21 жовтня, 2023
Конгрес урологів України — 2023: новітні розробки в онкоурології та лікуванні нефролітіазу
За матеріалами конференції
15-17 червня відбулася одна з наймасштабніших подій у науково-медичній галузі, присвячена 30‑річчю заснування Національної академії медичних наук України – конгрес Асоціації урологів України. Упродовж декількох насичених днів експерти й спеціалісти презентували новітні досягнення в урології, зокрема ділилися досвідом виконання радикальної простатектомії, надавали рекомендації з медикаментозного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози та еректильної дисфункції. Цілий ряд доповідей було присвячено проблемі онкологічних захворювань сечостатевих шляхів, у тому числі пухлин нирки, сечового міхура та раку передміхурової залози. Також були розглянуті вкрай актуальні питання ведення хворих із нефролітіазом, представлені результати клінічної ефективності різноманітних методик інтраренальної хірургії.
Ключові слова: пухлина нирки, рак передміхурової залози, скринінг, простат-специфічний антиген, радикальна простатектомія, сечокам’яна хвороба, черезшкірна нефролітотомія, ендоскопічна комбінована інтраренальна хірургія.
Із доповіддю «Нова шкала оцінки складності венакаватромбектомії у пацієнтів із пухлинами нирок» виступив завідувач відділення онкоурології КП «Дніпровський обласний клінічний онкологічний диспансер ДОР» Олексій Олександрович Маковозов. Він представив спільну з колегами (Щукін Д.В., Хареба Г.Г., Лісова А.В.) розробку, яка може використовуватися практикуючими лікарями у хірургічному лікуванні пухлин нирок.
У хірургічній практиці складні ситуації, пов’язані з пухлинними тромбами нижньої порожнистої вени (НПВ), є доволі частими, оскільки виконання оперативного втручання із цього приводу потребує вирішення значних технічних проблем, запобігання або усунення тяжких інтраопераційних ускладнень. Що ж визначає складність тромбектомії у пацієнтів із пухлинами нирок, які поширюються у НПВ? Спікер зазначив, що на даний час не існує універсальної та загальноприйнятої шкали оцінки складності таких хірургічних втручань.
Доповідач із колегами провели аналіз відомих факторів, які можуть впливати на складність хірургічного видалення пухлини нирки, яка поширюється у НПВ, і на підставі цих даних створили концепцію оцінки складності операції венакаватромбектомії у пацієнтів із пухлинами нирок.
Фактори ризику складності операції були розподілені та три основні групи:
- фактори основної ниркової пухлини;
- фактори пухлинного тромбу;
- анатомічні фактори.
Фактори основної ниркової пухлини
Великі розміри пухлини
Є суттєві труднощі виконання маніпуляцій на НПВ при великих розмірах пухлин нирок. Це більшою мірою стосується правобічних пухлин. При великих розмірах пухлини відзначаються проблеми з її зміщенням та відокремленням від неї НПВ, а також труднощі з доступом до поперекових вен у зоні каваренального з’єднання.
Регіонарна лімфаденопатія
При регіонарній лімфаденопатії виникають значні труднощі з виділенням НПВ, пошуком та перев’язуванням ниркової артерії. Зміщення НПВ при лімфаденектомії може призвести до фрагментації інтралюмінальної пухлини та емболії легеневої артерії.
Пухлини лівої нирки
Пухлини лівої нирки є фактором ризику, адже існує проблема доступу до лівої ниркової артерії. Крім того, у лівій нирці наявна розвинена система колатералей ниркової вени. Виконання лівобічної нефректомії пов’язане з необхідністю реконструкції НПВ та сегментарної резекції її супраренального відділу, оскільки ліву ниркову вену не можна просто перев’язати.
Фактори пухлинного тромбу
Інвазія пухлини у стінку HПB
Інвазія пухлини у стінку HПB є одним із найбільш значущих факторів складності, адже істотно збільшує тривалість етапу тромбектомії, може збільшувати об’єм крововтрати, найбільш часто є показанням до виконання судинної реконструкції. Крім того, це ускладнення важко діагностувати до операції. Інвазія пухлини у стінку HПB найчастіше зустрічається при тромбах діаметром >4 см, при ретроградному поширенні пухлинного тромбу, а також при повній обструкції НПВ із формуванням кров’яного тромбу нижче пухлинного.
Повна обструкція НПВ
Повна обструкція НПВ призводить до розвитку потужних венозних колатералей між системами нижньої та верхньої порожнистих вен. Тонка стінка колатералей і високий венозний тиск у них є важливими факторами ризику масивних кровотеч на етапах виділення НПВ та мобілізації нирки.
Висота розповсюдження тромбу
Високі пухлинні тромби вимагають використання специфічних прийомів та методик васкулярної та печінкової хірургії, таких як класична або piggy-back мобілізація печінки, доступ до правого передсердя з боку черевної порожнини, використання апарата штучного кровообігу й/або зупинки циркуляції.
З цієї точки зору всі тромби можна розділити на три групи:
І – каваренальні підпечінкові, а також ретропечінкові тромби, які можуть бути видалені без мобілізації печінки;
ІІ – ретропечінкові та супрадіафрагмальні тромби, що проникають не більше ніж на 1,5 см у праве передсердя, видалення яких потребує мобілізації печінки, а також трансдіафрагмального доступу до супрадіафрагмальної НПВ та правого передсердя;
ІІІ – тромби у просвіті правого передсердя, видалення яких у більшості випадків потребує використання апарата штучного кровообігу або гіпотермічної зупинки циркуляції.
М’яка, або ніжна, консистенція тромбу
Така ситуація вимагає від хірурга дуже обережної техніки виділення НПВ із мінімальним зміщенням усіх венозних структур. М’яка консистенція може стати причиною фрагментації тромбу і фатальної емболії легеневої артерії.
Анатомічні фактори
Поперекові вени, що дренуються в НПВ у ділянці її каваренального сегмента або в супраренальному відділі
Такі вени можуть спричиняти кровотечу з ізольованого сегмента НПВ після каватомії.
Отже, спираючись на вищеописані фактори, фахівці створили шкалу складності венакаватромбектомії – Tumor Thrombus Anatomy (TTA) (таблиця).
|
Таблиця. Шкала складності венакаватромбектомії — |
|
|
Фактори пухлинного тромбу |
Бали |
|
Розмір пухлини нирки |
|
|
• <10 см |
0 |
|
• >10 см |
1 |
|
Лімфаденопатія |
|
|
• є |
0 |
|
• немає |
1 |
|
Сторона ураження |
|
|
• права |
0 |
|
• ліва |
1 |
|
Інвазія тромбу в стінку НПВ |
|
|
• тромб шириною <2 см, повністю омивається кров’ю та вільно флотує у просвіті НПВ при УЗД |
0 |
|
• тромб шириною >2 см, між ним та стінкою НПВ візуалізується кровотік на окремих ділянках |
1 |
|
• тромб >2 см, кровотік між тромбом і стінкою НПВ не візуалізується, або є ретроградне поширення тромбу, або кров’яний тромб локалізується нижче за пухлинний |
2 |
|
Обструкція НПВ |
|
|
• немає виражених венозних колатералей |
0 |
|
• є виражені венозні колатералі |
1 |
|
Висота розповсюдження тромбу |
|
|
• група І |
0 |
|
• група ІІ |
1 |
|
• група ІІІ |
2 |
|
Консистенція тромбу |
|
|
• є одиничні або множинні судини діаметром >3 мм, що добре візуалізуються, тромб демонструє підвищене контрастне посилення |
0 |
|
• судини <3 мм в діаметрі, погано візуалізуються, знижене контрастне посилення |
1 |
|
Анатомічні фактори |
|
|
Поперекові вени |
|
|
• не дренуються у зоні васкулярної ізоляції тромбу |
0 |
|
• дренуються у зоні васкулярної ізоляції тромбу |
1 |
|
Сумарний бал: 0 балів — низька складність 0-6 балів — середня складність 7-10 балів — висока складність |
|
Доповідач навів приклади найменш складної тромбектомії (0 балів):
- правобічна пухлина >10 см без лімфаденопатії;
- тромб шириною >2 см вільно флотує у просвіті НПВ, має підпечінкову локалізацію, у ньому чітко візуалізуються судини >3 мм у діаметрі;
- відсутні виражені венозні колатералі;
- поперекові вени не дренуються в «зоні ризику».
Отже, шкала ТТА є концептуальною системою оцінки складності венакаватромбектомії у пацієнтів із пухлинами нирок, проте її інформативність потребує подальшого проспективного вивчення.
Доповідь «Нові дослідження в урології» представив заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України», завідувач відділу реконструктивної та геріатричної урології, доктор медичних наук, професор Олександр Владиславович Шуляк.
За останні роки в галузі урології було проведено багато цікавих досліджень. Деякі з них, на думку спікера, заслуговують особливої уваги професійної спільноти.
Замісна гормональна терапія у період менопаузи та інфекція сечових шляхів
У першому подібному дослідженні американські вчені (De Nisco N. et al., 2020) показали, що жінки, які приймають менопаузальну гормональну терапію (МГТ), мають у сечі більшу кількість так званих корисних бактерій, що може створити умови для перешкоджання розвитку інфекцій сечових шляхів (ІСШ).
Дослідницька група Техаського університету включила у дослідження 75 жінок, яких було розподілено на три групи: перша (n=25) – без ІСШ в анамнезі; друга (n=25) – із рецидивними ІСШ в анамнезі, але без поточної ІСШ на момент дослідження; третя (n=25) – із рецидивними ІСШ в анамнезі та поточною ІСШ на момент дослідження. Усім учасницям було проведено аналіз ДНК різноманітності бактерій у сечі. Результати показали, що у жінок третьої групи у сечі менше бактерій, ніж у жінок другої групи, а учасниці першої групи мали у сечі в 10 разів більшу різноманітність бактерій порівняно з іншими досліджуваними. Крім того, 34 жінки приймали МГТ, і саме в них було виявлено більше Lactobacillus, що може означати, що естрогени підтримують ріст цих бактерій в урогенітальному тракті, таким чином запобігаючи ІСШ.
Дослідники дійшли висновку, що необхідно більш уважно розглянути питання щодо впливу бактеріальної флори сечостатевої системи на сприйнятливість до інфекції. Необхідні додаткові дослідження, щоб визначити причинно-наслідковий зв’язок між терапією естрогенами, колонізацією Lactobacillus і профілактикою ІСШ.
Спікер зауважив, що, можливо, майбутні схеми лікування зможуть включати пробіотичні вагінальні препарати у жінок із ризиком ІСШ у комплексі з терапією естрогенами. Проте ще занадто рано впроваджувати їх у широку клінічну практику. Крім того, слід пам’ятати, що МГТ не рекомендована всім жінкам у період менопаузи.
Антибактеріальна терапія хронічного бактеріального простатиту
Результати ще одного цікавого дослідження, представленого спікером, продемонстрували нові можливості антибактеріального лікування хронічного бактеріального простатиту (Magni V. et al., 2021).
Було проведено аналіз історій хвороби >2500 пацієнтів із цим діагнозом, які отримували 500 мг левофлоксацину на день протягом 4 тижнів. Дослідники виявили, що у хворих на хронічний бактеріальний простатит, які отримували левофлоксацин, ерадикація збудника інфекції була досягнута у 79% випадків. В осіб, які отримували комбінацію левофлоксацину та азитроміцину, ерадикація сягала 87,8%.
Скринінг раку передміхурової залози на основі ризику
Дані найбільшого у світі скринінгового дослідження раку передміхурової залози (РПЗ) надають додаткові докази на підтримку запровадження цільової програми скринінгу цього захворювання.
У 2009 році Європейське рандомізоване дослідження скринінгу РПЗ (ERSPC) показало, що скринінг може знизити смертність від РЗП на 20-35%. Однак проведення більш ранньої та частої діагностики, яка дає можливість скринінгу, також означає, що чоловіки довше житимуть зі знанням про наявність у них онкологічного захворювання, тому зберігається занепокоєння щодо впливу цього фактора на якість життя.
Новий аналіз, представлений на щорічному конгресі Європейської асоціації урології (EAU), показав, що чоловіки, які проходили скринінг, довше перебували на ранній стадії захворювання без ознак прогресування, коли, як відомо, якість життя погіршується найменше.
У 90‑х роках минулого сторіччя у ERSPC було залучено понад 180 тис. чоловіків із восьми країн, половину із яких рандомізували для участі у програмі скринінгу РПЗ із регулярним визначенням рівня простат-специфічного антигена (ПСА). У новому дослідженні вивчали, скільки часу пройшло, перш ніж чоловіки помітили прогресування РПЗ до різних стадій захворювання після діагностики.
Дослідження включало наступні етапи:
- біохімічний рецидив: коли у чоловіків, які отримували променеву терапію для лікування РПЗ або їм було виконано оперативне втручання, виявлявся високий рівень ПСА, що вказувало на рецидив захворювання;
- метастатична хвороба: коли РПЗ поширився за межі передміхурової залози на інші органи і тому не піддається лікуванню.
Результати показали, що чоловіки, у яких захворювання було виявлено за допомогою програми скринінгу, у середньому на один рік довше не мали біохімічного рецидиву. Крім того, метастатична хвороба розвивалася на 2,5 року пізніше у чоловіків, які проходили скринінг, порівняно з тими, у яких РЗП було виявлено поза програмою скринінгу.
Очільник дослідницької групи з Інституту раку Erasmus University Medical Center (Нідерланди) зазначає: «Ніхто не хоче зіткнутися з діагнозом «рак», а скринінг означає, що більше чоловіків дізнаються, що вони мають рак простати, і будуть жити довше із цим знанням. Хоча скринінг може призвести до гіпердіагностики, наше дослідження показує, що він також може відтермінувати або навіть дати змогу уникнути шкоди, яку може завдати РПЗ. Це схиляє баланс на користь подальшого розвитку організованих індивідуальних програм скринінгу».
Доповідач зауважив, що скринінг на РПЗ є стандартним лише в кількох європейських країнах, включаючи Литву та частину Швеції. Більшість інших країн, зокрема Великобританія, не проводять систематичний скринінг чоловіків на РПЗ через побоювання щодо надмірної діагностики та лікування. Тести на ПСА, як правило, проводяться випадково, коли пацієнти звертаються до лікарів зі скаргами.
Професор Інституту раку Erasmus MC M.J. Roobol зауважує: «Прогрес у діагностиці та лікуванні РПЗ змінив баланс ризиків і переваг, пов’язаних зі скринінгом цього захворювання. Ми можемо значно зменшити виявлення раку низького ризику за допомогою адекватної стратифікації ризику. Крім того, раніше діагноз автоматично означав радикальне лікування, наприклад хірургічне втручання або опромінення, які мають побічні ефекти. Тепер у нас є інші варіанти лікування раку з низьким ризиком, наприклад активне спостереження, які мають менший вплив на якість життя чоловіків. Зважаючи на те що скринінг знижує смертність та прогресування захворювання і, як показує наше дослідження, дає чоловікам більше років життя на тих стадіях захворювання, які мають менший вплив на його якість, аргументи проти скринінгу стають застарілими».
EAU, провідний авторитет у європейській урологічній практиці, дослідженнях і освіті, закликає зробити скринінг РПЗ частиною нового плану Європейського Союзу «Подолати рак». EAU рекомендує орієнтований на ризик підхід до скринінгу РПЗ, який розраховував би відповідну частоту скринінгу та спостерігав за кожним пацієнтом на основі таких факторів, як рівень ПСА, сімейний анамнез, етнічна приналежність, генна мутація та розмір передміхурової залози.
Професор van Poppel Левенського католицького університету (Бельгія) зазначає: «Рак передміхурової залози є однією з головних причин смерті чоловіків у Європі: номер один – у Швеції, номер два – у Німеччині та номер п’ять – у багатьох інших країнах. Щороку у Великобританії від РПЗ помирає більше чоловіків, ніж від раку грудної залози у жінок. Незважаючи на це ми все ще не маємо загальноєвропейської програми скринінгу на РПЗ. Систематичний та персоналізований підхід до скринінгу, який підтримує EAU, значно зменшить імовірність надмірної діагностики або надмірного лікування онкологічних захворювань, які становлять мінімальну загрозу. Але найголовніше – це збереже найкращу можливу якість життя хворих на РПЗ і врятує життя».
Асоціація урологів України та ДУ «Інститут урології НАМН ім. акад. О.Ф. Возіанова» активно підтримують стратегію EAU і закликають зробити скринінг РПЗ частиною нового плану Європейського Союзу «Подолати рак».
Результати цікавого дослідження «Аналіз видів та рівня хірургічних ускладнень у пацієнтів, хворих на рак передміхурової залози, залежно від методики виконання радикальної простатектомії», проведеного на базі ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України» колективом авторів (Возіанов С.О., Шамраєв С.М., Шамраєва Д.М. Рідченко М.А.) представив лікар-уролог відділу реконструктивної та геріатричної урології ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України» Андрій Петрович Кондратенко.
Серед усіх онкологічних захворювань у чоловіків РПЗ посідає друге місце за частотою, на нього припадає 12,4%. Частіше зустрічається лише рак трахеї, бронхів та легень (15,3%). Питома вага РПЗ у структурі онкоурологічної патології за 2019-2021 рр. складала 45%, тоді як онкологічні захворювання нирки та сечового міхура діагностувалися у 27 та 25% хворих відповідно, і ще 3% припадали на пухлини інших локалізацій (Бюлетень Національного канцер-реєстру № 22 «Рак в Україні, 2021»).
Радикальна простатектомія (РПЕ) є методом вибору лікування як локалізованого РПЗ (забезпечує 10‑річну виживаність у 99% випадків), так і місцево-розповсюдженого (92%, а при нервозберігаючих операціях – 87%) (Guidelines of European Association of Urology, 2021).
У зв’язку з постійним збільшенням кількості пацієнтів, хворих на РПЗ, і все частішим виявленням захворювання у чоловіків працездатного віку дедалі більшої актуальності набуває попередження таких ускладнень РПЕ, як нетримання сечі та порушення еректильної функції (Walsh P.C., 1994), із метою покращення якості життя в післяопераційному періоді.
За різними даними, частота ускладнень РПЕ складає від 22% (Novara G., 2010) до 87% (Savera A., 2006), а генітоуринарні ускладнення становлять переважну більшість у загальній структурі післяопераційних ускладнень (Hu J.C., 2009; Nam R.K., 2014; Возіанов С.О., Шамраєв С.М., Леоненко А.М., 2017).
Автор разом із колегами на базі ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України» провели ретроспективний аналіз результатів різних видів РПЕ у хворих із локалізованим та місцево-розповсюдженим РПЗ. У дослідження були включені пацієнти, які перенесли лапароскопічну радикальну простатектомію (ЛРПЕ), ендовідеоскопічну екстраперитонеальну радикальну простатектомію (ЕЕРПЕ) або позадулонну радикальну простатектомію (ПРПЕ) протягом 2013-2016 рр. Клінічну стадію РП3 визначали за класифікацією пухлин TNM, періопераційний ризик оцінювали за шкалою ASA, а ускладнення розподіляли за P.A. Clavien et al. (2007).
Загалом за зазначений період було виконано 423 РПЕ, утім у дослідження включили 416 (98%) пацієнтів, яких було розподілено на три групи: група 1 – 88 (21%) пацієнтів, яким було проведено ЛРПЕ; група 2 – 236 (56%) пацієнтів, яким було виконано ЕЕРПЕ; група 3 – 199 (23%) пацієнтів, яким було проведено ПРПЕ.
Середній вік учасників дослідження складав 64 роки. Для порівняння: середній вік пацієнтів із РПЗ у Європі та Україні збігається і становить 66 років (Recommendations for the EU Cancer Plan to tackle Prostate Cancer EAU, 2020; Бюлетень Національного канцер-реєстру № 22 «Рак в Україні, 2021»). Повний розподіл пацієнтів дослідження за віком виглядав наступним чином: 40-49 років – 0,9%, 50-59 років – 21%, 60-69 років – 58,9%, 70-79 років – 18,2%, 80 років і більше – 0,9%.
Було виявлено, що післяопераційні ускладнення виникли у 211 (49,9%) хворих: у групі 1, 2 і 3 – 47,7; 47,0 та 58,6% відповідно. Найбільш частими діагностувалися саме генітоуринальні ускладнення, частота яких сягала 69,3; 55,5 та 92,9% у групах 1, 2 і 3 відповідно. Серед цих ускладнень найбільшу питому вагу мало нетримання сечі: 30,3% випадків після ПРПЕ, 24,2% – після ЕЕРПЕ і 21,6% – після ЛРПЕ. На другому місці за частотою відзначалась негерметичність везикоуретрального анастомозу: 12,3% – у групі 1, 17,0% – у групі 2 та 26,3% – у групі 3.
У більшості хворих РПЕ була проведена на pT2 патогістологічній стадії РПЗ (71,6; 75,8 та 61,6% у групах 1, 2 і 3 відповідно). Частота позитивного хірургічного краю (нижнього) складала 8,0; 7,6 та 13,1% у групах 1, 2 і 3 відповідно. Крім того, дослідники виявили міграцію сумарного показника злоякісності (індекс Gleason) до та після РПЕ: при індексі Gleason ≤6 балів точність біопсії передміхурової залози становила 97%, при індексі Gleason 7 балів – 84,2% і найменша точність відзначалася у групі з індексом Gleason 8-10 балів – 75,4%.
Отже, результати РПЕ у хворих на РП3 1-3 ступенів в умовах єдиного медичного закладу свідчать про меншу кількість ускладнень у групах ЛРПЕ і EЕPПE (47,0 і 47,7% відповідно) порівняно із групою ПРПЕ (58,6%) (p<0,05). Найбільш частими ускладненнями різних видів РПЕ є генітоуринальні, зокрема негерметичність везикоуретрального анастомозу та нетримання сечі.
Доповідь «Простат-специфічний антиген у прогнозуванні розвитку біохімічного рецидиву у хворих після радикальної простатектомії» представив лікар-уролог відділу відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України» Євгеній Ігорович Афанас’єв (співавт. Данилець Р.О., Григоренко В.М.).
РПЗ посідає друге місце за частотою серед усіх онкологічних захворювань у чоловіків. За даними Міжнародного агентства з дослідження раку (IARC), станом на 2020 рік частка РПЗ у світовій популяції становила 14,1% серед усіх нових випадків онкологічних захворювань. Глобальні тенденції вказують на прогнозоване збільшення кількості випадків діагностування РПЗ на 27,6% до 2040 року на території європейських країн. Аналогічна тенденція спостерігається стосовно рівня смертності від РПЗ. Так, експерти передбачають, що кількість канцер-специфічних смертей у Європі зросте на 53,2% у 2040 році.
В Україні станом на 2020 рік було зареєстровано близько 8,1 тис. нових випадків РПЗ серед чоловіків, що на 1,5 тис. більше порівняно із 2015 роком.
Виділяють локалізовану (коли пухлина обмежена безпосередньо передміхуровою залозою [ПЗ]), місцево-розповсюджену (коли рак поширився на прилеглі органи або регіонарні лімфовузли) та розповсюджену (метастатичний рак) форми РПЗ.
Локалізована форма:
Т2а – ураження ≤50% однієї частки ПЗ;
T2b – ураження >50% однієї частки ПЗ;
T2с – ураження двох часток ПЗ.
Місцево-розповсюджена форма:
Т3а – поширення за межі капсули (уні- або білатерально);
T3b – залучення до пухлинного процесу сім’яного міхурця (уні- або білатерально) та/або
Т4 – пухлина фіксована або інвазує у прилеглі структури, зокрема стінку таза, пряму кишку, шийку сечового міхура (окрім сім’яних міхурців) та/або
N1 – метастази в регіонарні лімфатичні вузли.
Розповсюджена форма:
М1 – віддалені метастази;
М1а – метастази в нерегіонарні лімфатичні вузли;
М1b – кісткові метастази;
М1с – вісцеральні метастази.
Серед основних методів лікування пацієнтів із РПЗ виділяють променеву й гормональну терапію, хірургічне лікування та комбінацію цих методів. Простатектомія може бути виконана відкритим, лапароскопічним або роботизованим доступом (RARP).
РПЕ з/без розширеної дисекції тазових лімфовузлів (ePLND) зарекомендувала себе і як монотерапія, і як компонент комплексного лікування (The Prostate Cancer (PCa) Guidelines, EAU, 2022). Однак дані J. Walz et al. (2009) свідчать про те, що у 15-35% хворих спостерігається розвиток біохімічного рецидиву раку після перенесеної РПЕ (>50% протягом перших двох років спостереження). Отже, у яких випадках можна говорити про біохімічний рецидив? За умови діагностування рівня ПСА ≥0,2 нг/мл не раніше ніж через 4-6 тижнів після проведеної РПЕ, що підтверджується двома послідовними вимірюваннями з інтервалом не менше 1 тижня, можна стверджувати, що у хворого має місце біохімічний рецидив.
Розвиток біохімічного рецидиву зумовлений наявністю резидуальних онкоклітин у простатичній ямці або лімфатичних вузлах, формуванням віддалених мікрометастазів і розвитком клітин доброякісної гіперплазії ПЗ (ДГПЗ) у простатичній ямці. Згідно з рекомендаціями Національного альянсу онкологічних центрів (The National Comprehensive Cancer Network – NCCN), якщо пацієнт отримуватиме додаткове лікування після розвитку біохімічного рецидиву, то наступна стадія раку буде визначена як неметастатичний кастраційно-резистентний РПЗ.
A.V. D’Amico був першим, хто на підставі таких клінічних параметрів, як рівень ПСА, індекс Gleason після біопсії та клінічної Т-стадії хвороби, стратифікував пацієнтів на групи ризику розвитку біохімічного рецидиву після проведеного радикального лікування (D’Amico A.V. et al., 1998). Відповідно до стратифікації EAU, доопераційний рівень ПСА >10 нг/мл, індекс Gleason >7 та клінічна стадія cT2b+ за даними комп’ютерної томографії, або стадія cT3-4, або cN+ незалежно від вихідного рівня ПСА, є незалежними предикторами розвитку біохімічного рецидиву.
Американська урологічна асоціація (AUA) використовує більш розширену стратифікаційну модель, яка містить серед критеріїв кількість позитивних біоптатів, отриманих за результатами біопсії ПЗ. NCCN запропонував більш широку градацію груп ризиків, поділивши пацієнтів на групи дуже низького, низького, проміжного (сприятливий або несприятливий), високого та дуже високого ризику, базуючись на рівні ПСА, стадії раку, кількості позитивних біоптатів, а також оцінці цих біоптатів за Gleason. У гайдлайні AUA зазначається, що клініцисти повинні використовувати клінічну стадію Т, сироватковий рівень ПСА, оцінку Gleason та об’єм пухлини при біопсії для стратифікації пацієнтів із нещодавно діагностованим РПЗ за групами ризику (сильна рекомендація, рівень доказовості В) (AUA/ASTRO Guideline, 2022).
PCA3 – це специфічний ген ПЗ, який локалізується в довгому плечі 9‑ї хромосоми та експресує некодуючу РНК (нРНК). Його експресія значно підвищується при РПЗ порівняно з незлоякісними станами. PROGENSA PCA3 ASSAY є першим тестом, затвердженим FDA, який дозволяє визначити ступінь експресії PCA3 (PCA3 Score) у сечі після масажу ПЗ. PCA3 Score розраховується як відношення кількості копій РНК гена PCA3 (RNAPCA3) до кількості копій РНК гена PSA (RNAPSA), помножене на 103. PCA3 Score використовується для визначення ризику наявності РПЗ у пацієнтів із попередньо негативною біопсією. Доведено, що експресія PCA3 підвищена майже у 34 рази у 95% хворих на РПЗ. Ступінь експресії PCA3 у сечі після масажу ПЗ асоційований зі ступенем агресивності пухлини (індекс Gleason та ступінь ISUP [International Society of Urologic Pathologists]).
Доповідач представив результати власного дослідження, проведеного на базі ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України». Метою роботи була оцінка ступеня експресії PCA3 (PCA3 Score) у сечі хворих на РПЗ після масажу ПЗ як потенційного предиктора розвитку біохімічного рецидиву після перенесеної РПЕ.
У дослідження було включено 54 хворих із клінічно-локалізованим РПЗ, яким у період 2013-2015 рр. була виконана РПЕ на базі вищезазначеного закладу. Динамічне спостереження пацієнтів проводилося до моменту розвитку біохімічного рецидиву. Середній вік хворих становив 62 роки, тривалість спостереження у середньому склала 53 місяці. У 45,5% пацієнтів була діагностована клінічна стадія Т2а захворювання, у 29,1% – стадія Т2b, у 23,6% досліджуваних відзначалася стадія Т2с.
На підставі стратифікаційних моделей EAU, AUA та NCCN усі пацієнти були розподілені на групи ризику розвитку біохімічного рецидиву. За EAU (D’Amico, 1998), 47,3% пацієнтів із загальної кількості досліджуваних було включено до групи високого ризику. Водночас, відповідно до стратифікаційної моделі AUA та NCCN, частка хворих у зоні високого ризику біохімічного рецидиву склала 32,7%. П’ятирічна безрецидивна виживаність пацієнтів із групи низького ризику становила 86% (за стратифікаційною моделлю EAU), натомість хворі, які були розподілені до групи високого ризику, мали гірші показники загальної виживаності (27%). Відповідно до моделі AUA, процент п’ятирічної виживаності серед пацієнтів із низьким ризиком біохімічного рецидиву склав 82% і серед хворих із високим ризиком – 30%. При оцінці за моделлю NCCN рівень виживаності серед пацієнтів становив 82% у групі низького ризику і 33% – у групі високого ризику.
Результати проведеного дослідження свідчать про те, що експресія PCA3 у постмасажній сечі має сильний кореляційний зв’язок із площею пухлинного ураження ПЗ (T-stage), ступенем агресивності пухлини (індекс Gleason, ISUP Grade), а також сироватковим рівнем ПСА.
Спікер наголосив, що PCA3 Score у постмасажній сечі разом з усіма відомими показниками стратифікаційних моделей EAU (D’Amico, 1998), AUA та NCCN дозволить підвищити чутливість і специфічність у прогнозуванні розвитку біохімічного рецидиву у хворих на РПЗ.
Із доповіддю «Адаптація оцінки ускладнень ендоскопічної хірургії нефролітіазу за класифікацією Clavien – Dindo» виступив головний науковий співробітник відділу сечокам’яної хвороби ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України», доктор медичних наук, професор Василь Васильович Черненко (співавт. Возіанов С.О., Черненко Д.В., Савчук В.Й., Клюс А.Л., Пилипенко Є.В.).
Різні методики хірургічних втручань в урології викликають певні види ускладнень як загального характеру, так і специфічні для окремого виду оперативного втручання. Тому систематизація ускладнень ендоскопічної хірургії нефролітіазу потребує чималих зусиль із боку експертів. Уперше класифікаційна система хірургічних ускладнень була запропонована у 1992 році P. A. Clavien. Пізніше вона зазнала критичних змін для підвищення точності та прийнятності у хірургічному співтоваристві й була модифікована у 2004 році D. Dindo з акцентом на ранжування ускладнень, що загрожують життю, а також перспективу пацієнта з оцінкою передбачуваної тривалої непрацездатності для кожного типу ускладнення.
EAU закликає лікарів-урологів до більш широкого використання класифікації Clavien – Dindo для оцінки ускладнень після урологічних операцій. Водночас запропонована класифікація потребує подальшого вдосконалення з огляду на особливості виконання різних урологічних втручань, специфічність ускладнень та застосування різних методів їх діагностики.
Метою роботи професора В.В. Черненка та співавт. була адаптація класифікації Clavien – Dindo для узагальнення та систематизації ускладнень ендоскопічної хірургії нефролітіазу й формування раціональної лікувальної тактики. Авторами дослідження була вивчена частота і характер інтра- та післяопераційних ускладнень при ендопієлоскопічній хірургії сечокам’яної хвороби (СКХ), а також оцінена об’єктивність класифікації Clavien – Dindo у визначенні тяжкості ускладнень. У ході ретроспективного аналізу історій хвороби пацієнтів із СКХ (2017-2023 рр.) були вивчені медичні дані 986 пацієнтів, серед яких 51,3% – чоловіки.
Хворі були розподілені на дві групи: до першої увійшли пацієнти з простими поодинокими каменями нирки та сечоводу (47,7%), до другої – пацієнти зі складними формами СКХ, зокрема коралоподібними каменями різних розмірів та множинними каменями нирки й сечоводу (52,3%). У більшості хворих камені були локалізовані в нирковій мисці (57,3%), водночас 22,4% осіб страждали на СКХ із каменями нирки та сечоводу і 20,3% – із каменями сечоводу.
У пацієнтів, які мали камені в мисці, конкременти видаляли за методикою перкутанної нефролітотрипсії (ПНЛТ). При локалізації конкрементів у мисково-сечовідному сегменті застосовували методику ПНЛТ (один доступ) із ретроградним доступом. Хворим на СКХ із локалізацією каменів у сечоводі була проведена ретроградна контактна літотрипсія. Розміри каменів нирки варіювалися від 12 до 150 мм, водночас максимальний розмір конкрементів у сечоводі досягав 18 мм.
Оцінка ступеня можливих післяопераційних ускладнень здійснювалася за класифікацією Clavien – Dindo:
• І клас – будь-яке відхилення від звичайного перебігу післяопераційного періоду без необхідності проведення фармакологічної терапії або хірургічних, ендоскопічних і радіологічних втручань. Можливе застосування консервативної терапії (протиблювотні, жарознижувальні засоби, анальгетики, діуретики, електроліти, фізіотерапія).
• ІІ клас – необхідна розширена фармакологічна терапія (препарати за винятком тих, що застосовують при ускладненнях класу I), у тому числі переливання крові та повне парентеральне харчування.
• ІІІ клас – потрібне хірургічне, ендоскопічне або радіологічне втручання:
– ІІІа – без загального знеболення;
– ІІІb – під загальною анестезією.
• ІV клас – загрозливі для життя ускладнення (у тому числі ускладнення з боку центральної нервової системи, зокрема ішемічний інсульт, внутрішньомозковий/субарахноїдальний крововилив, за винятком транзиторної ішемічної атаки), які вимагають лікування у відділенні інтенсивної терапії:
– IVa – дисфункція одного органа (включаючи діаліз);
– IVb – поліорганна недостатність.
• V клас – смерть хворого.
Після систематизації даних автори дослідження виявили всього 348 (35,3%) пацієнтів із післяопераційними ускладненнями й класифікували їх на групи. Так, 48,3% хворих мали ускладнення І класу (гематурія та гіпертермія впродовж 3 діб, порушення функції дренажів) із застосуванням консервативної, протизапальної та інфузійної терапії. У 30,7% пацієнтів відзначалися ускладнення ІІ класу за Clavien – Dindo (загострення хронічного пієлонефриту, часткова тампонада чашково-мискової системи нирки та гематурія), вони потребували проведення посиленої консервативної терапії, розмивання згустків крові та збільшення об’єму балона нефростоми. Ускладнення ІІІ класу були діагностовані загалом у 20% хворих: 8,6% із них мали тампонаду верхніх сечових шляхів та сечового міхура, уриному та гематурію, у зв’язку із чим частина цих пацієнтів потребувала переливання крові (0,7%), іншим було проведено відмивання згустків, заміну нефростомічного дренажу, активну інфузійну терапію, а також селективну емболізацію гілки сегментарної артерії; водночас 11,4% хворих мали ускладнення ІІІb класу із порушенням прохідності мисково-сечовідного сегмента, сечоводу та наявністю стриктур, тому потребували проведення ударно-хвильової літотрипсії, ПНЛТ, уретеролітоекстракції, лазерної корекції стриктур та стентування. Ускладнення ІV класу були діагностовані у двох пацієнтів: один із них мав піонефроз із подальшим виконанням нефректомії, інший – порушення відтоку сечі та двобічний блок нирки із проведенням гемодіалізу та двобічної перкутанної нефростомії. Усього серед 348 пацієнтів був зафіксований один летальний випадок у результаті тромбоемболії легеневої артерії (V клас за Clavien – Dindo).
Частота інтраопераційних ускладнень склала 1,3%: у 0,5% пацієнтів виникла перфорація сечоводу, у 0,3% – перфорація ниркової миски, у 0,4% – кровотеча та у 0,1% – травма товстої кишки.
Доповідач зазначив, що відсутність резидуальних каменів після завершення лікування (stone free) відмічалася у 932 (94,5%) пацієнтів, 454 із яких мали прості камені (І група) і 476 – складні (ІІ група). Після ендоскопічного видалення простих каменів (І група хворих) усі залишки фрагментів слід вважати резидуальними і відносити до числа ускладнень ІІІb класу, що потребують проведення додаткового втручання під загальною анестезією. Видалення каменів та уламків, які залишилися після видалення множинних і коралоподібних каменів великих розмірів (ІІ група хворих) за умови продовження запланованого етапного лікування необхідно відносити до окремого етапу ендоскопічного лікування. Резидуальними слід вважати лише ті камені, які залишилися після всіх запланованих етапів лікування, коли з тих чи інших причин відсутня перспектива їх подальшого видалення (ІІІb клас ускладнень).
Таким чином, класифікація ускладнень за Clavien – Dindo є універсальною, зручною та адаптованою до ендоскопічної хірургії уролітіазу. Впровадження її у клінічну практику дозволяє об’єктивно оцінювати ступінь тяжкості післяопераційних ускладнень і персоніфіковано обирати тактику лікування. Більш широке використання та подальше удосконалення класифікації Clavien – Dindo щодо урологічних пацієнтів дозволить оптимізувати стандартизовану систему оцінки результатів лікування хворих на СКХ.
Доцент кафедри урології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Віктор Вікторович Когут (співавт. Возіанов С.О., Бойко А.І.) представив аудиторії доповідь «Ендоскопічна комбінована інтраренальна хірургія в лікуванні хворих на складні форми нефролітіазу», у якій поділився власним досвідом використання цієї методики при лікуванні хворих на складні форми СКХ.
Ендоскопічна комбінована інтраренальна хірургія (ЕКІХ) – це ендоурологічна техніка, яка передбачає виконання комбінованого анте- і ретроградного доступу до верхніх сечових шляхів із використанням жорстких або гнучких ендоскопів. ЕКІХ є методом вибору переважно в лікуванні складних форм СКХ, зокрема коралоподібного нефролітіазу стадій К2, К3, К4 та мультифокального нефролітіазу.
ЕКІХ з’явилася завдяки постійним вдосконаленням раніше існуючих методик черезшкірної нефролітотомії (PCNL) та ретроградної інтраренальної хірургії (RIRS), об’єднавши ключові переваги останніх та зменшивши кількість ризиків. Черезшкірна нефролітотомія вважається золотим стандартом у лікуванні пацієнтів із коралоподібним нефролітіазом. Основною перевагою методу є можливість швидкої елімінації фрагментів каменя з колекторної системи нирки. Натомість досвід проведення цієї операції свідчить про наявність певних складнощів для хірурга та ризиків для пацієнта, зокрема:
• неможливість огляду всієї порожнини системи нирки з монодоступу;
• необхідність формування декількох доступів при коралоподібному нефролітіазі 3-4 стадій та мультифокальному нефролітіазі;
• підвищення травматичності, частоти виникнення й тяжкості ускладнень при черезшкірній нефролітотомії з мультидоступом;
• ризики, асоційовані зі створенням черезшкірного доступу до верхньої групи чашок;
• необхідність післяопераційного інтубування створених доступів із гемостатичною метою та дренування порожнинної системи.
На відміну від черезшкірної нефролітотомії, ретроградна інтраренальна хірургія забезпечує можливість огляду всієї порожнинної системи нирки та є менш травматичною для ниркової паренхіми. Серед ключових недоліків ретроградної інтраренальної хірургії слід виділити наступні:
• повільна літотрипсія через малий діаметр волокна;
• складна та повільна елімінація фрагментів із порожнини нирки;
• погана візуалізація у процесі літолапаксії;
• загроза травматизації сечоводу при евакуації фрагментів;
• ризик рефлюксу при перевищенні внутрішньомискового тиску та запальних ускладнень;
• необхідність передстентування сечоводу.
Спікер детально розповів про власний досвід лікування 62 пацієнтів за методикою ЕКІХ із 2017 по 2023 рік. Серед хворих 62,9% становили жінки та 37,1% – чоловіки, що, ймовірно, зумовлено статистично більшою поширеністю складних форм нефролітіазу серед жіночого населення. Середній вік пацієнтів склав 54 роки, максимальний розмір каменів становив 58 мм зі щільністю від 680 до 1650 HU. Досліджуваних було розподілено на три групи: до першої групи увійшли пацієнти з уретеронефролітіазом, тобто з каменем сечоводу та іпсілатеральної нирки (n=23), до другої – хворі з мультифокальним нефролітіазом (із каменем миски або/та мисково-сечовідного сегмента та множинними каменями чашок) (n=17), до третьої – пацієнти з коралоподібним нефролітіазом 3-4 стадії (n=22).
За результатами дослідження, повного видалення каменів (stone-free rate) вдалося досягти загалом у 90,32% пацієнтів, із найбільшою його часткою у групі мультифокального нефролітіазу (94,1%). Тривалість хірургічного втручання у середньому становила 84 хвилини, водночас проведення операції хворим на коралоподібний нефролітіаз потребувало більше часу, у середньому 96 хвилин. Тривалість післяопераційного перебування пацієнтів коливалася від 3 до 6 діб. Варто зазначити, що лише у кількох пацієнтів виникли ускладнення за Clavien – Didlo після проведеного оперативного втручання.
Незважаючи на доведені суттєві переваги ЕКІХ все ж має ряд недоліків, зокрема використання високовартісного обладнання та необхідність присутності двох досвідчених хірургів, які володіють методикою проведення як черезшкірної нефролітотомії, так і ретроградної інтраренальної хірургії.
Підготували Марія Пригода, Дарина Чернікова
