14 червня, 2025
Метапрофілактика уролітіазу: погляд експерта
За матеріалами конференції
Цьогоріч вітчизняним лікарям випала нагода приєднатися до Першого українського ендоурологічного форуму (IUEF), який відбувся 15-16 травня. Цей медичний захід об’єднав провідних українських і міжнародних фахівців у галузі ендоурології для обміну досвідом та ознайомлення з новітніми науковими досягненнями в лікуванні урологічних захворювань. У рамках форуму професор Walter Ludwig Strohmaier (Клініка Sana, Верхня Франконія, м. Кобург, Німеччина) представив доповідь, у якій розкрив сучасні аспекти діагностування та лікування уролітіазу різної етіології у Німеччині, а також висвітлив найбільш перспективні підходи до метапрофілактики каменеутворення.
Ключові слова: уролітіаз, фактори ризику сечокам’яної хвороби, метапрофілактика каменеутворення, фітопрепарат Канефрон® Н.
Уролітіаз: сучасний стан проблеми й актуальність метапрофілактики
Уролітіаз являє значний тягар для здоров’я індивіда та системи охорони здоров’я в цілому, оскільки це захворювання нерідко призводить до тимчасової непрацездатності. У Німеччині, за даними Strohmaier et al. (2014), витрати, пов’язані з лікуванням хворих на уролітіаз, у середньому становлять 830 млн євро на рік. Передбачається, що кількість випадків сечокам’яної хвороби (СКХ) у майбутньому буде тільки збільшуватися, тому ця проблема потребує невідкладних заходів.
Спікер наголосив, що 20% пацієнтів із кальційоксалатними каменями в нирках мають І ступінь ниркової недостатності, а у випадку інших видів конкрементів цей відсоток іще вищий. Уролітіаз безпосередньо пов’язаний із розвитком гіпертензії та депресії. Проте навіть сучасні ендоскопічні методи лікування каменів у нирках не позбавляють пацієнтів від небажаних ефектів. Тому експерти все частіше наголошують на важливості дотримання метапрофілактики.
По суті, метапрофілактика – це вторинна профілактика, яка спрямована на зменшення впливу захворювання або травматизації після першого випадку уролітіазу. Наразі метапрофілактика вважається ефективним медичним втручанням, яке здатне зменшити частоту рецидивів СКХ на 40% (Nolde et al., 1993).
Якою має бути раціональна метапрофілактика?
Близько тридцяти років тому було введене поняття раціональної метапрофілактики, яка включає аналіз конкрементів у нирках із точки зору етіології, частоти рецидивів, наявних факторів ризику, терапевтичних наслідків та прихильності пацієнта до лікування. У 2018 році ці основні пункти було включено до рекомендацій із менеджменту уролітіазу Німецького товариства урології (Seitz C., et al.). Експерти дійшли висновку, що після первинного епізоду СКХ слід обов’язково визначати хімічний склад конкрементів і специфічні фактори ризику їх утворення, зокрема генетичні чинники, супутні хвороби, анатомічні аномалії та негативний вплив зовнішнього середовища.
Класифікація факторів ризику СКХ
Утворення каменів у нирках є поліетіологічним процесом, який залежить від впливу ендо- та екзогенних чинників. Тип конкременту й тяжкість захворювання визначають низький або високий ризик каменеутворення. До загальних факторів ризику відносять ранній початок уролітіазу (особливо в дитячому чи підлітковому віці), обтяжений сімейний анамнез, схильність до утворення каменів сечової кислоти (уратів) або інфекційних конкрементів. Існують також супутні захворювання, які безпосередньо впливають на утворення конкрементів у нирках, зокрема гіперпаратиреоз, метаболічний синдром, нефрокальциноз, полікістоз нирок, шлунково-кишкові розлади (хвороба Крона, мальабсорбція, інтестинальна резекція), саркоїдоз та нейрогенний сечовий міхур. Серед генетичних факторів, які зумовлюють розвиток уролітіазу, варто виділити цистинурію (типи А, В і АВ), первинну гіпероксалурію, нирковий тубулярний ацидоз І типу, 2,8-дигідроксиаденінурію, ксантинурію та синдром Леша – Ніхана. Крім того, відомі анатомічні аномалії, які спричиняють утворення каменів, такі як медулярна губчаста нирка (тубулярна ектазія), дивертикул чашечки нирки (calyceal diverticulum), кіста чашечки, стриктура уретри, везикоуретеральний рефлюкс, підковоподібна нирка та уретероцеле. Крім того, екологічні й професійні фактори, такі як висока температура та постійний контакт зі свинцем і кадмієм, також мають чималий вплив на каменеутворення.
Якщо в пацієнта відсутні фактори ризику, йому варто проводити загальну метапрофілактику. Це означає, що діурез хворого має бути від 2 до 2,5 л/добу, питома вага сечі – на рівні <1010, а споживання рідини повинно бути розподілене однаковими порціями протягом дня. Такий пацієнт потребує збалансованого харчування, багатого на клітковину, із вмістом кальцію 1000-1200 мг/добу, солі (NaCl) <6 г/добу та тваринного білка – 0,8-1,0 г/кг маси тіла. Іншими ключовими аспектами загальної метапрофілактики є нормалізація ваги, зменшення стресу та достатня фізична активність. Якщо після аналізу складу конкрементів та оцінки факторів ризику пацієнта віднесено до групи високого ризику, варто розглянути застосування специфічної метапрофілактики.
Принципи діагностики та лікування уролітіазу залежно від етіології каменів
Спікер звернув увагу на специфічні методи діагностики уролітіазу, зокрема за наявності кальційоксалатних каменів. У таких випадках, по-перше, слід визначити рівень паратиреоїдного гормону у крові, по-друге – добовий діурез, питому вагу, рівень кальцію, щавлевої та сечової кислот, цитрату і креатиніну у двох зразках добової сечі. Подібна діагностика застосовується також за наявності каменів кальцію фосфату, але у цьому випадку аналіз сечі визначить фосфатурію. У пацієнтів з уратами, або каменями сечової кислоти, слід контролювати pH сечі, рівень сечової кислоти, кальцію і креатиніну в добовій сечі.
У пацієнтів із кальційоксалатними каменями та первинним гіперпаратиреозом слід дослідити функцію паращитоподібних залоз і розглянути можливість виконання паратиреоїдектомії. При первинній гіпероксалурії доцільно призначати бікарбонат натрію, піридоксин і розглянути необхідність проведення одночасної трансплантації комплексу «печінка – нирки». Пацієнтам, які страждають на ентеральну гіпероксалурію, допоможе призначення кальцію та магнію в дозі ≥1-2 г/добу для зменшення всмоктування щавлевої (оксалатної) кислоти з кишечника. У випадку ідіопатичного уролітіазу з формуванням каменів кальцію оксалату пацієнтам, перш за все, показана дієта з посиленим споживанням фруктів, овочів та клітковини та зменшенням вживання оксалатів.
У хворих із первинним гіперпаратиреозом, у яких були діагностовані конкременти кальцію фосфату в нирках, також слід розглянути можливість проведення паратиреоїдектомії. У цьому разі варто призначити L-метіонін (після виключення ренального тубулярного ацидозу І типу), тіазиди (25-50 мг/добу) та обмежити вживання кальцію до 800-1000 мг. Лікувальна тактика за наявності інфекційних каменів полягає в повному їх видаленні та усуненні обструкції сечовивідних шляхів. Наступним кроком є елімінація бактерії з додатковим підкисленням (тобто зменшенням pH) сечі за допомогою L-метіоніну та відповідної дієти.
За наявності у нирках уратів терапію слід починати зі зменшення споживання пуринів та збільшення pH сечі до 6,2-6,8 за допомогою лужного цитрату. При гіперурикемії та гіперурикозурії рекомендовано застосовувати алопуринол у дозі 100-300 г/добу.
Лікування пацієнтів із цистиновими каменями є дуже складним процесом, адже необхідно досягти збільшення діурезу до 3-3,5 л/добу за рахунок збільшення прийому рідини, у тому числі в нічний час. Наступним кроком терапії є збільшення pH сечі до ≥7,5 та призначення тіопроніну в дозі 250-2000 мг/добу для контролю швидкості преципітації та екскреції цистину при цистинурії.
Сучасні перспективи метапрофілактики: як захистити нирки на клітинному рівні?
Наразі з’являється все більше доказів того, що у процесі формування конкрементів одна з ключових ролей належить ураженню тубулярних клітин у нирках, яке може бути спричинене ішемією, токсичними речовинами, генетичними розладами або іншими невідомими факторами. З огляду на цей факт, запобігання ушкодженню тубулярних клітин або їх відновлення може бути майбутнім напрямком метапрофілактики. Доповідач зауважив, що профілактика каменеутворення має починатися саме на клітинному рівні.
Доведено, що поліфеноли є активними речовинами, які мають антиоксидантні, протизапальні, сечогінні та АПФ-інгібуючі властивості й здатні пригнічувати утворення кальційоксалатних каменів (Ahmed et al., 2018). Одним із таких рослинних препаратів є Канефрон® Н, до складу якого входять трава золототисячнику (Herba Centaurii), корінь любистку (Radix Levistici) і листя розмарину (Folia Rosmarini). Цей рослинний препарат виявляє комплексну активність, яка проявляється у протизапальній, антиоксидантній, спазмолітичній і знеболювальній дії. Золототисячник та розмарин мають нефропротективну активність, захищаючи тим самим тубулярні клітини нирки від ушкодження. In vitro було продемонстровано, що Канефрон® Н здатний зменшувати кількість фізіологічно значущих активних форм кисню та азоту (Nausch et al., 2016). Gaybullaev et al. (2013) довели, що тривале застосування Канефрон® Н привело до стабільного зниження маркерів каменеутворення в сечі, що супроводжувалося збільшенням діурезу та pH сечі разом зі зменшенням екскреції кальцію, оксалату та цитрату. Після 4‑місячної терапії ці параметри стали навіть кращими, ніж через 2 місяці прийому препарату. При цьому побічних ефектів зареєстровано не було. Автори дійшли висновку, що Канефрон® Н є перспективним рослинним засобом для лікування пацієнтів із факторами ризику ідіопатичного кальцієвого уролітіазу.
Отже, метапрофілактика уролітіазу є ключовою стратегією ведення пацієнтів із СКХ, причому лікування має починатися саме на клітинному рівні. Комплексні рослинні препарати як компонент терапії можуть допомогти у захисті ниркових клітин від ушкодження та запобігти рецидивам захворювання.
Підготувала Дарина Чернікова
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (37), 2025 р.
