15 листопада, 2020

Огляд рекомендацій Європейської асоціації урології з ведення пацієнтів урологічного профілю в період пандемії COVID‑19

Пандемія COVID‑19, яка восени продовжила набирати оберти, суттєво порушує роботу системи охорони здоров’я та ставить під загрозу її здатність відповідати на щоденні виклики. У медичних закладах, розташованих у регіонах поширення COVID‑19, хірургічним відділенням пропонують звести до мінімуму чи тимчасово відкласти планові оперативні втручання. Ступінь скорочення обсягу роботи хірургічних відділень залежить від стану систем охорони здоров’я та конкретних потреб кожної окремої лікарні.

Такий підхід має на меті звільнити для потреб пацієнтів із COVID‑19 лікарняні ліжка, засоби індивідуального захисту, антисептики тощо, а також медичний персонал, зокрема анестезіологів-реаніматологів. Окрім того, зменшення кількості планових операцій знижує потребу в післяопераційному догляді у відділеннях інтенсивної терапії, звільняючи місце для хворих на COVID‑19, які потребують штучної вентиляції легень. Іще однією метою зазначених обмежень є захист здоров’я самих медичних працівників, особливо осіб, які входять до групи ризику. Разом із тим не можна випускати з поля зору тих пацієнтів, які потребують надання невідкладної медичної допомоги.

Щоб урегулювати ці питання, Європейська асоціація урології (European Association of Urology – EAU) надала чіткі рекомендації щодо ведення пацієнтів у період пандемії COVID‑19, практичне застосування котрих дасть змогу полегшити прийняття рішень і мінімізувати ризики для пацієнтів і медичних працівників, які надають урологічну допомогу в цих непростих умовах. Звичайно, ці рекомендації не мають у своїй основі потужної доказової бази, проте вони стануть важливим додатковим інструментом оптимізації ведення урологічних хворих у період пандемії COVID‑19.

19 березня 2020 р. EAU сформувала групу швидкого реагування для розроблення адаптованих настанов із ведення хворих урологічного профілю в період пандемії COVID‑19. У підготовці цих клінічних настанов було розглянуто національні та локальні протоколи з ведення пацієнтів у період пандемії COVID‑19, а також рекомендації з високою доказовою силою. Пошук доказів проводився шляхом цілеспрямованого скринінгу наявних у літературі даних, а також іще не опублікованих рекомендацій, доступ до котрих було надано EAU на умовах суворої конфіденційності.

Настанови описують тактику реагування та надання урологічної допомоги. Стосовно хірургічних втручань було вирішено окреслити лише загальні принципи надання допомоги, не надаючи рекомендацій щодо вибору конкретного хірургічного підходу.

Протокол рекомендацій, адаптований до умов пандемії, містить такі розділи: діагностика; хірургічне лікування та медикаментозна терапія; подальше спостереження / телемедичне консультування; надання невідкладної медичної допомоги.

Окремим пунктом рекомендацій є визначення рівнів пріоритетності надання медичної допомоги. Відповідно до рекомендацій, розрізняють такі категорії пріоритетності тих або інших медичних втручань:

низький пріоритет – клінічна шкода (прогресування, метастазування, втрата функції органів) дуже малоймовірна, навіть якщо лікування буде відкладено на 6 міс;
середній пріоритет – у разі прогресування захворювання не рекомендується відкладати лікування на більш ніж 3 міс. Клінічна шкода (прогресування, метастазування, втрата функції органів) при відтермінуванні лікування на 3 міс малоймовірна;
високий пріоритет – при прогресуванні захворювання слід уникати відстрочення лікування на більш ніж 6 тиж. Клінічна шкода (прогресування, метастазування, втрата функції органів і летальний наслідок) досить імовірна, якщо відкласти лікування на більш ніж 6 тиж;

невідкладні стани – лікування не може бути відкладено на більш ніж 24 год. Стан небезпечний для життя пацієнта чи такий, що може призвести до повної втрати функції органа.

Загальні рекомендації щодо виконання хірургічних втручань

1.   Залежно від ресурсів і можливостей під час пандемії COVID-19 рекомендується проводити хірургічне лікування тільки в невідкладних випадках і випадках високого пріоритету.
2.   Необхідно оцінити наявність обладнання, ліжок, місткість операційних залів, а також наявність запасів крові та необхідних медикаментів, щоби правильно визначити пріоритетність хірургічних втручань.
3.   Враховуйте, що навіть за наявності ресурсів пацієнти низького пріоритету підвищують ризик передачі COVID-19 між хворими та медперсоналом.
4.   Пам’ятайте, що хірургічне втручання становить небезпеку для осіб із безсимптомним перебігом COVID-19, у яких згодом може підтвердитися наявність вірусу.
5.   Розгляньте можливість лікування пацієнтів із середнім пріоритетом, якщо це дозволяють ресурси, проте не слід цього робити під час сплеску захворюваності на COVID-19.
6.   Особи старшого віку із супутньою патологією, високим ризиком інфікування COVID-19 і летального результату потребують особливої уваги. Важливо ретельно зважити всі плюси та мінуси хірургічного втручання. Вдаватися до оперативного втручання варто лише в тому випадку, якщо воно є єдиною альтернативою.
7.   У разі несправності апарату штучної вентиляції легень (ШВЛ) для пацієнтів із COVID-19 високопріоритетні кандидати на хірургічне втручання, котрі потребують ШВЛ у відділенні інтенсивної терапії, повинні бути розподілені відповідно до місцевих рекомендацій медичного закладу. Якщо такі рекомендації не розроблено, розподіл пацієнтів необхідно проводити з урахуванням віку та супутньої патології.
8.   За наявності ресурсів дотримуйтеся місцевих рекомендацій для перевірки персоналу та пацієнтів на наявність COVID-19. Ці рекомендації можуть відрізнятися залежно від медичного закладу та країни, а також із часом, у міру надходження нової інформації, можуть змінюватися.
9.   Дотримуйтеся місцевих рекомендацій щодо використання засобів індивідуального захисту (ЗІЗ). Спілка американських шлунково-кишкових і ендоскопічних хірургів (SAGES) радить використовувати ЗІЗ незалежно від COVID-статусу пацієнта.
10.   Згідно з рекомендаціями ВООЗ, у разі контакту з COVID-позитивними пацієнтами обов’язково необхідно використовувати ЗІЗ, включаючи подвійні рукавички, халати, захисні маски для обличчя та противірусні маски.
11.   Інтубацію й екстубацію бажано проводити в кімнаті з негативним тиском за наявності такої.
12.   Увесь медперсонал, участь якого необов’язкова, під час виконання процедури має залишатися за межами операційної.
13.   Електрохірургічне обладнання має бути налаштоване на мінімальну потужність для досягнення необхідного ефекту.
14.   Уникайте або обмежте використання монополярної електрохірургії, ультразвукового дисектора та сучасних біполярних пристроїв. Це обладнання може спровокувати утворення частинок аерозолю.
15.   Якщо змога, використовуйте портативні пристрої монополярної діатермії з підключеними димовідводами.
16.   Обробку хірургічного інструменту після роботи з COVID-позитивними пацієнтами й особами з підозрою на інфікування варто проводити окремо.

Тактика ведення COVID-позитивних пацієнтів, які потребують хірургічного втручання

1.   Хірургічне втручання в пацієнта з COVID‑19 необхідно проводити в спеціально обладнаній операційній. Операційна для виконання ендоскопічних урологічних втручань має бути обладнана мобільною рентгенівською діагностичною системою типу C-дуга. Усі маніпуляції має проводити досвідчений медичний персонал.
2.   Усі члени операційної бригади (хірурги, анестезіологи, медсестри та ін.) в операційній повинні бути повністю захищені від інфікування COVID‑19 за допомогою ЗІЗ.
3.   Усі мінімально інвазивні процедури мають проводити досвідчені хірурги з мінімальною кількістю персоналу в операційній. Сторонні особи в операційну не допускаються.
4.    На сьогодні немає чітких даних, які демонструють наявність в утворюваному під час малоінвазивної абдомінальної хірургії аерозолі вірусу SARS-CoV‑2.
5.   При виконанні лапароскопічних операцій мають бути передбачені системи видалення диму з активним режимом фільтрації, здатні затримувати частки аерозолю.
6.   Використання інсуфляції CO₂ у закритій системі має виконуватися за умови належної фільтрації часток аерозолю. При цьому слід дотримуватися таких засобів безпеки:

не вводьте 8-міліметрові інструменти у 12-міліметровий троакар да Вінчі без редуктора;
не вводьте 5-міліметровий інструмент у 12-міліметровий троакар да Вінчі навіть зі встановленим редуктором;
перед видаленням інструмента необхідно відключити інсуфляцію CO₂ і видалити газ із черевної порожнини через фільтр.

7.   При виконанні лапароскопії та ретроперитонеоскопії рекомендується працювати в умовах мінімально допустимого тиску з використанням інтелектуальних інтегрованих систем інсуфляції.
8.   Рекомендується максимально знизити потужність електрокоагуляції, щоби зменшити утворення диму, особливо в лапароскопічній хірургії. Електрокоагуляція при виконанні доступу має забезпечуватися автоматичною системою всмоктування диму.
9.   Евакуацію іригаційної рідини в ході ендоурологічних процедур (цистоскопія, трансуретральна резекція сечового міхура, ендоскопічна хірургія, уретероскопія, ретроградна інтраренальна хірургія, черезшкірна нефролітотомія) слід проводити через закриту систему.

Загальні рекомендації щодо обстеження пацієнтів перед оперативним втручанням у період пандемії COVID‑19

1.   Пацієнти, в яких присутні такі клінічні симптоми, як лихоманка, задишка, та/або особи, котрі відвідували ендемічні регіони чи були в контакті з хворими на COVID‑19, повинні пройти передопераційний тест на COVID‑19. У невідкладних випадках слід поводитися з цими пацієнтами як із потенційно інфікованими COVID‑19, що дасть змогу знизити ризик зараження як пацієнтів, так і медичних працівників.
2.   Особам без будь-яких клінічних симптомів, які не відвідували ендемічні регіони та не контактували останні 2 тиж із COVID-позитивними хворими, рекомендується вибірково проводити тестування на COVID‑19 за 48 год до оперативного втручання. Скринінг на COVID‑19 можна розпочати лише з ПЛР-тестування. Дозволяється не проводити комп’ютерну томографію (КТ) органів грудної клітки, якщо результат ПЛР виявиться позитивним. Однак вважається, що доцільніше виконувати одночасно ПЛР-тестування та КТ органів грудної клітки.
3.   Зважаючи на можливість хибнонегативних результатів тесту на COVID‑19, ЗІЗ слід використовувати при контакті з усіма хірургічними пацієнтами. Крім того, інформація про наявність або відсутність у пацієнта COVID‑19 може бути корисною в післяопераційному періоді.
4.   Пацієнтам необхідно переконливо радити дотримуватися загальних вказівок щодо соціального дистанціювання. Імовірно, це зможе знизити ризик розвитку захворювання на момент проведення оперативного втручання.

Використання запропонованого алгоритму в клінічній практиці дасть змогу максимально ефективно та безпечно надавати урологічну допомогу й захистити здоров’я та життя самих лікарів.

Підготувала Оксана Марченко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.