4 лютого, 2026
Персоналізоване лікування метастатичного раку простати: від генетичного тестування до вибору терапії
Шамраєв С.М.
Подмастерчик О.В.
Антонів Р.Р.
За матеріалами конференції
14-15 листопада в Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародним майстер-класом «Movember‑2025: Інновації в діагностиці та лікуванні раку простати і захворювань сечовидільної системи». Захід, що об’єднав провідних українських та міжнародних фахівців, став платформою для представлення нових даних та обговорення сучасних клінічних підходів. Ключовий блок конференції був присвячений метастатичному кастраційно-резистентному раку передміхурової залози (мКРРПЗ) – найагресивнішій стадії раку передміхурової залози (РПЗ), де медіана загальної виживаності (ЗВ) становить близько 3 років, а 5-річна виживаність – близько 30% [1-3]. Спікери інтегрували реальні клінічні випадки в огляд доказової бази, а обговорення тактики лікування проходило в інтерактивному режимі з аналізом результатів великих рандомізованих клінічних досліджень (РКД). Це дозволило продемонструвати обґрунтованість терапевтичних рішень і підкреслити важливість персоналізованого підходу відповідно до сучасних міжнародних рекомендацій.
Ключові слова: метастатичний кастраційно-резистентний рак передміхурової залози, HRR-мутації, BRCA1/2, ПАРП-інгібітори, олапариб, Лінпарза, абіратерон, комбінована терапія, PROpel, PROfound, андроген-деприваційна терапія, кастраційна резистентність, таргетна терапія.
Однією з доповідей, яка викликала особливий інтерес учасників, стала презентація провідного наукового співробітника, завідувача 4-го урологічного відділення ДУ «Інститут урології ім. академіка О.Ф. Возіанова НАМН України», доктора медичних наук, професора Сергія Миколайовича Шамраєва, у якій було акцентовано увагу на зростаючій ролі інгібіторів полі(АДФ-рибоза)-полімерази (ПАРП-інгібіторів) у лікуванні мКРРПЗ та метастатичного гормоночутливого раку передміхурової залози (мГЧРПЗ).
Клінічний випадок 1
Історія хвороби
Пацієнт, 67 років, звернувся в лютому 2024 р. на консультацію зі скаргами на часте сечовипускання (15 разів на день і 3 рази вночі). Онкологічний сімейний анамнез не обтяжений.
Діагноз РПЗ було встановлено у березні 2023 р. Патогістологічне дослідження підтвердило ацинарну аденокарциному передміхурової залози (ПЗ), оцінка за шкалою Глісона – 8 (4+4) балів. На момент діагностики захворювання мало поширений характер (st3bN1M1, стадія IV, клінічна група 2). Виявлено множинні кісткові метастази, зокрема білатеральне ураження лонних і сідничних кісток. Вихідний рівень простат-специфічного антигена (ПСА) у березні 2023 р. становив 19,5 нг/мл.
З березня 2023 р. по лютий 2024 р. пацієнт отримував андроген-деприваційну терапію (АДТ): дегарелікс 80 мг/міс. На момент повторного звернення чоловік отримав 13 ін’єкцій агоністів гонадотропін-рилізинг-гормону. Незважаючи на повну прихильність до призначеного лікування, терапевтична відповідь була визнана недостатньою.
У березні 2024 р. – через рік після встановлення діагнозу та початку гормональної терапії – повторне лабораторне та інструментальне дослідження зафіксувало значне погіршення стану. Рівень ПСА зріс до 189 нг/мл.
Отримані дані свідчили про кастраційно-резистентний статус РПЗ, який визначають за приростом ПСА та появою нових пухлинних вогнищ за результатами комп’ютерної томографії (КТ). Також підтверджено високе метастатичне навантаження (за критеріями CHAARTED). Оцінка загального функціонального стану онкологічного хворого за шкалою ECOG становила 1 бал.
Таким чином, клінічний випадок продемонстрував швидке прогресування до мКРРПЗ із великим метастатичним навантаженням, що вимагало негайного переходу до наступної лінії лікування.
Персоналізована стратегія менеджменту, заснована на доказах
У таких ситуаціях необхідно швидко й стабільно знизити рівень тестостерону, що може досягатися медикаментозною або хірургічною кастрацією. Вибір методу ґрунтувався на даних систематичного огляду та метааналізу N.J. O’Sullivan et al., які порівнювали обидва підходи за ЗВ, часом до кастраційної резистентності, надіром ПСА (найнижче значення під час АДТ) та ступенем андрогенної супресії [4]. Обидва методи продемонстрували зіставну ефективність, однак хірургічний підхід забезпечував швидке й передбачуване досягнення низького рівня тестостерону, тоді як медикаментозна терапія інколи давала неповну або нестабільну супресію.
З огляду на агресивний перебіг захворювання хірургічний варіант був оптимальним у даному випадку. У березні 2024 р. пацієнту було проведено білатеральну субкапсулярну орхіектомію, що забезпечило надійну андрогенну супресію й дало змогу перейти до наступного етапу – молекулярно-генетичного тестування (МГТ).
Відповідно до рекомендацій Національної загальної онкологічної мережі (NCCN), у пацієнтів із мКРРПЗ показане соматичне тестування генів гомологічної рекомбінації (HRR), якщо воно не виконувалося раніше; повторне тестування можливе за потреби [5].
В описаному клінічному випадку було виконано аналіз циркулюючої пухлинної ДНК (цпДНК) із плазми крові для виявлення мутацій HRR та визначення потенційної чутливості до ПАРП-інгібіторів. У результаті було виявлено патогенну мутацію PALB2, c.1528_1529delGA, p.(Glu510IlefsTer3), із частотою алеля 27,8%. Ця мутація належить до дефектів системи HRR й асоціюється з підвищеною чутливістю пухлини до ПАРП-інгібіторів, що робить пацієнта потенційним кандидатом для таргетної терапії. Це повністю відповідає оновленим рекомендаціям Європейської асоціації урології (EAU, 2025), де окрему увагу приділено пацієнтам із мКРРПЗ та мутаціями HRR/BRCA.
Відповідно до рекомендацій EAU, хворим на мКРРПЗ, які раніше не отримували нові гормональні препарати (НГП) та мають мутацію генів HRR або BRCA, слід пропонувати комбінацію абіратерону з олапарибом за умови відсутності протипоказань до будь-якого з препаратів. З огляду на виявлену мутацію PALB2 пацієнт належить до групи, для якої комбінація абіратерон + ПАРП-інгібітор (олапариб/Лінпарза) є клінічно обґрунтованою.
Узагальнений алгоритм прийняття клінічних рішень щодо використання Лінпарзи на різних етапах лікування РПЗ представлено на рисунку, який демонструє місце ПАРП-інгібіторів у маршруті пацієнта та залежність вибору терапевтичної стратегії від наявності або відсутності мутацій генів HRR.
Рис. Алгоритм призначення таргетної терапії при РПЗ (адаптовано до NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines® for Prostate Cancer, Version 3.2024).
Результати дослідження PROpel продемонстрували стабільну перевагу комбінації олапарибу з абіратероном як першої лінії терапії мКРРПЗ, незалежно від провідних клінічних характеристик пацієнтів [7].
Покращення показника виживаності без радіологічного прогресування (ВБРП) відзначали в усіх субгрупах: у пацієнтів різного віку, з будь-яким ECOG-статусом, при кісткових, вісцеральних та інших метастазах, а також незалежно від попереднього застосування доцетакселу на етапі мГЧРПЗ. Аналогічна сталість ефекту спостерігалася при різних рівнях ПСА на старті лікування та як за наявності мутацій HRR/BRCA, так і без них. У більшості підгруп відношення ризиків зміщувалося вліво, що свідчить про універсальність користі терапії.
У фінальному аналізі PROpel зафіксовано тенденцію до покращення ЗВ: її медіана у групі «олапариб + абіратерон» перевищила 42 міс, що стало найвищим показником для РКД ІІІ фази мКРРПЗ на момент оцінки. У контрольній групі цей показник становив 34,7 міс. Ризик смерті був нижчим на 19% (відносний ризик [ВР] 0,81; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,67-1,00), на межі статистичної значущості. Такі результати підтверджують довгострокову клінічну користь раннього застосування комбінації олапарибу з абіратероном як першої лінії терапії мКРРПЗ та узгоджуються з перевагами, продемонстрованими щодо ВБРП.
Підсумковий етап лікування та результати спостереження
Лікування
У квітні 2024 р. пацієнту було призначено лікування відповідно до результатів МГТ: олапариб (Лінпарза) у добовій дозі 600 мг, а також абіратерон 1000 мг 1 раз на добу в поєднанні з преднізолоном 5 мг двічі на добу. Початкові лабораторні дані не свідчили про наявність протипоказань до призначеної схеми: рівень гемоглобіну становив 130 г/л, тромбоцитів – 213Ч109/л, креатиніну – 106 мкмоль/л при швидкості клубочкової фільтрації 62 мл/хв.
Протягом перших місяців терапії у хворого відзначалася чітка позитивна динаміка. За даними моніторингу в серпні 2025 р., тобто більш ніж через 15 міс лікування, досягнуто стабілізації захворювання. Рівень ПСА знизився до 16 нг/мл, що відповідає 91,5% регресії щодо вихідного значення, а інструментальні методи (КТ органів грудної клітки, черевної порожнини і малого таза) підтвердили відсутність прогресування та стабільний перебіг хвороби. Загальний стан пацієнта за шкалою ECOG залишався на рівні 1 бала.
Наступну доповідь представила лікар-онколог, завідувач відділення онкології клініки «Медіком» (м. Київ) Ольга Валеріївна Подмастерчик, у якій розглянула персоналізований підхід до лікування мКРРПЗ та сучасні тенденції переходу до таргетної терапії в режимі монотерапії.
Клінічний випадок 2
Історія хвороби
Пацієнт, 74 років, звернувся до уролога в березні 2024 р. зі скаргами на загальну слабкість і часте сечовипускання. Онкологічний анамнез був обтяжений: у близької родички (тітки) діагностували рак грудної залози.
При обстеженні вихідний рівень ПСА – 4,67 нг/мл. Інструментальні методи виявили місцево-поширений процес: дані магнітно-резонансної томографії (МРТ) – PI-RADS5, ознаки інвазії у прилеглі структури; КТ від 10.04.2024 р. – інвазію у сім’яні міхурці, сечовий міхур і кістки. Патогістологічне дослідження підтвердило ацинарну аденокарциному ПЗ, оцінка за шкалою Глісона – 8 (4+4) балів. Встановлено діагноз: T4N0M1b, стадія IV, клінічна група 2.
Пацієнту призначено золадекс 10,8 мг кожні 3 міс у комбінації з ензалутамідом 360 мг. На фоні прийому терапії відзначалася позитивна динаміка рівня ПСА (липень 2024 р. – 0,017 нг/мл; серпень 2024 р. – 0,01 нг/мл). Однак у серпні 2024 р. МРТ і КТ продемонстрували негативну динаміку, тоді як остеосцинтиграфія залишалася стабільною.
У вересні 2024 р. хворому виконано повторну біопсію, яка знову підтвердила аденокарциному з оцінкою за шкалою Глісона 8 (4+4) балів. Імуногістохімічне тестування виключило нейроендокринну диференціацію.
За результатами дообстеження протипоказань до хіміотерапії не виявлено. Рекомендовано доцетаксел (6 циклів, 75 мг/мІ) у комбінації з преднізолоном 5 мг двічі на добу та абіратероном 1000 мг 1 раз на добу; прийом золадексу продовжено.
Після завершення шести курсів (жовтень 2024 р. – січень 2025 р.) пацієнт у лютому 2025 р. звернувся повторно через прогресування за даними КТ: збільшення об’єму ПЗ і лівого зовнішнього здухвинного лімфовузла. Рівень тестостерону залишався кастраційним, ПСА – 0,01 нг/мл. Було проведено ТУР сечового міхура з приводу макрогематурії та патогістологічне дослідження, яке підтвердило аденокарциному ПЗ. На підставі отриманих даних встановлено діагноз мКРРПЗ.
Персоналізована стратегія менеджменту, заснована на доказах
Така клінічна ситуація є складною, адже попереднє застосування НГП істотно звужує можливості вибору засобів першої лінії терапії мКРРПЗ. Подальша тактика має враховувати як отримане лікування, так і можливі мутації HRR, що визначають доцільність таргетних комбінацій.
Важливо наголосити, що на сьогодні МГТ біопсійного матеріалу вважається золотим стандартом діагностики мутацій. Саме воно забезпечує найбільш інформативну оцінку прогнозу, сімейного ризику та дозволяє обрати оптимальну терапевтичну стратегію. [8-11]. Зразки тканини є найбільш валідованим і широко застосовуваним джерелом для онкогенетичної діагностики. Альтернативні підходи, зокрема дослідження цпДНК або цільної крові/слини, можуть використовуватись у певних ситуаціях, однак мають суттєві обмеження:
цпДНК має високий потенціал, але її клінічна валідованість при РПЗ поки що є недостатньою [10, 12];
тестування цільної крові або слини є надійним лише для виявлення спадкових мутацій і не дозволяє визначити соматичні зміни в пухлинних клітинах [12].
Клінічні настанови NCCN наголошують, що молекулярний профіль пухлини не є статичним показником. Він може змінюватися під впливом проведеного лікування, тому повторне МГТ доцільно розглядати в разі прогресування захворювання, щоб уточнити подальшу терапевтичну тактику [13]. Важливо також інформувати пацієнтів, що аналіз пухлинної ДНК може виявити гермінальні (спадкові) мутації, що має значення не лише для вибору лікування, а й для оцінки сімейного ризику.
Лікування
У квітні 2025 року пацієнту проведено МГТ на наявність мутацій HRR у післяопераційному матеріалі (біоптат від 21.02.2025 р.). За результатами секвенування нового покоління (NGS) виявлено патогенні мутації в генах BRCA2 та CHEK2. Згідно з рекомендаціями NCCN, оптимальною тактикою для даного пацієнта є монотерапія олапарибом, оскільки він уже отримав хіміотерапію, НГП, а також у нього виявлено мутації генів HRR (рисунок).
Даний клінічний випадок повністю відповідає критеріям включення дослідження PROfound, яке стало першим РКД III фази, що оцінило ефективність і профіль безпеки олапарибу порівняно з НГП у пацієнтів із мКРРПЗ та мутаціями HRR. Учасників із підтвердженими мутаціями HRR було розподілено на дві когорти:
- A – мутації BRCA1, BRCA2 або ATM;
- B – мутації інших генів HRR.
У співвідношенні 2:1 пацієнти отримували олапариб 300 мг 2 рази на добу або НГП за вибором лікаря (ензалутамід або абіратерон).
Первинною кінцевою точкою була ВБРП у когорті А, а вторинні кінцеві точки включали ЗВ, загальну частоту об’єктивної відповіді, час до прогресування больового синдрому та безпеку.
У дослідженні PROfound Лінпарза продемонструвала вагоме покращення ВБРП у пацієнтів із мутаціями HRR. У когорті А (BRCA1, BRCA2, ATM) медіана ВБРП становила 7,39 проти 3,55 міс при терапії за вибором лікаря. Це дало виграш +3,84 міс та зниження ризику радіологічної прогресії або смерті на 66% (ВР 0,34; 95% ДІ 0,25-0,47; p<0,001).
Ще більш значущі результати було отримано в підгрупі BRCA1/2: 9,79 проти 2,96 міс, ризик прогресування або смерті зменшився на 78% (ВР 0,22; 95% ДІ 0,15-0,32). За показником ЗВ комбінована терапія також продемонструвала перевагу: у когорті А медіана ЗВ становила 19,09 проти 14,6 міс (ВР 0,69; 95% ДІ 0,5-0,97). У пацієнтів із мутаціями BRCA1/2 цей показник сягав 20,1 проти 14,4 міс у групі контролю (ВР 0,63; 95% ДІ 0,42-0,95).
Важливо, що ефективність Лінпарзи не залежала від типу мутації BRCA:
- при гермінальних мутаціях медіана ЗВ становила 10,4 проти 1,9 міс (ВР 0,08; 95% ДІ 0,03-0,18);
- при соматичних – 11,1 проти 2,3 міс (ВР = 0,16; 95% ДІ 0,07-0,37).
Отже, Лінпарза забезпечувала виражену та послідовну клінічну користь незалежно від типу мутації BRCA.
Підсумковий етап лікування та результати спостереження
Після призначення олапарибу у квітні 2025 р. у пацієнта відзначено виражений клінічний і лабораторний ефект: рівень ПСА знизився до 0,02 нг/мл, а у вересні 2025 р. – до <0,008 нг/мл; покращилися і показники загального аналізу крові, зокрема рівень гемоглобіну зріс з 93 до 120 г/л. За даними КТ у травні 2025 р., вторинних уражень у лімфатичних вузлах не виявлено, а у вересні 2025 р. підтверджено стабілізацію процесу. Крім того, повністю зник больовий синдром, що суттєво покращило якість життя пацієнта.
Тему ПАРП-терапії, зокрема можливостей її застосування в комбінованих підходах, продовжив доцент кафедри хірургії післядипломної освіти та урології Івано-Франківського національного медичного університету, кандидат медичних наук Ростислав Ростиславович Антонів.
Клінічний випадок 3
Історія хвороби
Пацієнт, 68 років, у січні 2024 р. звернувся до уролога за місцем проживання зі скаргами на дизурію, гематурію, біль під час сечовипускання, загальну слабкість і помірний біль у ділянці таза. Онкологічний сімейний анамнез не обтяжений. Рівень ПСА на момент звернення становив 23,6 нг/мл.
Інструментальне дослідження виявило МРТ-ознаки патологічного утворення в периферичній зоні ПЗ (PI-RADS5), збільшені клубові лімфатичні вузли – до 16 мм, а також патологічні вогнища у кістках таза та поперекового відділу хребта.
Остеосцинтиграфія показала гіперфіксацію у хребцях L4-L5, S1, лівій клубовій кістці та VIII ребрі зліва. За результатами КТ ознак вісцеральних метастазів не виявлено.
Трансректальна біопсія підтвердила аденокарциному ПЗ, оцінка за шкалою Глісона – 8 (4+4) балів. Встановлено діагноз: РПЗ (C61), cT2N1M1, IV стадія, клінічна група 4, метастатичний гормоночутливий перебіг.
Супутня патологія: гіпертонічна хвороба 2-го ступеня; за даними ехокардіографії – збережена систолічна функція лівого шлуночка (фракція викиду – 62%). Відзначався помірний больовий синдром. Функціональний статус за ECOG – 1 бал.
Персоналізована стратегія менеджменту, заснована на доказах
Під час вибору подальшої терапії важливо враховувати ключові клінічні характеристики пацієнта. Одною з них є функціональний статус за ECOG. У даному випадку він становить 1 бал, що свідчить про задовільний рівень активності та дозволяє розглядати інтенсивніші схеми лікування, включно з комбінованими підходами.
Наступний критерій – пухлинне навантаження, яке поділяють на низьке та велике [14]. У пацієнта зафіксовано множинні кісткові метастази, зокрема поза межами тіл хребців і таза, що відповідає великому пухлинному навантаженню та потребує більш агресивної терапії.
Важливим фактором є також тип метастазування, тобто момент виявлення метастазів відносно початку системної терапії [15]. У цього пацієнта метастази були виявлені вже під час встановлення діагнозу, що відповідає синхронному метастатичному процесу, який зазвичай має агресивніший перебіг і впливає на вибір стратегії лікування.
З урахуванням характеристик пацієнта та відповідно до рекомендацій NCCN, оптимальною є інтенсифікація системної терапії. До базової АДТ може додаватися доцетаксел у комбінації з НГП. Перевагу слід віддавати режимам з абіратероном або даролутамідом (категорія 1), тоді як апалутамід і ензалутамід розглядаються як альтернативні варіанти (категорія 2B). Саме на цих принципах ґрунтувався вибір триплет-терапії у даного пацієнта.
Лікування
У січні 2024 р. хворому розпочато лікування, що включало:
- доцетаксел 170 мг внутрішньовенно кожні 3 тижні (6 курсів);
- АДТ із застосуванням золадексу;
- ензалутамід у стандартній дозі 160 мг 1 раз на добу.
Додатково призначено бікалутамід для профілактики «синдрому спалаху» на старті терапії та золедронову кислоту для зменшення ризику кісткових ускладнень.
На фоні лікування спостерігалося суттєве зниження рівня ПСА – до 2,2 нг/мл, що дозволило продовжити первинну схему. У травні 2024 р. пацієнт припинив прийом ензалутаміду з особистих причин, однак гормональна терапія золадексом була збережена.
За даними КТ та остеосцинтиграфії у червні 2024 р. прогресування не виявлено. Больовий синдром був відсутній, оцінка за ECOG залишалася на рівні 1 бала. Протягом липня, жовтня 2024 р. та січня 2025 р. рівень ПСА коливався в межах 2,3-2,9 нг/мл, що відповідало стабільному перебігу.
Утім у квітні 2025 р. пацієнт відзначив погіршення загального стану. Рівень ПСА почав зростати: 13,7 нг/мл (квітень 2025 р.), 20 нг/ мл та 37,4 нг/мл (травень 2025 р.). Тестостерон залишався у межах кастраційних значень – 17,3 нг/дл. КТ виявила нові метастатичні вогнища у кістках таза й хребта, що вказувало на прогресування хвороби попри адекватну андрогенну супресію. Сукупність даних підтвердила розвиток мКРРПЗ.
З анамнезу відомо, що пацієнт близько року не приймав ензалутамід, а можливість проведення МГТ HRR була обмежена через незадовільну якість тканинного матеріалу.
У даному випадку закономірно постає питання: чи може комбінація Лінпарзи з абіратероном бути ефективною, якщо визначити наявність мутацій HRR технічно неможливо або таких не виявлено?
Дані дослідження PROpel дають чітку відповідь [17]. Комбінація Лінпарза + абіратерон продемонструвала значущу клінічну користь у всіх проаналізованих підгрупах – у пацієнтів із мутаціями BRCA1/2, іншими мутаціями HRR, у загальній популяції та навіть за відсутності виявлених HRR-мутацій. У цій групі медіана ВБРП становила 24,1 проти 19,0 міс, що відповідало зниженню ризику прогресування або смерті на 24% (ВР 0,76; 95% ДІ 0,60-0,97).
Таким чином, навіть за відсутності результатів HRR-тестування або за їх негативного значення комбінація Лінпарзи з абіратероном залишається обґрунтованою й потенційно корисною в даному випадку.
Вибір абіратерону для комбінації з Лінпарзою у цього пацієнта зумовлений фармакокінетикою олапарибу. Його метаболізм значною мірою залежить від ферментів цитохрому P450, насамперед CYP3A4/3A5, які забезпечують метаболічний кліренс препарату [16]. Сильні індуктори CYP3A4, такі як ензалутамід, значно знижують концентрацію олапарибу (Cmax – 71%, AUC – 87%), що потенційно зменшує терапевтичну ефективність. Тому поєднання Лінпарзи з ензалутамідом не рекомендовано. Натомість абіратерон не має подібного індукуючого впливу на CYP3A4 та є фармакокінетично сумісним партнером для комбінації.
Підсумковий етап лікування та результати спостереження
Було зібрано консиліум для визначення подальшої тактики ведення хворого. На момент звернення у травні 2025 р. пацієнт відповідав критеріям мКРРПЗ, мав негативну динаміку рівня ПСА та нові кісткові ураження, при цьому рівень тестостерону залишався кастраційним, а визначити мутації HRR було технічно неможливо.
З огляду на ці фактори консиліум ухвалив рішення продовжити системне лікування та призначив схему, що включала Лінпарзу (2 таблетки по 150 мг двічі на добу; загальна добова доза – 600 мг) у комбінації з абіратероном і преднізолоном на фоні постійної АДТ золадексом. Уже в липні та вересні 2025 р. відзначено стабілізацію рентгенологічної картини, тенденцію до зниження рівня ПСА, а також мінімальну токсичність (анемія, астенія, нейтропенія 1-го ступеня), що дало змогу продовжити терапію в обраному режимі.
Представлені клінічні випадки вказують на необхідність персоналізованого підходу до ведення пацієнтів із мКРРПЗ, де поєднання клінічних характеристик і молекулярних даних визначає оптимальну тактику лікування. Дослідження PROpel і PROfound показали, що олапариб забезпечує виражену клінічну користь не лише у пацієнтів із мутаціями HRR/BRCA, а й у всіх проаналізованих категоріях хворих, включно з тими, у кого мутацій не виявлено. Це вказує на важливу роль ПАРП-інгібіторів у сучасних алгоритмах терапії мКРРПЗ та розширює можливості персоналізованої онкоурологічної допомоги.
Список літератури – у редакції.
Підготувала Ганна Кирпач
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 4 (39), 2025 р.
