у такий спосіб кількість МРТ і біопсій. Пацієнти з рівнями ПСА <1,5 нг/мл при першому та другому скринінгу та особи з негативними результатами біопсії мають надзвичайно низький ризик РПЗ і потребуватимуть повторного тестування кожні 5 років. У віці 45-50 років може залишатися необхідним проведення системної/МРТ-прицільної біопсії.
Удвічі більше чоловіків можуть очікувати на відновлення еректильної функції після покращеної операції при РПЗ – такі результати дослідження The NeuroSAFE PROOF були оприлюднені його головним дослідником, професором урології відділення хірургії та інтервенційної науки Університетського коледжу Лондона (Велика Британія) Грегом Шоу, науковим співробітником відділення Рікардо Алмейда-Магана, а також професором урології Дер’єю Тілкі з Центру раку простати Martini Klinik (Гамбург, Німеччина).
Метод NeuroSAFE, стандартизований аналіз заморожених зрізів, дозволяє хірургам у режимі реального часу перевіряти, чи залишилися ракові клітини в зовнішньому шарі ПЗ під час роботизованої радикальної простатектомії (RARP). Якщо їх не виявлено, можна зберегти нервові тканини, які відповідають за ерекцію. На відміну від стандартних операцій, де хірурги найчастіше видаляють більше тканин для гарантування повного видалення пухлини, NeuroSAFE дає можливість максимально дбайливого втручання без ризику для пацієнта. Зокрема, дослідники порівнювали вплив RARP із застосуванням методу NeuroSAFE та стандартної RARP на еректильну функцію та утримання сечі.
Дослідження NeuroSAFE PROOF, яке проводилося у п’яти лікарнях Великої Британії, стало першим рандомізованим контрольованим дослідженням із повної оцінки впливу методики NeuroSAFE на еректильну дисфункцію та нетримання сечі – два найпоширеніші побічні ефекти оперативних втручань на ПЗ. Учені проаналізували дані 344 чоловіків із діагнозом РПЗ, яким мало бути проведене видалення ПЗ і які раніше не мали проблем з еректильною дисфункцією. Половина учасників були рандомізовані для застосування NeuroSAFE під час операції, а половина – перенесли стандартну операцію. Через 12 місяців після неї у 39% чоловіків групи NeuroSAFE не було зафіксовано еректильної дисфункції або вона була легкого ступеня. У пацієнтів після стандартної операції цей показник становив 23%. Через рік після операції лише у 38% осіб, які перенесли операцію з використанням NeuroSAFE, спостерігалася тяжка еректильна дисфункція порівняно з 56% чоловіків після стандартної операції. Метод не збільшив загальну частку пацієнтів, які зрештою повернулися до повного контролю над сечовипусканням через 12 місяців. Однак пацієнти групи NeuroSAFE, які відновили контроль над сечовипусканням, зробили це швидше, ніж чоловіки, які перенесли стандартну операцію.
У методиці NeuroSAFE хірург видаляє ПЗ, зберігаючи максимальну кількість нервової тканини навколо неї. Потім залозу швидко заморожують, і, поки операція триває, зразки її тканини досліджує патологоанатом. Якщо рак виявляється по краях ПЗ, навколо місць розташування ключових нервів, хірург може видалити додаткову тканину, жертвуючи нервами, при цьому досягнувши повного видалення пухлини. Якщо рак не виявлено, операція вважається завершеною.
Цей додатковий крок для швидкого обстеження ПЗ означає, що більше пацієнтів можуть скористатися перевагами збереження нервів з одночасною гарантією видалення всієї ракової пухлини.
Р. Алмейда-Магана зауважив, що в стандартній роботизованій хірургії спеціалісти визначають, чи варто обирати нервозберігаючу операцію на основі результатів МРТ, цифрових ректальних досліджень та біопсії на передопераційному етапі. І хоча ці методи можуть надати певні рекомендації щодо вибору хірургічної тактики, NeuroSAFE пропонує хірургам оцінку безпеки процедури в режимі реального часу.
Як зазначив професор Г. Шоу, NeuroSAFE не доцільна у всіх пацієнтів, оскільки багатьом із них можна безпечно провести нервозберігаючу операцію за допомогою стандартних роботизованих втручань. Однак пацієнтам молодшого віку та тим, хто зазвичай не вважаються кандидатами на проведення нервозберігаючої операції, запропонований метод дає більше шансів зберегти якість життя.
Професор Д. Тілкі поінформувала, що щорічно в Центрі раку простати Martini Klinik метод NeuroSAFE використовується у більшості з 2,5 тис. пацієнтів, які оперуються в цьому закладі з приводу РПЗ, забезпечуючи краще відновлення еректильної функції. Післяопераційна пенільна реабілітація у пацієнтів цієї категорії також може впливати на еректильну функцію, тому даний аспект також слід враховувати.
Підготувала Марина Малєй
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (37), 2025 р.
